基于“特色脈學(xué)師承班”探討“脈－證－方”臨床思維模式培訓(xùn)

滕晶 李鑫

【摘 要】 針對(duì)當(dāng)今醫(yī)學(xué)院校理論與臨床脫節(jié)的培養(yǎng)模式，為提高中醫(yī)內(nèi)科研究生臨床診療能力，響應(yīng)中醫(yī)教育體制改革，創(chuàng)辦“特色脈學(xué)師承班”，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科研究生進(jìn)行“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”脈診培訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生的“脈-證-方”臨床思維模式，是中醫(yī)人才教育改革的一次創(chuàng)新，對(duì)于培養(yǎng)出更多的中醫(yī)實(shí)踐性人才有重大意義。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)內(nèi)科;臨床工作;教育;醫(yī)學(xué);脈診

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-05 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）10-0124-03

Abstract：In view of the current training mode of theory and clinical practice in medical colleges， to improve the medical graduate students ability of clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine， the response of traditional Chinese medicine education system reform， establish “class” characteristics of sphygmology shicheng， for medical graduate students of traditional Chinese medicine dialectical sphygmology “system” of pulse train， to cultivate the students “pulse-the-the” clinical thinking mode， is an innovation of talent education reform of traditional Chinese medicine， for training more practical talents ofvtraditional Chinese medicine has a great significance.

Keywords：TCM Internal Medicine; Clinical Work; Education; Medicine; Pulse Diagnosis

自古以來(lái)中醫(yī)的傳承方式包含師承教育和院校教育兩種，中醫(yī)師承教育作為中醫(yī)藥傳承與發(fā)展的主體而占有重要的地位，為我國(guó)古代醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了極其重要的貢獻(xiàn)。如黃帝受業(yè)于岐伯，扁鵲師從長(zhǎng)桑君，仲景習(xí)業(yè)于張伯祖，李東垣拜師張?jiān)亍?016年12月25日，第十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第十五次會(huì)議通過(guò)了《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》[1]，并于2017年7月1日起實(shí)施，體現(xiàn)出現(xiàn)代中醫(yī)教育對(duì)師承教育模式的認(rèn)可，隨著國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)中醫(yī)師承教育模式的重視，全國(guó)各地開(kāi)展了對(duì)中醫(yī)師承班的探索，課題組嘗試基于PBL教學(xué)模式及前期所創(chuàng)立的“情境認(rèn)知教學(xué)法”、“實(shí)時(shí)案例教學(xué)法”為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)“導(dǎo)學(xué)互動(dòng)式”中醫(yī)內(nèi)科理論與實(shí)踐教學(xué)方案;基于“系統(tǒng)辨證脈學(xué)輔助教學(xué)”，提出“特色脈學(xué)師承班”，培養(yǎng)研究生“脈-證-方”中醫(yī)臨床思維模式。

1 脈診的教學(xué)現(xiàn)狀

脈診為中醫(yī)學(xué)四診之一，為中醫(yī)診治疾病不可或缺的手段，但在當(dāng)今的院校教育模式下，理論與臨床脫節(jié)的學(xué)習(xí)形式成為普遍現(xiàn)象，脈診作為中醫(yī)臨床技能中操作性、實(shí)踐性最強(qiáng)的內(nèi)容之一，是習(xí)醫(yī)者最難掌握的。脈診“心中了了，指下難明”的教學(xué)難點(diǎn)難以逾越，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)中醫(yī)脈診的教學(xué)模式開(kāi)展了不同程度的改革和探索。如：朱慶文等[2]運(yùn)用機(jī)械、人體和動(dòng)物等多種手段，從“位、數(shù)、形、勢(shì)”4個(gè)方面來(lái)建立脈診教學(xué)模型，為習(xí)脈者提供標(biāo)準(zhǔn)的、直觀的28脈模型;王靜等[3]在“情景記憶”教學(xué)理念基礎(chǔ)上，創(chuàng)制了“脈圖繪制訓(xùn)練法”，使抽象晦澀的脈象理論形象化，充分調(diào)動(dòng)習(xí)脈者的想象力，更方便了脈象的教學(xué);林雪娟等[4]通過(guò)教師示范、分組互診、雙盲辨認(rèn)、教師點(diǎn)評(píng)的方法，在課堂上模擬中醫(yī)臨床診脈訓(xùn)練，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氛圍，提高教學(xué)效果;戴紅等[5]將脈診儀教學(xué)與脈診實(shí)訓(xùn)教學(xué)相結(jié)合，讓學(xué)生體會(huì)相對(duì)脈象的差別，加深學(xué)生對(duì)脈象的印象。雖然以上方式一定程度上將理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，取得了一定的成就，但仍存在不足之處：不能將“病-脈-證-治”清晰的串聯(lián)成系統(tǒng)，只注重了點(diǎn)與面，不成系統(tǒng)，無(wú)層次感，造成中醫(yī)內(nèi)科研究生臨床思維輕淺、混亂、模糊，在真正的臨床平脈辨證時(shí)將仍感茫然。

