慢性結石性膽囊炎與胃食管反流病的系的研究

阿卜來提·艾則孜阿地力·阿布拉

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種較常見的胃腸道疾病，胃灼熱、反流癥狀為其主要特征。除此之外，GERD還可引起其他系統的癥狀。隨著診斷技術的不斷改進和人們生活習慣改變，目前GERD的患病率有所增加，特別是在北美和東亞國家。一項系統的調查顯示，GERD的患病率在全球發病率為8.7%～27.8%，全球各地區有分布差異［1］。在亞洲，GERD的患病率在過去10年里有所增加［2］。

臨床工作中發現，慢性膽囊炎患者常伴有不同程度的噯氣、反酸、胃灼熱等反流癥狀，然而噯氣、反酸、胃灼熱作為GERD的典型癥狀之一［3］，因此多被誤診為“胃病”，同時讓不少學者聯想膽囊炎是否與GERD有某種程度的關系。本研究旨在探討GERD與慢性結石性膽囊炎之間的關系，測試膽結石的發生是否代表存在GERD的風險，為GERD患者預后及治療方案提供參考依據。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年9月至2019年9月，新疆民心醫院通過胃食管反流病調查問卷（esophageal reflux disease questionnaire，GerdQ）被診斷為GERD的538例患者的臨床資料（GERD組），其中男性261例，女性277例，平均年齡（42.50±6.17）歲，平均身高（163.45±7.30）cm，平均體質量（71.85±8.33）kg，平均體質量指數（body mass index，BMI） 為 （26.42±6.81） kg/cm2， 同 時 選 取 非GERD的590例患者臨床資料（非GERD組），其中男性204例，女性386例，平均年齡（44.25±6.82）歲，平均身高（166.75±8.14）cm，平均體質量（68.93±6.16）kg，平均 BMI（25.42±5.37）kg/cm2，2組患者的年齡、性別、身高、體質量、BMI等一般臨床資料比較，差異無統計學一樣（P＞0.05），具有可比性。

嚴格按照納入標準和排除標準，篩選符合條件的患者。

1.納入標準：（1）年齡 18～75歲；（2）經GerdQ及內鏡檢查，同期將非GERD患者納入非GERD組；（3）簽署知情同意書。

2.排除標準：（1）年齡＞75歲或＜18歲者；（2）合并有惡性腫瘤者；（3）膽囊及膽道腫瘤；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）合并嚴重循環、呼吸、內分泌、免疫、神經等系統疾病；（6）拒絕填寫GerdQ調查問卷者，內鏡診斷組中無同期腹部彩超者。

二、方法

GerdQ是一種簡單且易于執行的六項問卷，可以在門診中心使用。GerdQ的表現與胃腸病專家基于GERD診斷癥狀所取得的效果相似［4］。與此同時，胃鏡也是GERD診斷的依據之一。

（一）GerdQ法

2組患者診斷均由經內鏡和GerdQ問卷調查專業培訓過的同一醫務人員進行相關檢查；GerdQ問卷包括3類共6個問題。

第一類問題為胃食管反流的典型癥狀，包括2個問題：（1）在過去1周內胃灼熱發生的天數。（2）在過去1周內反流發生的天數；1周內沒有發生者評分為0，1～2 d發生為1，3～4 d發生為2，5～7 d均發生為3。

第二類問題也包括2個問題：（1）在過去1周內上腹痛發生的天數。（2）在過去1周內惡心發生的天數；評分標準與第一類問題相反，毎天發生為0。

第三類為對生活質量的影響情況，包括：（1）在過去1周內影響睡眠的天數；（2）在過去1周內需要服藥的天數；評分標準同第一類問題。

GerdQ問卷調查評分范圍為0～18分，根據GERD‐Q國際標準診斷GERD，即GerdQ≥8［5］提示存在胃食管反流癥狀，一項ROC分析顯示GerdQ診斷GERD的靈敏度為65%，特異度為71%［6］。

（二）內鏡檢查法

符合以下任何一項標準的患者被診斷為胃食管反流性疾病：（1）內鏡下發現的反流性食管炎；（2）內鏡下Barrett食管的表現，組織學檢查證實為柱狀化生［4］。

除已知膽囊切除術或胃鏡合并有腹部彩超的患者外，所有研究對象在隔夜禁食后都接受了腹部超聲檢查。由同一經驗豐富的醫師對所有患者腹部彩超做出診斷，比較2組患者慢性膽囊結石的患病率。

三、統計學方法

結 果

根據腹部彩超結果得出，診斷為膽囊結石患者數量及結論，入選的488例GERD患者中有64例（13.1%）診斷為慢性結石性膽囊炎，診斷為非GERD的590例患者中有72例（12.2%）診斷為結石性膽囊炎，GERD組膽囊結石患病率與非GERD組膽囊結石患病率差異不大，差異無統計學意義（χ2=0.201，P=0.654）。

討 論

隨著科學研究的不斷深入，研究發現膽汁反流成為GERD重要的致病因素之一，十二指腸‐胃‐食管反流在GERD暖氣發病機制中的作用日益受到關注［7］，也有學者認為除鹽酸外，膽汁和胃成分在GERD發生中的作用仍然是推測的［8］。有人認為膽石癥和既往膽囊切除術有助于十二指腸胃反流的發［7］，但其與GERD發生的總體相關性尚不清楚。

本研究中，538例GERD患者中有64例（13.1%）診斷為慢性結石性膽囊炎，診斷為非GERD的590例患者中有72例（12.2%）診斷為結石性膽囊炎，GERD組膽囊結石患病率與非GERD組膽囊結石患病率差異不大，差異無統計學意義（χ2=0.201，P=0.654）。然而，以往研究中膽石癥被認為是影響胃黏膜屏障重要因素［9］。膽囊切除后膽汁儲存庫功能的喪失會導致膽汁流動動力學的改變，可能影響十二指腸竇運動和促進十二指腸胃反流的持續流動［10］。與此結論相反，最新一項研究表明，胃酸與胃蛋白酶結合在一起，才是對動物和人類造成嚴重的食管損傷的重要原因［11］，由此可見，與本研究結果一樣，單純膽囊結石不足以引起GERD，GERD可能也不能引起膽囊結石，兩者之間關系需要進一步探討。

在一項前瞻性研究中，通過24 h動態pH監測和胃膽紅素檢測來測量手術前后的胃食管反流和十二指腸胃反流，膽囊切除術后患者反流癥狀未見明顯改善，可見膽石癥或膽囊切除術帶來的生理變化在GERD的發展中沒有顯著作用［12］。雖然，在本研究中未能涉及24胃酸阻抗實驗或pH測定等結果，但是GerdQ評分作為GERD診斷的重要評判工具，不同的方式反映胃食管反流程度。另外，既往研究中有充分的據表明，食管裂孔疝在GERD及其相關并發癥的發展中起著重要作用［12］，而不是膽囊結石，本研究結果間接的表明膽石癥的發生和食管裂孔疝之間可能無直接關系。因此可見，無論是在GERD的發生中，還是在GERD疾病加重過程中的影響上，膽囊結石不能對GERD的發展構成風險。

綜上，由于GERD與慢性結石性膽囊炎具有相同的危險因素，臨床上極容易被認為是GERD的誘發因素，事實上本研究結果表明，膽石癥對上消化道生理的影響較小，在GERD發生中無直接作用，因此在臨床時間工作中不應將慢性結石性膽囊炎作為GERD的危險因素，不應過早的進行預防性膽囊切除術，避免破壞原有的生理消化過程，對人體帶來不必要的傷害。