經內鏡微創(chuàng)顱內血腫清除術對高血壓腦出血患者術后血腫清除率及生活質量的影響①

平建峰

(河南省直第三人民醫(yī)院 神經外科，河南 鄭州 450000)

高血壓腦出血多由毛細血管破裂所致，近年來，隨人口老齡化加劇，其呈明顯增長態(tài)勢，且其即便接受有效干預，多數存活者仍遺留肢體癱瘓、語言障礙等后遺癥[1]。手術治療是現(xiàn)階段臨床治療高血壓腦出血首選方案，而開顱血腫清除術存在損傷大、術中出血量高、術后康復進程慢等缺陷，極易增加患者疼痛感，延長住院天數[2]。近年來，隨著內鏡技術的優(yōu)化及微侵襲神經外科技術的發(fā)展，經內鏡微創(chuàng)顱內血腫清除術在臨床治療過程中廣受醫(yī)生與患者青睞。基于此，本研究選取86例高血壓腦出血患者，經分組對比，研討經內鏡微創(chuàng)顱內血腫清除術對術后血腫清除率、預后、神經功能及生活質量的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院高血壓腦出血患者86例(2017-03～2018-08)，手術方案不同分為內鏡組(n=43)與開顱組(n=43)。其中內鏡組：男30例，女13例；年齡32～77歲，平均(49.16±6.39)歲；發(fā)病距手術時間4.5～33.8h，平均(16.94±3.89)h；血腫量33～76mL，平均(52.79±4.32)mL；格拉斯哥昏迷評分(GCS)：25例6～12分，18例>12分；出血部位：19例基底節(jié)區(qū)，17例丘腦，5例小腦，1例額葉，1例頂葉；開顱組：男29例，女14例；年齡31～76歲，平均(48.77±6.52)歲；發(fā)病距手術時間4.53～33.9h，平均(17.32±4.03)h；血腫量34～75mL，平均(54.03±3.96)mL；GCS評分：23例6～12分，20例>12分；出血部位：20例基底節(jié)區(qū)，16例丘腦，4例小腦，2例額葉，1例頂葉。2組基本資料(年齡、發(fā)病距手術時間、性別、血腫量、GCS評分、出血部位)均衡可比(P>0.05)。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準

(1)納入標準：均符合高血壓腦出血診斷標準[3]；均經頭顱CT檢查證實顱內出血；幕下血腫量在10mL以上，幕上血腫量在30mL以上；發(fā)病距手術時間≤48h；符合手術指征；患者家屬知情并簽署同意書；(2)排除標準：存在手術或麻醉禁忌證者；腦干出血者；因腦血管淀粉樣變、顱內動脈瘤等所致血腫者；合并心肝等重要臟器器質性病變者；生存期<6個月；存在凝血機制紊亂或明顯出血傾向者；合并肢體障礙、意識不清或精神疾病，無法配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 開顱組: 行開顱血腫清除術。常規(guī)消毒，CT檢查顯示血腫層面，掃描標記血腫中心。氣管插管，取全麻，于顳部行1個手術切口(長度約為10.0～15.0cm)，呈馬蹄形，切開骨瓣，以腦穿針順腦回方向對血腫行穿刺處理，定位血腫(一般功能區(qū))，血腫抽吸、減壓后，以雙極電刀將皮質切開，完全顯露并清除血腫，切開皮質層時避免損傷重要功能區(qū)。進入血腫腔后，完全清除血腫，行電凝止血，以生理鹽水重復沖洗血腫腔，放置引流管引流，術后24～72h內拔除引流管。

1.3.2 內鏡組: 行經內鏡微創(chuàng)顱內血腫清除術。選用神經內窺鏡(型號：Storz，購自德國卡爾史托斯公司)及手術顯微器械，常規(guī)消毒，CT檢查顯示血腫層面，掃描標記血腫中心。行側臥位或仰臥位，取局部麻醉，利用CT測量，以穿刺點頭皮至血腫垂直距離為依據，選擇血腫量最大層面，標記手術切口，注意避開血管豐富區(qū)及功能區(qū)，行一個直切口(直徑約為3.0cm)，鉆取骨孔(直徑約為2.0cm)，以雙極電凝燒灼硬膜，并以十字形切開，接著二次燒灼硬膜。應用腦穿刺套管(一次性)對血腫腔行穿刺處理，穿刺成功后，將套管內芯拔除，遺留外套做手術操作通道。利用內鏡多層面清除血腫，完全清除后，行電凝止血，以生理鹽水重復沖洗血腫腔，放置引流管引流，術后24～72h內拔除引流管。

