近四倍體急性淋巴細胞白血病形態學特點及其臨床特征

張校輝，陶朝欣，白明明，陳 磊，張玉娜，杜輝娟，邢江濤，朱 蕓

（1.河北醫科大學附屬平安醫院實驗診斷學部，河北 石家莊 050021；2.河北醫科大學附屬平安醫院血液內科，河北 石家莊 050021；3.河北醫科大學第二醫院檢驗科，河北 石家莊 050000）

急性白血病（acute leukemia，AL）是來源于造血干細胞的克隆性惡性腫瘤。細胞遺傳學是診斷白血病的重要指標之一，遺傳學的快速發展使研究者對AL發病機制有了更深入的了解。染色體異常與白血病的發生、發展密切相關，對判斷AL患者的預后有重要作用[1]。AL患者染色體異常占70%左右，主要涉及結構異常、數目異常及復雜核型，其中以結構異常多見，占60%左右，包括染色體易位、缺失、重復等結構畸變；數目異常占20%左右，如超二倍體、高超二倍體、亞二倍體、近單倍體及近四倍體等；復雜核型的患者既有結構異常又有數目異常，多<20%[2]。染色體數目異常中的近四倍體是一種非常罕見的染色體核型異常，在急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）中以成人為主[3]，在急性淋巴細胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）中以兒童為主，成人較少見。河北醫科大學附屬平安醫院發現1例成人近四倍體急性淋巴細胞白血病（near-tetraploid acute lymphocytic leukemia，NT-ALL）。由于發生于成人的NT-ALL較為罕見，因此本研究綜合國內外文獻，對其進行綜合分析。

1 材料和方法

1.1 研究對象

患者，男，76歲，于2019年1月12日無明顯誘因間斷出現腹部疼痛，呈加重趨勢，不可忍受，遂就診于當地縣醫院，考慮胃腸炎，給予鎮痛、消炎藥物治療。1月21日，自覺疼痛較前明顯加重，口服藥物緩解不明顯，考慮腸系膜動脈血栓。為進一步明確診斷，遂就診于河北省醫科大學附屬平安醫院，門診以“腸系膜動脈血栓？”收入院。

1.2 研究方法

對該例患者進行體格檢查、血常規檢測及血涂片分類、骨髓細胞形態學檢查、骨髓流式細胞術檢測、染色體核型分析以及其他實驗室相關檢查分析。所有項目均按照標準操作程序進行操作。

1.3 儀器與試劑

BC6900全自動血液分析儀（深圳邁瑞公司）及其配套試劑及質控品，CX31、 BX41普通光學顯微鏡（日本OLYMPUS公司），瑞氏-姬姆薩染色液（自配），過氧化酶染色液（上海太陽生物技術有限公司）。FACSCanto Ⅱ流式細胞儀（美國BD公司），CD3、CD7、CD22、CD11C、CD19、CD20、cCD79A、CD9、CD13、cMPO、HLA-DR、CD56、cP170檢測試劑購自美國Beckman Coulter公司，CD10、CD25、CD11B、CD14、CD15、CD33、CD117、CD64、CD34檢測試劑購自美國BD公司。LEICADM2500染色體遺傳工作站（德國Leica Microsystems CMS公司），無血清淋巴細胞培養基（廣州和能生物技術有限公司），CHromed G姬姆薩染色液（上海樂辰生物科技有限公司）。C3510全自動凝血分析儀（北京普利生儀器有限公司）及配套試劑，FS-301飛測干式熒光免疫分析儀（廣州萬孚生物技術股份有限公司）及配套試劑，纖維蛋白（原）降解產物（fibrin/fibrinogen degradation product，FDP）測定試劑盒購自美德太平洋生物技術有限公司。本研究涉及的生化項目試劑均購自威海威高生物科技有限公司，檢測儀器為ADVIA2400全自動生化分析儀（德國西門子公司）。

