快速康復(fù)理念在全腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的臨床價(jià)值研究

趙葉 馬建惠

食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常見(jiàn)，達(dá)90%以上，屬于消化內(nèi)科疾病。食管裂孔疝患者的臨床表現(xiàn)不明顯，無(wú)癥狀或癥狀輕微，且其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。食管裂孔疝和反流性食管炎可同時(shí)或分別存在。該病可發(fā)生于任何年齡，但癥狀的出現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)而增多。在一般人群普查中發(fā)病率為0.52%，而在有可疑食管裂孔疝癥狀者的常規(guī)胃腸X線鋇餐檢查中，食管裂孔滑疝的檢出率為11.8%。近年來(lái)，在X線檢查時(shí)采用特殊體位加壓法，其檢出率可達(dá)80%。全腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)是臨床常用的手術(shù)方法。在腹腔鏡的作用下，食管裂孔疝患者的治療效果顯著提高。有研究表明，考慮到手術(shù)會(huì)促使患者在手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，易引起術(shù)后并發(fā)癥［1］。為充分保證手術(shù)治療的綜合效果，應(yīng)更加重視圍手術(shù)期的護(hù)理工作，如對(duì)此類患者的治療逐漸采用快速康復(fù)的理念。本研究主要分析該護(hù)理模式的具體效果。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年7月至2018年10月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的食管裂孔疝90例患者。所有患者均行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，并按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各45例。實(shí)驗(yàn)組給予快速康復(fù)理念護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理模式。對(duì)照組男性24例，女性21例；年齡34～68歲，平均年齡（48.23±1.88）。觀察組男性23例，女性22例；年齡35～69歲，平均年齡（50.09±1.84）。基本資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～80歲；（2）胃食管反流病經(jīng)食管酸測(cè)壓和鋇餐造影檢查確診，反流指數(shù)＞12.5。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肺功能疾患，嚴(yán)重肝、腎功能不全、嚴(yán)重糖尿病者；（2）不能配合完成全部檢查者。

三、護(hù)理方法

本研究中，對(duì)照組在手術(shù)過(guò)程中的各方面護(hù)理操作均按照常規(guī)模式進(jìn)行。密切觀察患者康復(fù)過(guò)程中生活指標(biāo)的變化，告知患者康復(fù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)；觀察組需要按照快速康復(fù)的理念開(kāi)展各方面的護(hù)理工作。

1.快速康復(fù)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)：為保證快速康復(fù)護(hù)理工作的有效性，首先要組建護(hù)理隊(duì)伍。護(hù)理團(tuán)隊(duì)由具有2年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的高年資人員組成。在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前，需要引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到自身護(hù)理工作的重要性，并在開(kāi)展快速康復(fù)護(hù)理工作時(shí)注意各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量。

2.術(shù)前干預(yù)：入院后，護(hù)士與患者進(jìn)行高效溝通，了解患者病情，并告知患者有關(guān)該病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及治療過(guò)程中的禁忌癥與突發(fā)癥狀。同時(shí)，為了讓患者快速了解醫(yī)院，消除不適感，還需向患者詳細(xì)介紹醫(yī)院的情況。護(hù)士還需要主動(dòng)回答有關(guān)治療和生活等方面問(wèn)題，以便更好地使患者了解自己的癥狀和治療方案［2-3］。同時(shí)，建議患者術(shù)前飲食易消化、清淡、富含蛋白質(zhì)和維生素，告知患者需要提高免疫力和整體健康。此外，指導(dǎo)排便困難的患者服用乳果糖輔助治療，使其大便通暢。

3.手術(shù)當(dāng)日護(hù)理：手術(shù)前約2 h，通過(guò)胃管將葡萄糖水注入患者胃內(nèi)，并密切監(jiān)測(cè)患者的各生命指標(biāo)變化，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)師［4］。術(shù)中靜脈給藥時(shí)，應(yīng)將藥物加熱至體溫。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)使用溫暖的床墊，將手術(shù)過(guò)程中的溫度穩(wěn)定在36.5℃左右。此外，術(shù)中靜脈劑量應(yīng)嚴(yán)格控制在1500 ml內(nèi)。

