膜解剖理論在巨大食管裂孔疝手術中運用的體會

鄭榜楊妮宋斌李曉帆杜工亮龍延濱

食管裂孔疝是指腹腔內臟器或者組織暫時或者持續通過膈肌的食管裂孔進入到胸腔的一種疾病，是常見的消化道疾病，常與胃食管反流疾病相伴。其中，巨大食管裂孔疝通常用于描述食管裂孔缺損較大，疝囊深大，疝囊內還可包括網膜、結腸、脾臟和胰臟等腹腔器官［1］。在所有食管裂孔疝中巨大食管裂孔疝約占5%。我國臨床實踐研究工作中并無具體多少體積的胃在胸腔內作為巨大食管裂孔疝的標準，但是Ⅳ型食管裂孔疝被稱為巨大食管裂孔疝是毫無爭議的［2］。

巨大食管裂孔疝與其它類型的食管裂孔疝比較，其正常的腹腔內臟器解剖結構發生更大的變化，腹腔內器官更多疝入到胸腔，并易于與胸膜有更廣泛的粘連。因此，對于巨大食管裂孔疝手術時保護左右迷走神經、胃系膜、食管系膜、胸膜等結構尤為重要。因此，尋找正確的解剖層次，力求在正確層次中分離疝囊與周圍組織的粘連以及游離食管、胃底等部位不僅可以減少或避免出血，也是減少術后并發癥的重點。

膜解剖理論是近些年來新提出的理論之一，是指廣義的系膜及系膜床的解剖。目前，在胃癌、結直腸癌的外科手術中，通過應用膜解剖理論不僅提高了手術技巧，也使得腫瘤的外科手術更加規范并縮短了學習曲線。然而目前對于膜解剖理論在食管裂孔疝手術中的應用尚未見報道。筆者通過結合目前對食管以及胃膜解剖的特點，結合自身在食管裂孔疝手術中的體會，提出了膜解剖理論在食管裂孔疝中的應用要點，通過認識食管裂孔疝時膜解剖結構的變化，掌握正確的解剖層次保證手術的安全性，這對更好的開展食管裂孔疝手術提供了重要的理論支撐。

一、胃及食管的膜解剖

在人體胚胎第6周起［3］，胃的背側系側突出。（見圖1和2［3］）。系膜內的背側胰腺和脾向左側大幅移動，最終背側緣形成大彎，腹側緣形成小彎，右壁形成后壁，左壁形成前壁，突出的系膜形成大網膜，產生袋狀的網膜囊。在胚胎發育過程中，由于胃不斷增大，胃大彎的不斷延長并旋轉，使胃背側系膜退化成固有筋膜，像信封一樣包繞著胃的主要供應血管、淋巴管、淋巴結、神經和脂肪組織，形成了間位系膜。然而，由前腸發育而來的器官不只有胃，還有肝、胰、脾等，其系膜遠比直腸、升結腸系膜復雜的多。胃系膜沿著胃小彎向兩側展開，延伸至肝、胰、脾，并與這些器官的系膜相連續，并無明顯界限，附著于肝臟腹側系膜也順時針向右側移動，幫助胃進行旋轉，這些系膜形成小網膜。肝臟推擠著后腹膜腔的腹膜外脂肪上升，但是由于它裹挾著后腹膜下筋膜前進，這個筋膜就像卷壽司的海苔一樣從后面將腎包裹，后腹膜下筋膜把腎連同脂肪一同包裹后，前面的部分成為腎筋膜前葉，也被看作是Gerota筋膜，后面部分稱為腎筋膜后葉，也被稱為Zuckerkandl筋膜。