1.4 觀察指標

(1)2組圍術期基本情況，包括手術用時、術中失血量、術后血腫清除率、住院天數。其中血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%。(2)采用格拉斯哥預后分級(GOS)評估2組術后6個月預后情況。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：呈去腦強直與去皮質狀態(tài)，長時間昏迷，植物生存；Ⅲ級：重度殘疾，需他人照顧；Ⅳ級：中度殘疾，生活可自理；V級：恢復良好，日常生活正常。總優(yōu)良率=(Ⅳ級例數+V級例數)/總例數×100%。(3)2組神經功能改善，以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對術前、術后1周進行評估，得分與神經功能恢復呈負相關。(4)2組生活質量，以生活質量綜合評定問卷-74(GQOL-74)對術前、術后6個月評估，得分與生活質量呈正相關。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍術期基本情況

內鏡組手術用時及住院天數較開顱組短，術后血腫清除率較開顱組高，術中失血量較開顱組少(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期基本情況

2.2 預后改善

內鏡組術后6個月總優(yōu)良率88.37%高于開顱組51.16%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組預后改善比較[n=43,n(%)]

2.3 NIHSS及GQOL-74評分

2組術前NIHSS及GQOL-74評分對比無顯著差異(P>0.05)；內鏡組術后1周NIHSS評分較開顱組低，術后6個月GQOL-74評分較開顱組高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組NIHSS及GQOL-74評分分)

3 討論

現(xiàn)階段，臨床治療高血壓腦出血關鍵在于及時緩解顱內壓，清除血腫，消除血腫占位效應，預防腦疝發(fā)生，修復受損腦組織[4]。開顱血腫清除術作為既往臨床治療高血壓腦出血經典術式，可及時解除血腫占位效應，徹底清除血腫，但其術中極易損傷其他正常腦部組織，導致繼發(fā)出血，預后不良[5]。

近年來，經內鏡微創(chuàng)顱內血腫清除術因具有手術用時短、切口小、術中失血量少等優(yōu)勢在高血壓腦出血治療中得到廣泛應用，有助于直接清除血腫，降低顱內壓，同時其借助內鏡，可顯著提高術野清晰度，精準鑒別血腫與正常組織，從而進一步減少術中失血量，減輕血腫占位效應，提高血腫清除率[6,7]。本研究數據表明，內鏡組手術用時及住院天數較開顱組短，術后血腫清除率較開顱組高，術中失血量較開顱組少(P<0.05)。可見高血壓腦出血患者應用經內鏡微創(chuàng)顱內血腫清除術，對提高術后血腫清除率、縮短康復進程具有積極作用。另外，經內鏡微創(chuàng)顱內血腫清除術在預防腦部神經損傷、減輕腦神經壓迫、加快恢復神經功能方面作用較為突出，利于排出毒性物質，避免血腫再次擴大，復位中線結構，減

少因中線結構移位所致死亡發(fā)生[8]。本研究結果顯示，內鏡組術后6個月總優(yōu)良率88.37%高于開顱組51.16%，且術后1周NIHSS評分較開顱組低(P<0.05)。表明經內鏡微創(chuàng)顱內血腫清除術應用于高血壓腦出血患者，能有效改善預后，恢復神經功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，內鏡組術后6個月GQOL-74評分較開顱組高(P<0.05)。提示經內鏡微創(chuàng)顱內血腫清除術應用于高血壓腦出血患者，可有效提升生活質量。

綜上可知，經內鏡微創(chuàng)顱內血腫清除術應用于高血壓腦出血患者，可顯著提高術后血腫清除率，恢復神經功能，改善預后，縮短康復進程，提升生活質量。