1.4 檢查方法

1.4.1 血細胞形態學觀察 血涂片、骨髓涂片經瑞氏-姬姆薩染色液染色后，在光學顯微鏡下進行檢查，骨髓涂片計數200個有核細胞，血涂片計數100個白細胞。重點觀察異常細胞的形態學特點，包括細胞體積大小、核染色質、核仁的大小與數量、胞質的內含物。過氧化物酶染色：骨髓涂片經過氧化酶染色后，觀察原始細胞胞質內有無棕黃色或藍黑色沉淀物以及沉淀物強弱程度，計數100個原始細胞，計算陽性細胞所占百分比。

1.4.2 流式細胞術檢測 采用FACSCantoⅡ流式細胞儀分析腫瘤細胞免疫表型。

1.4.3 染色體核型分析 將肝素抗凝的骨髓液接種于培養瓶，培養48 h后，收集細胞制片，采用G顯帶分析中期細胞染色體核型。

1.4.4 凝血與生化項目檢查 采用C3510全自動凝血儀進行活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間及纖維蛋白原的檢查；用FS-301飛測干式熒光免疫分析儀檢測D-二聚體；并用FDP試劑盒對FDP進行半定量分析。采用ADVIA2400全自動生化分析儀檢測患者生化指標。

2 結果

2.1 體格檢查

患者體溫36 ℃，脈率85次/min，律不齊，呼吸20次/min，血壓18.7/9.3 kPa，輕度貧血貌，疼痛表情，喘息狀，全身皮膚黏膜無黃染，可見散在瘀點、瘀斑，肝、脾及淺表淋巴結未觸及腫大，胸骨無壓痛，肺肝濁音位于右側鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音粗，右側可聞及濕啰音，下腹膨隆，有壓痛，有反跳痛、肌緊張，腸鳴音亢進。患者自發病以來進食差、尿頻、大便次數多。肺部電子計算機斷層掃描提示兩肺感染伴小空洞樣結構，縱膈淋巴結腫大，心臟增大；胸部正位片提示右中肺野炎癥，主動脈鈣化。既往病史：肺部感染、腦梗死、支氣管哮喘。

2.2 血常規及血涂片檢查

白細胞計數為0.29×109/L，紅細胞計數為3.09×1012/L ，血紅蛋白為100 g/L，血小板計數為19×109/L。血涂片有核細胞少見，不易分類，可見體積較大的原幼淋巴細胞，該類細胞外形不規則，核呈圓形、橢圓形或不規則形，可見凹陷或折疊，核染色質疏松，核仁1～3個，胞質量中等，呈藍色或淺藍色，部分細胞可見空泡及紫紅色顆粒。圖1。

圖1 外周血涂片（瑞氏-姬姆薩染色，×1 000）

2.3 骨髓象檢查

骨髓有核細胞增生活躍，淋巴細胞增生，原始淋巴細胞占77.5%，幼稚淋巴細胞占7.5%，該類細胞體積大，部分原始細胞體積巨大，外形不規則，可見偽足樣突起，胞核呈圓形或橢圓形或核不規則，可見凹陷或折疊，核染色質疏松，核仁大，1～3個，胞質量中等，有的細胞胞質量較豐富，呈藍色或淺藍色，部分細胞可見空泡及紫紅色顆粒，見圖2。細胞化學染色：原始細胞過氧化物酶染色陰性，見圖3。

2.4 流式細胞術檢測

免疫表型CD45/SS散點圖所示異常細胞群CD45強表達，側向散射光大，占37.5%。其他免疫表型占比分別為CD19 71.0%、CD22 69.3%、cCD79A 64.4%、CD9 33.7%、CD13 87.5%、CD15 60.6%、CD117 37.1%、HLADR 80.6%、CD34 93.7%、CD38 80.0%、cP170 92.0%、cMPO 2.1%。見圖4。

2.5 染色體核型分析

瀏覽4張染色體涂片，共分析8個中期分裂象，染色體G顯帶核型為88-92，XY，+mar[3]/46，XY[5]。見圖5。

圖2 骨髓涂片（瑞氏-姬姆薩染色，×1 000）

圖3 原始細胞過氧化物酶染色（×1 000）

2.6 凝血及生化項目檢測

凝血常規：D-二聚體>10 μg/mL，FDP為20～40 μg/mL；其他凝血項目基本正常。

生化項目：總膽紅素為21.06 μmol/L，直接膽紅素為7.33 μmol/L，間接膽紅素為13.73 μmol/L，尿素為9.48 mmol/L，乳酸脫氫酶為721.9 U/L，α-羥丁酸脫氫酶為386.0 U/L，紅細胞沉降率為69 mm/h，C反應蛋白為46.37 mg/L，丙氨酸氨基轉移酶為31.2 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶為125.4U/L。

