圍手術(shù)期雷珠單抗輔助PPV治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效①

張會(huì)娟，齊艷秀

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

PDR是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者病情發(fā)展的終末階段，是威脅糖尿病患者失明的首要因素[1]，玻璃體切割術(shù) ( pars plana vitrectomy，PPV) 是臨床中治療 PDR 的行之有效的方法，術(shù)中往往出現(xiàn)出血，滲出、機(jī)化膜增殖、牽拉等情況，手術(shù)效果往往難以到達(dá)預(yù)期的目標(biāo)[2]。PDR患者病情的發(fā)展與VEGE過度釋放入血漿中起到至關(guān)重要的作用得到國內(nèi)外眼科學(xué)者的一致認(rèn)可[3]。而雷珠單抗是一種較好的VEGF抑制劑，主要抑制新生血管因子生成與釋放，以往常用于黃斑囊樣水腫、新生血管性青光眼的治療，由于其消退新生血管的作用較顯著，逐漸被應(yīng)用于輔助PDR的手術(shù)治療之中[4,5]。本研究中，我們于圍手術(shù)期玻璃體注射雷珠單抗，對(duì)比分析兩組PPV手術(shù)的難易程度及患者預(yù)后情況。

1 資料和方法1．1 一般資料

選取于2017-11～2018-11在我院需行PPV治療的PDR患者64例67只眼。其中觀察組31例32眼，對(duì)照組33例35眼，兩組患者年齡均在41～68歲、糖尿病病程3～12年。入選條件:兩組患者經(jīng)檢查診斷為IV期及以上眼底存在新生血管的糖尿病性視網(wǎng)膜病變病人；長期玻璃體積血不吸收的超過一個(gè)月的；排除高青光眼、白內(nèi)障、高度近視、視網(wǎng)膜血管性疾病的；排除眼部手術(shù)史；排除全身性疾病如高血壓、心肌梗死等，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組患者直接行PPV術(shù)治療；觀察組患者在行PPV術(shù)前5～7d先行玻璃體腔注射由瑞士諾華公司生產(chǎn)的雷珠單抗0.05mL，觀察兩組患者手術(shù)的難易程度及術(shù)后視力恢復(fù)情況。術(shù)者均為同一人。具體手術(shù)方法如下：

IVR 術(shù)前3d應(yīng)用左氧氟沙星眼藥水日4次/日點(diǎn)術(shù)眼，術(shù)前1h散瞳至6mm以上,患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，鹽酸奧布卡因眼液點(diǎn)眼3次行表面麻醉，聚維酮碘消毒結(jié)膜囊，反復(fù)沖洗結(jié)膜囊，于7點(diǎn)位角膜緣后約 3．5mm 處進(jìn)針，將雷珠單抗 (10mg /mL) 0.05mL注入到玻璃體腔內(nèi)，拔針后指測(cè)眼壓在正常范圍內(nèi)，眼壓高時(shí)需盡快行前房穿刺，術(shù)閉抗生素眼膏涂眼，包扎術(shù)眼。

PPV 對(duì)兩組患者施行23 G 經(jīng)鞏膜三通道玻璃體切割術(shù)。患者球后麻醉后于手術(shù)臺(tái)上常規(guī)內(nèi)眼術(shù)前消毒鋪巾，穿刺刀呈 30° ～ 40° 斜行穿刺結(jié)膜和鞏膜直至套管頂端，再垂直方向進(jìn)入玻璃體，距角鞏膜緣 3.5mm 睫狀體平坦部做 23G 玻璃體切割顯微切口，固定灌注維持眼內(nèi)壓，切除玻璃體、清除積血，剝除機(jī)化膜；不能的控制的出血需電凝止血；醫(yī)源性裂孔于孔周行激光封閉2排或3排，輕度的網(wǎng)脫重水復(fù)位，嚴(yán)重者需填充硅油或氣體，具體情況術(shù)中決定，為防止硅油乳化，需在3個(gè)月后取出硅油，所有患者術(shù)中均行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：

記錄術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中發(fā)生大出血及電凝使用的幾率、發(fā)生醫(yī)源性裂孔的幾率。隨訪兩組患者的視力，對(duì)比分析觀察組、對(duì)照組視力提高的程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況分析

經(jīng)對(duì)比分析觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組、電凝使用率、醫(yī)源性裂孔生率及眼內(nèi)容物填充均較對(duì)照組明顯減少，統(tǒng)計(jì)學(xué)研究以上各因素均(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組手術(shù)效果更佳。見表1～2。

2.2 術(shù)前、術(shù)后視力情況

通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)治療前觀差異(P>0.05),兩組患者視力無明顯差異。本次研究PDR患者的手術(shù)治療有意義。術(shù)后隨訪患者3～6個(gè)月，兩組患者經(jīng)PPV治療后視力均有不同程度提高，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者術(shù)后末次視力(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組視力改善更顯著。見表3。

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比

表2 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比

表3 兩組治療前后視力對(duì)比

3 討論

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，我國每年新發(fā)糖尿病患者高達(dá)100 萬左右，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是危害人類健康的第三大疾病，成為全球第2或第3位致盲性疾病[6]。臨床上根據(jù)眼底新生血管的有無分為NPDR、PDR。而PDR由于視網(wǎng)膜缺血、缺氧，且血-房水視網(wǎng)膜屏障遭到破壞，致使VEGF因子大量釋放入眼內(nèi)[7]。患者眼內(nèi)VEGF含量極高，刺激視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移，促進(jìn)新生血管的形成[8]，并在一定程度上損害微血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)血管滲漏，所以PDR患者極易誘發(fā)新生血管的生長，新生血管出血滲漏，發(fā)生網(wǎng)膜水腫、術(shù)中大出血的機(jī)率較大，且增殖膜機(jī)化并與視網(wǎng)膜組織黏連緊密，難以將膜剝除干凈，易造成醫(yī)源性損傷[9]。而雷珠單抗是重組的人源化單克隆抗體片段，可以結(jié)合所有VEGF的活化型，有較好的網(wǎng)膜穿透性，能夠阻滯血管滲漏、水腫，抑制新生血管的形成，減輕組織水腫[10]。因此雷珠單抗通過結(jié)合PDR患者玻璃體腔內(nèi)的VEGF，阻礙病情的進(jìn)展。

本研究中觀察組術(shù)前5～7d前行IVR，IVR可促進(jìn)新生血管明顯消退、閉鎖，減少了因新生血管的滲漏引起再出血，術(shù)中兩組患者雖都有出血，但觀察組出血量與出血率明顯較低，而且觀察組小出血一般無需電凝止血，通常會(huì)自凝，這就減少了術(shù)中器械頻繁操作，保持手術(shù)視野清晰。IVR后可以使眼底血管通透性降低，視網(wǎng)膜組織的抗?fàn)坷栽鰪?qiáng)，減少了新生血管的出血、滲出及視網(wǎng)膜水腫，這使得膜組織與視網(wǎng)膜黏連比較疏松，剝膜難度降低，醫(yī)源性裂孔的發(fā)生率及眼內(nèi)容物填充率隨之降低。上述各種因素都使手術(shù)操作簡化，縮短了手術(shù)時(shí)間，根據(jù)隨訪觀察術(shù)后患者視力提高較顯著。

綜上所述，圍手術(shù)期玻璃體腔注射雷珠單抗可以使手術(shù)難度降低、操作有繁變簡，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效果，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。經(jīng)隨訪觀察，觀察組患者視力提高更明顯。