2 系統(tǒng)辨證脈學(xué)與“脈-證-方”的特色臨床思維模式概述 ?系統(tǒng)辨證脈學(xué)是齊向華教授在多年大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，融合古今各家脈學(xué)學(xué)說(shuō)，運(yùn)用認(rèn)知心理學(xué)、中醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)和物理學(xué)的理論，創(chuàng)立的系統(tǒng)的脈學(xué)體系。系統(tǒng)辨證脈學(xué)將復(fù)雜的脈象信息拆分為單一物理變量的脈象要素，包含脈管壁要素（剛?cè)帷⒑癖　可ⅲ?對(duì);脈體要素（左右、寒熱、浮沉、內(nèi)外、清濁、曲直、上下、粗細(xì)）8對(duì);血流要素（疾緩、稀稠、進(jìn)退、枯榮、滑澀、凸凹、強(qiáng)弱）7對(duì);脈博波要素（遲數(shù)、動(dòng)靜、長(zhǎng)短、高深、來(lái)去、怠駛、結(jié)代）7對(duì)，共25對(duì)[6]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)涉及多層面、涵蓋多學(xué)科且有獨(dú)特的見(jiàn)解，旨在服務(wù)于臨床辨證，多年來(lái)無(wú)數(shù)學(xué)習(xí)者突破“指下難明”的難關(guān)，達(dá)到“脈方相應(yīng)”的臨床境界。《系統(tǒng)辨證脈學(xué)培訓(xùn)教程》是齊向華教授為提高中醫(yī)內(nèi)科研究生脈診水平而主編，包含系統(tǒng)辨證脈學(xué)核心內(nèi)容的經(jīng)典教材，特色脈學(xué)師承班以此教材為藍(lán)本，使中醫(yī)內(nèi)科研究生早日進(jìn)入“一診傳心即了然”的脈學(xué)殿堂。

齊向華教授在《辨證脈學(xué)》一書(shū)中提到：“‘脈方相應(yīng)是辨證脈學(xué)的最高境界[6]。”特色脈學(xué)師承班的最終目標(biāo)，就是實(shí)習(xí)生養(yǎng)成“脈-證-方”的特色臨床思維模式，即“脈方相應(yīng)”。脈診之所以能服務(wù)于中醫(yī)臨床，是因?yàn)獒t(yī)生通過(guò)診察脈象，獲得患者的病因、病機(jī)等信息，從而針對(duì)病因病機(jī)制定治療方案，也就是說(shuō)脈診的主要價(jià)值在于臨床疾病的判斷分析和治療過(guò)程。方劑是中醫(yī)學(xué)中治病養(yǎng)生的最有力的工具之一，中醫(yī)方子的藥物組成是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，疾病病機(jī)、病勢(shì)為依據(jù)，遵循嚴(yán)格的組方原則配伍而成。方劑是否能取得良好的療效，主要取決于醫(yī)者對(duì)患者病勢(shì)、病機(jī)的準(zhǔn)確把握。醫(yī)者通過(guò)脈象準(zhǔn)確把握疾病的病機(jī)、病勢(shì)，從而確立正確的治法治則，根據(jù)相應(yīng)的組方規(guī)矩制定方劑，既構(gòu)成“證從脈出”和“方從證出”的臨床診治程序，由此可見(jiàn)“脈方相應(yīng)”的規(guī)律確是客觀存在。臨證中脈方向應(yīng)要遵循四個(gè)原則[6]：一是在整體脈象的大背景基礎(chǔ)上確定基本方。二是于脈象體現(xiàn)的病機(jī)層次基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化所選之方。三是于脈象所體現(xiàn)的病機(jī)層次關(guān)系基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥物配伍的調(diào)整。四是根據(jù)脈象要素進(jìn)行個(gè)別藥物的加減。