圖1

圖2

1.食管系膜：食管系膜的構成一般很難辨認，系膜的胚胎學能為食管系膜的識別提供有用的信息。消化道屬于內胚層組織，最初，前腸、中腸和后腸廣泛與后腹壁的間充質相連。前腸分化為咽、食管、胃和十二指腸［4］。在胚胎發育第3周末緊貼內胚層的臟器，中胚層包圍原腸，并在其背側和腹側逐漸向中線靠攏，最后相貼形成雙側膜狀結構，稱為原始系膜。在第5周，氣管分叉之下，食管形成系膜狀結構，我們稱之為“食管系膜”，這是由于肺和胸膜腔的擴大形成的。在第7周的時候，食管系膜被橫隔分隔為上長下短兩部分，即胸段與腹段。在10到18周間，食管系膜由于被融合或消失，只剩下胸下段食管系膜。食管系膜在出生后被融合或消失，在原位置仍有筋膜殘留［5］。起初，食管很短，因為心肺的生長，食管被動拉長，這與中腸為增強消化功能而進行的主動延長方式有所不同。食管既無需拉的比主動脈更長，也不必改變其與中腸一致的系膜及系膜動脈發育方式。在早期階段，近端食管被咽、甲狀腺下血管和迷走神經固定。遠端食管被胃、腹腔和胰腺血管固定。中下段食管隨著黏膜下層的血管和淋巴管的拉伸而被動拉伸。因此，中下段食管周圍的血管、神經和區域淋巴結緊鄰食管定位，而不是像背側系膜一樣呈皺褶式生長。肉眼尋找食管系膜比較困難，但在腔鏡的放大效應下有可能辨認出這些殘留的食管系膜，包繞消化道的固有筋膜類似一個“信封”，形成了組織屏障［6］，消化道器官與其血供被“信封”共同包繞，同時也形成了膜的間隙，沿此間隙中更容易進行解剖分離［7］。龔建平［8‐9］還認為膜解剖不僅是層面解剖，也應包括系膜、系膜床及融合間隙的解剖。

2.食管裂孔的解剖學［3］：食管裂孔正常位于第10胸椎平面，在主動脈裂孔的前上方，稍向左。裂孔的膈肌肌束由左右隔角構成，并不直接附著于食管壁，而是通過筋膜固定食管胃結合部，該筋膜成對合的圓錐柱形，使該部位能夠進行輕度運動，故稱為膈肌食管筋膜，其中上方圓錐柱形筋膜為較厚的組織，距食管胃結合部上方4～5厘米處與食管筋膜附著，之后移行為食管外膜。食管外膜從組織學上說是與筋膜相同的結締組織，即食管固有筋膜，上膈肌食管筋膜移行為食管筋膜。食管裂孔通過食管、迷走神經干和胃神經、胃左動脈的食管支和一些淋巴管。食管裂孔開口呈橢圓形，稍傾斜，由起于右膈腳內側部分并越過中線的肌肉纖維構成，形成一個長約2.5 cm的“煙囪”，容納食管末端部分。食管壁和食管裂孔周圍的肌肉無直接連續。膈食管韌帶與食管壁在胃食管鱗柱交界處上方2～3 cm處融合，部分彈性纖維滲透至食管黏膜下層［5］。

二、食管裂孔疝的膜解剖變異

食管裂孔疝的發生機制很復雜，其中涉及到膈肌薄弱、腹內壓增加、食管變短有關。在增強的腹壓的推動，也有可能是由于食管的絕對或相對短縮而產生的向胸腔內的拉動力，配合呼吸時的腹腔壓力，最終形成一個聯合作用力將胃及胃系膜（包括大、小網膜、胃周韌帶等），通過食管裂孔向胸腔滑動，疝入胸腔的胃系膜可包括胃后系膜與腎前筋膜（Gerota筋膜）及其相延續的膈下筋膜之間的間隙滑動，通過食管裂孔疝入胸腔，另一方面是為胃食管結合部前壁，胃底，胃小彎以及相連的肝胃韌帶（即小網膜）、胃大彎及脾胃韌帶、甚至大網膜，結腸往往通過食管裂孔的前部疝入胸腔與胸膜粘連。

