磁共振波譜聯合表觀彌散系數與灌注加權成像聯合DWI評價急性腦梗死后缺血半暗帶的比較①

邢英瀛，張雪芳，程 曼，張穎雪，張小林

(南陽市中心醫院 神經內科，河南 南陽 473000)

缺血半暗帶(IP)是指圍患處核心的缺血性腦組織，其特征為組織自身的電活動終止，但卻保持了結構的完整性與正常的離子平衡。臨床得出結論，隨此類患者疾病的惡性進展，缺血時間延長，勢必造成患體的缺血程度加重，以致中心壞死區域擴張，進而影響IP使其逐漸縮小[1，2]。腦梗死患者往往經由及時有效的對癥治療，阻塞的腦血管得以疏通，IP可獲改善。但結合臨床實際疾病診療發現，并非所有患者皆可診出IP存在，且溶栓治療同樣伴隨一定的臨床風險，故針對腦梗死急性期患者的治療前IP檢驗一直被臨床學者視為該領域疾病治療的重要環節，旨在追求更優的風險效益比[3]。本文對比了磁共振波譜(MRS)聯合表觀彌散系數(ADC)(以下簡稱MRS-ADC)與灌注加權成像(PWI)聯合DWI(以下簡稱PWI-DWI)，兩種不同檢測方案的臨床綜合可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2016-09～2019-05因腦梗死疾病入南陽市中心醫院接受治療的急性期患者252例入組研究，組內男女患者比例140：112，年齡39～76歲，平均(61.34±9.85)歲。

納入標準：(1)所有患者均經疾病診斷確診為腦卒中急性期[4]；(2)均系病發后3～6h入院接受治療；(3)均系皮質梗死；(4)所有患者均系自愿入組研究；(5)可全程參與本次研究者。

排除標準：(1)非腦梗死首發病例；(2)癌癥患者；(3)免疫系統疾病者；(4)合并嚴重器質性損傷患者；(5)相關治療禁忌證者。

1.2 方法

所有患者均系病發3～6h入院接受治療，在此期間予以患者經顱MRI檢查。儀器選擇3.0T超導型磁共振掃描儀行常規平掃、PWI、DWI及MRS檢查，具體執行參數見下。

經顱MR平掃：橫軸位自旋回波(SE)序列T1WI:TE2.67ms、TR250ms，快速自旋回波(FSE)序列T2WI:TE102ms、TR3000ms；6mm層厚與1.5mm層間厚，FOV22cm×22cm，矩陣192×192，b值1000,16層。基于DWI圖像行ADC重構，獲得ADC值，該值計算公式為In(Sn-S1)/(b1-bn)。彌散敏感系數即b，其中當彌散敏感系數為b1時，其信號強度為S1；同理，當彌散敏感系數為bn時，其信號強度為Sn，In為數學符號。取EPI-GRE作PWI序列，將對比劑Gd-DTPA以靜脈團注法注射行灌注成像，高壓注射器注速2.5mL/s，劑量依照患者體質量取0.1mmol/kg，處理灌注圖像，以重構局部腦血容積圖(rCBV)、局部腦血流量圖(rCBF)、達峰時間圖(TTP)及平均通過時間圖(rMTT)。取PRESS序列行MRS掃描：TE135ms、TR1700ms，10mm層厚，FOV16cm×16cm，體素大小1cm×1cm×1cm；執行自動預掃描程序行水抑制掃描、體素內勻場及收發增益調節；經波普定位圖取ROI區并分別移至不同位置，以軟件計算膽堿代謝物濃度。

判斷IP標準見下：(1)PWI-DWI：當PWI超DWI異常區域大小的1/5，即可評估PDM陽性，反之陰性；(2)MRS-ADC：當ADC值處于525.6×106～734.1×106mm2/s，而MRS提示膽堿濃度超3000IU的區域，可評估CMA陽性，反之陰性。后執行溶栓治療(待確認患者可執行溶栓治療后，進行下一步操作)：溶栓方案rtPA，劑量參照0.9mg/kg，不宜超90mg用量，予以患者總劑量的1/10靜脈推注，余量采用持續靜注，后予以患者抗血小板凝聚支持。

1.3 觀察指標

采用美國國立研究院卒中量表(NIHSS)于患者治療前后分別行以評分收錄，評價患者神經功能恢復情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩方案IP檢出率比較

經表1可知，MRS-ADC的檢查方案較之PWI-DMI在IP檢出率上更優，差異有意義(P<0.05)。

表1 兩方案IP檢出率比較[n(%)]

2.2 各組治療前后NIHSS評分差異

PDM(+)患者與CMA(+)患者治療效果顯著優于PDM(-)與CMA(-)患者，差異有意義(P<0.05)；而PDM(+)與CMA(+)患者對比、PDM(-)與CMA(-)患者對比，兩組評分差異無意義(P>0.05)。提示治療前IP檢出率越佳，患者所獲治療效果越為顯著；MRS-ADC與PWI-DWI對患者后續療效收益無顯著影響。見表2。

表2 各組治療前后NIHSS評分差異

3 討論

針對腦梗死急性期患者病后IP發生機制，多數學者認為這是由于疾病干預下患體血流發生低灌注，所致的相應缺血性腦組織電活動終止而引發，但腦組織結構依舊可保留其完整性與正常的離子平衡。一般而言，在患者接受及時高效的血管疏通治療后，可有效避免其的完全壞死進展，促進患者神經元恢復。但臨床總結并非全部急性期腦梗死患者均可發現IP，而血管疏通治療針對無IP患者療效往往有限，且患者需承擔治療風險。而治療前的IP檢出可甄別何種患者需溶栓治療，進而提升治療針對性，權衡治療效益比，降低治療風險[5]。

目前，臨床較為常用的IP檢出手段有MRS-ADC，或PWI-DWI。但臨床使用及檢查過程中有時間窗的限制，譬如PWI的操作較復雜，易受患者個體性影響，進而難于解釋PWI指標，故臨床不可避免假陰性的診斷病例，故而MRS-ADC臨床可行性更佳。但該技術的檢出敏感性不及PWI-DWI，因而兩種方法在IP的檢查領域一直被視為重要檢測手段[6,7]。

本次研究基于MRS與DWI聯合，提出了一種新式IP檢測手段：即ADC值處于525.6×106～734.1×106mm2/s，而MRS提示膽堿濃度超3000IU的區域。經由本次研究結果證實，該方法在IP檢出率上較之PWI-DWI檢測更優。同時，針對不同IP病情的患者均予以治療前后NIHSS量表評估，以此對比兩組患者神經功能恢復情況。研究中得證PDM(+)患者治療收益雖略優于CMA(+)患者，然其二者間統計學對比并無意義，提示MRS-ADC技術不僅在IP的檢出上較PWI-DWI更優，同時二者臨床治療獲益情況相較具備一定一致性。

綜上，基于DWI的MRS-ADC技術于臨床更好展開，在腦卒中急性期患者治療前的IP檢測環節具備較大潛力，可積極推動患者后續的治療方案制定，促患者更佳的療效收益，降低治療風險，平衡收益比。