4.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后疼痛干預(yù)是該類患者康復(fù)過(guò)程中的重要組成部分。術(shù)后護(hù)理需要及時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度。如若疼痛水平仍在患者的耐受范圍內(nèi)，轉(zhuǎn)移可能會(huì)改善患者的疼痛水平。如果疼痛程度超過(guò)患者的耐受性，應(yīng)給予鎮(zhèn)痛藥［5-6］。此外，術(shù)后應(yīng)控制起床時(shí)間，起床時(shí)間控制在10 min左右，并建議患者增加活動(dòng)量。在護(hù)理過(guò)程中，在與患者溝通的過(guò)程中，護(hù)士需要給予患者有效的鼓勵(lì)，讓患者對(duì)康復(fù)充滿信心［7-8］。為了幫助術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后次日夾住胃管，指導(dǎo)Grapetalk溶液（濃度5%）每次使用約20 ml，以縮短恢復(fù)時(shí)間。

5.引流管護(hù)理：根據(jù)實(shí)際情況，引導(dǎo)需要的患者放置引流管（胃腸減壓管、腹腔引流管等），以便后續(xù)恢復(fù)。在護(hù)理過(guò)程中，各種引流管都需要重點(diǎn)保護(hù)，以免導(dǎo)管受壓和彎曲。護(hù)理人員需要詳細(xì)記錄引流的每個(gè)環(huán)節(jié)［9-10］。液體用完后應(yīng)立即撤換。

6.飲食指導(dǎo)：在手術(shù)后第一天需輔助使用水溶性造影劑，對(duì)患者胃部以及食管進(jìn)行造影檢查，評(píng)估患者是否存在有食管瘺以及修補(bǔ)滲漏的情況。在確保無(wú)異常的情況下，指導(dǎo)患者使用清淡類流體食物，且在術(shù)后次日開(kāi)展全流飲食，并于開(kāi)始階段時(shí)指導(dǎo)患者少食多餐，避食過(guò)甜、過(guò)生硬等類食物［11-12］。

四、觀察指標(biāo)

記錄觀察兩組患者的住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、胃管拔出時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、護(hù)理滿意度以及并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)期間各時(shí)間指標(biāo)分析的比較

觀察組患者住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、胃管拔出時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間分別為（5.34±1.05）d、（26.83±1.21） h、（18.43±1.42） h、（29.82±1.78）h。對(duì)照組的各時(shí)間分別為（7.98±1.13）d、（20.71±1.43） h、（27.84±1.37） h、（21.23±1.26）h。觀察組的各時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，且兩組比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.021，6.728，11.054，9.475；P＜0.05）。（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者手術(shù)期間各指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)期間各指標(biāo)的比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)45 45 t P住院時(shí)間（d）5.34±1.05 7.98±1.13 5.021＜0.05肛門(mén)排氣時(shí)間（h）26.83±1.21 20.71±1.43 6.728＜0.05胃管拔出時(shí)間（h）18.43±1.42 27.84±1.37 11.054＜0.05首次進(jìn)食時(shí)間（h）29.82±1.78 21.23±1.26 9.475＜0.05

二、兩組患者護(hù)理滿意度的比較

觀察組患者對(duì)護(hù)理滿意度為95.55%（43/45），兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.83，P＜0.05）。（見(jiàn)表2）。

三、兩組患者并發(fā)癥情況的比較

對(duì)照組在恢復(fù)期間共計(jì)710例存在并發(fā)癥，23例尿潴留、24例便秘、1例下肢深靜脈血栓2例肺部感染；觀察組在恢復(fù)中共計(jì)3例存在并發(fā)癥；其中2例為便秘，1例為尿潴留，兩組的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.406，P＜0.05）。