三、膜解剖在術后食管裂孔疝修補用的應用體會

在行食管裂孔疝手術是，不僅要通過游離腹腔內臟器與縱膈組織粘連，恢復正常腹腔內臟器的解剖位置，也需要恢復正常食管胃結合部位的解剖位置，力求實現形態與功能的統一。膜解剖的出發點為同時應用人體各種天然或者是病理狀態下形成的自然層次間隙進行解剖分離和血管結扎等。

根據食管裂孔疝形成的機制，筆者運用膜解剖理論在巨大食管裂孔疝手術中的體會，首先分離胃后壁的胃系膜。打開肝胃韌帶的無血管區，注意保護迷走神經肝支，正常情況解剖位置為右膈肌腳筋膜與腹段食管由上下膈肌食管筋膜相連（見圖3和4）。對于胃食管結合部及胃上部上移的巨大食管裂孔疝，此處主要表現為右膈肌腳筋膜與胃系膜之間的膜間隙，通過主刀向右側牽拉右膈肌腳，助手向左牽拉肝胃韌帶、胃壁，切開右膈肌腳與胃系膜之間的白黃交界線（見圖5）。鈍性分離出該間隙，該區域無血管，為疝囊與胸膜之間疏松的結締組織，向上下兩端延伸，上端至食管裂孔上緣，下端至膈肌腳下端，鈍銳性分離該間隙，由于疝囊較大，可橫斷右側疝囊（見圖6）。通過該間隙向左邊鈍性分離胃系膜與膈下筋膜及腎前筋膜之間的間隙，暴露右膈肌腳，鈍性分離左膈肌腳筋膜與胃系膜之間白黃交界線的膜間隙向左側分離（見圖7）。此處為胃上部胃系膜，其行走的膜間隙將會更長，若膜間隙難以分離則打通至左側膈肌腳至左側腹腔，尤其在合并胃扭轉時其膜間隙更難以尋找，可在已分離的胃系膜后間隙放置紗條作為指引，將左側膈肌腳筋膜與胃系膜的間隙切開，能夠更容易打通胃系膜后間隙，從而更好地保護胃系膜中的右迷走神經，避免損傷胃系膜造成出血。同時通過該間隙，穿過綁帶將胃系膜向腹腔內牽拉，胃系膜前后側保持張力，更好地暴露、分離胃系膜、食管系膜與胸膜之間的間隙。同時有助于將食管結合部牽拉、還復至食管裂孔處。通過助手向腹側不同方向的牽引，更容易游離并離斷疝囊，繼續向胸腔分離胃系膜、食管系膜與胸筋膜之間的粘連［10‐11］。該方法的優點是通過向背側牽拉及右側牽拉分別暴露食管裂孔疝以及胃系膜的前部及左側，使胃食管結合部的胃系膜、食管系膜及疝囊盡可能回復到食管裂孔處，沿食管裂孔疝上緣的疝囊切開，可更好地暴露腹段食管。通過保護胃食管結合部的胃系膜、食管外膜，更好地保護在其內行走的左迷走神經，尤其在胃食管結合部，此處多缺乏食管外膜及上下膈肌食管筋膜的覆蓋，左迷走神經表淺，需注意保護。通過綁帶向腹腔不同方向的牽引，更好的游離疝囊、胃系膜以及食管系膜與左右膈肌腳筋膜、胸筋膜之間的粘連，從而有利于充分游離、暴露左右膈肌腳及下段食管，從而便于進行左右膈肌腳的縫合、食管裂孔疝的無張力修補和胃底折疊術。

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

綜上所述，筆者通過應用膜解剖理論已成功完成了27例食管裂孔疝患者的修補手術，患者術后均恢復良好，并無出現并發癥或者臟器及神經損傷的相關情況。通過對膜解剖的理論認識及運用，可使醫師更容易掌握巨大食管裂孔疝膜解剖結構變化，提高巨大食管裂孔疝無張力修補以及胃底折疊術的手術效率，縮短手術時間，減少術中出血，避免副損傷，提高巨大食管裂孔疝無張力修補、胃底折疊術的手術效率及安全性，縮短學習曲線。