圖4 流式細胞術免疫表型分析

圖5 染色體G顯帶核型分析圖

2.7 診斷與治療

綜合實驗室檢查結果診斷為NT-ALL。鑒于患者年齡較大，身體條件差，既往有房顫史，肺部感染嚴重，耐受不了化療毒副作用，針對患者間斷發熱、嚴重感染等癥狀，給予退熱藥物、美羅培南及伏立康唑抗感染治療，體溫可降至正常水平，給予粒細胞刺激因子以提升白細胞。住院期間間斷輸血及血小板支持治療，輸血漿改善凝血功能。患者終因感染嚴重，導致全身炎癥反應綜合征，出現多臟器功能衰竭，入院第12天死于并發癥。

3 討論

本例患者為老年男性，以急腹癥為首發表現，D-二聚體及FDP明顯增高，考慮有腸系膜動脈血栓，患者既往有腦血栓病史，再次發生其他部位血栓的頻率非常高，腸系膜動脈血栓是造成腹部疼痛的主要原因。入院后經骨髓象檢查、流式細胞術檢測及染色體核型分析等實驗室檢查被確診為NT-ALL，白血病細胞浸潤胃腸道，可發生胃腸道黏膜充血、水腫，毛細血管通透性增加，甚至發生胃腸道的壞死、出血等，也是造成腹部疼的痛重要因素。

NT-ALL多發生于兒童，約占兒童ALL的1%。歐洲白血病免疫表型分組的成員回顧性地搜索了NT-ALL患者數據庫，收集到自1992年以來被診斷為NT-ALL的7個歐洲國家的36例兒童的數據[4]。RAIMONDI等[5]回顧了620例兒童ALL，其中有14例NT-ALL。ATTARBASCHI等[6]在783例兒童患者中發現12例NT-ALL；王貴杰等[7]在212例白血病患者中發現2例NT-ALL，但作者未說明這2例是成人還是兒童。郭曉紅等[8]在研究163例兒童ALL細胞遺傳學特征時發現2例NT-ALL。潘梅等[9]在134例白血病患兒中發現2例兒童NT-ALL。這表明NT-ALL多發生于兒童，發生于成人的NT-ALL比較罕見，而本研究中的NT-ALL患者為老年男性。NT-ALL形態學與常規ALL有所不同，表現為體積較大或巨大，核不規則，染色質較常規的ALL粗糙，且核仁大，部分細胞胞質中可見空泡。有研究結果顯示，近四倍體白血病患者的細胞形態學改變，不僅可發生于NT-ALL，也可發生于NTAML[3，10-11]。NT-ALL或NT-AML的細胞形態學特點均為體積增大、形態不規則等，這可能與近四倍異常染色體有關。

SWOG-9400試驗[12]對成人ALL進行危險度分層，分為標危組（5年生存率>50%）、中危組（5年生存率為40%～50%）、高危組（5年生存率為30%～40%）、極高危組（5年生存率<30%）。NT-ALL屬于中危組。有研究結果顯示，不同的染色體核型異常往往意味著不同的預后[13-14]。有關NT-ALL的預后研究結果不一。有研究結果顯示，兒童NT-ALL有良好的預后[4]。王貴杰等[7]的研究結果顯示，212例白血病患者中的2例NT-ALL均屬于中危組。潘梅等[9]的研究結果顯示，NT-ALL患者病情比較嚴重，住院后不久死亡。本例NT-ALL患者為老年男性，在確診后第12天死亡。染色體核型分析是診斷NTALL的重要依據。由于目前NT-ALL病例極少，僅憑少數患者的資料難以涵蓋所有NT-ALL患者的臨床表現及預后，需今后積累相關病例，進行更深入的研究。