討 論

食管裂孔疝在中老年群體中一直保持有較高的發(fā)生率，將對(duì)患者的日常生活以及健康均造成較大影響。手術(shù)治療為處理該癥最為直接且有效的方式。既往手術(shù)使用腹部手術(shù)或胸部手術(shù)形式，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［13］。

全腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)逐步在臨床得到廣泛推行，該治療模式的損傷小，可縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。為幫助患者盡快恢復(fù)，與護(hù)理工作配合使用將更有效。快速康復(fù)理念已經(jīng)逐步在臨床得到推行，該護(hù)理管理模式最早用于直腸內(nèi)科。目前，基于其幫助患者腸道功能恢復(fù)層面的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為內(nèi)科護(hù)理工作中最為主要的護(hù)理模式［14］。食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)患者，對(duì)于患者消化道存在有不同程度的損傷，快速康復(fù)理念同樣存在有極高的適用性。

快速康復(fù)的概念遵循減少創(chuàng)傷、促進(jìn)愈合和維持生理功能的手術(shù)理念。幫助患者減少術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，有效地縮短住院時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用。使護(hù)理逐漸從單一的疾病護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榧A(yù)防、治療、康復(fù)于一體的綜合護(hù)理模式。同時(shí)，護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變也促使護(hù)理人員從原來(lái)的被動(dòng)護(hù)理逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的綜合護(hù)理。然而，快速康復(fù)在胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用仍較少，因此探索在快速康復(fù)護(hù)理理念下食管裂孔疝患者的恢復(fù)情況十分有必要。

快速康復(fù)理念的術(shù)前工作重點(diǎn)是對(duì)患者的心理護(hù)理。通過(guò)術(shù)前視頻教育，患者可以更直觀、清晰地了解自己的疾病操作方法、手術(shù)流程、術(shù)后康復(fù)鍛煉、術(shù)后飲食護(hù)理等，針對(duì)性的術(shù)前護(hù)理可以緩解患者的焦慮。保持平常心迎接手術(shù)的到來(lái)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究中觀察組住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、首次進(jìn)餐時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。此外，快速康復(fù)護(hù)理較傳統(tǒng)護(hù)理理念不同點(diǎn)在于患者與護(hù)士配合加快康復(fù)，還可以大大提高術(shù)后康復(fù)的依從性。本研究觀察組患者的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。有研究表明，患者下床活動(dòng)的次數(shù)和量不應(yīng)使患者感到疲倦。適當(dāng)?shù)毓膭?lì)患者盡快下床活動(dòng)，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后。具體表現(xiàn)如下：（1）促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，早期排氣，減少便秘的發(fā)生。患者體位的變化可引起患者胃腸道不同程度的反射，從而有效地促進(jìn)患者腸道排出，排泄腸內(nèi)容物；（2）降低肺部感染概率。術(shù)后早期下床活動(dòng)可增加肺活量，防止肺不張。此外，合理的活動(dòng)內(nèi)容可以幫助排出患者肺部的分泌物，從而減少感染的機(jī)會(huì)；（3）預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是下肢靜脈血栓，主要是手術(shù)過(guò)程中人工氣腹引起腹壓升高所致。高于靜脈回流的壓力使血流動(dòng)力學(xué)改變，阻礙血流，促進(jìn)靜脈血栓形成。患者早期活動(dòng)可有效地促進(jìn)血液循環(huán)，有效地預(yù)防術(shù)后血栓形成。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明快速康復(fù)理念可以顯著改善患者的預(yù)后。

綜上所述，快速康復(fù)理念體現(xiàn)以患者為中心，有效性與安全性已初步證明。與傳統(tǒng)模式相比，患者術(shù)后功能康復(fù)較快，滿意度提升，并發(fā)癥減輕，住院時(shí)間縮短，達(dá)到快速康復(fù)的目的。