3 基于特色脈學(xué)師承班設(shè)置系統(tǒng)辨證脈學(xué)臨床實(shí)訓(xùn)課程的構(gòu)思3.1 理論教學(xué) 特色脈學(xué)師承班以《系統(tǒng)辨證脈學(xué)培訓(xùn)教程》為教材，在前期的教學(xué)中，帶教老師逐個(gè)講解每對(duì)脈象要素及臨床典型脈象，結(jié)合課題組創(chuàng)立的“情境認(rèn)知脈診教學(xué)法”建立系統(tǒng)的培訓(xùn)方案，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科研究生進(jìn)行理論培訓(xùn)：帶教老師根據(jù)25對(duì)脈象要素的特征性質(zhì)和心理認(rèn)知過(guò)程，制備和選用一系列教學(xué)模具，如水囊、棉麻、音叉等質(zhì)地不同的材料。學(xué)生用手指觸摸不同溫度的水囊以開(kāi)發(fā)溫度覺(jué)，從而感知寒熱要素;觸摸不同質(zhì)地的棉麻開(kāi)發(fā)質(zhì)地識(shí)別覺(jué)，感受滑澀要素;觸摸不同頻率和振幅的音叉以開(kāi)發(fā)震動(dòng)覺(jué)，進(jìn)而體悟動(dòng)靜要素等，對(duì)逐個(gè)脈象要素感覺(jué)予以明晰。將情境認(rèn)知理論引入到特色脈學(xué)師承班教學(xué)中，把抽象的脈學(xué)理論形象化，有利于發(fā)掘習(xí)脈者的手指感覺(jué)，在習(xí)脈者大腦中逐漸構(gòu)建起對(duì)各個(gè)脈象要素特征感覺(jué)的“情境記憶”，符合脈診臨床實(shí)踐教學(xué)的要求。

3.2 實(shí)時(shí)案例教學(xué) 在習(xí)脈者扎實(shí)掌握25對(duì)脈象要素及臨床典型脈象的基礎(chǔ)上，通過(guò)“實(shí)時(shí)案例教學(xué)法”將研究生的理論知識(shí)向臨床過(guò)渡。“實(shí)時(shí)案例教學(xué)法”是計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)（以下稱(chēng)CAI教學(xué)）與案例教學(xué)的有機(jī)結(jié)合，其方式為篩選學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)遇到的一些典型病案，將病人隱私及身份信息隱去，建立成與實(shí)習(xí)同步的電子案例庫(kù)。由帶教老師每天將每一個(gè)電子案例中病人的最新治療內(nèi)容同步整理為教學(xué)內(nèi)容，更新到電子案例庫(kù)中。通過(guò)多種形象的、先進(jìn)的CAI教學(xué)形式進(jìn)行全方位、多層次的示教，將真正的臨床診療過(guò)程模擬到學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程中，從而使學(xué)生養(yǎng)成臨床辨證思維，提升其臨床診療能力。在特色師承班的實(shí)際應(yīng)用中，將中醫(yī)內(nèi)科研究生分成8～10人一組，老師為研究生提供幾個(gè)實(shí)時(shí)CAI教學(xué)案例，學(xué)生在熟記《系統(tǒng)辨證脈學(xué)培訓(xùn)教程》中25對(duì)典型脈象要素的基礎(chǔ)上，圍繞這些實(shí)時(shí)案例進(jìn)行分析討論，給出完整的“脈-證-方”治療思路，最終由帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)總結(jié)，學(xué)生自主歸納總結(jié)與反思其中的問(wèn)題與錯(cuò)誤，直至完全掌握。這種“寓教于導(dǎo)”、“以導(dǎo)促學(xué)”的教學(xué)模式，使中醫(yī)內(nèi)科研究生輕松主動(dòng)的逐步養(yǎng)成“脈-證-方”的臨床辨證思維。

3.3 臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué) 最后安排中醫(yī)內(nèi)科研究生定期跟門(mén)診及入醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)查房，進(jìn)行臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)。帶教老師為具有較高“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”脈診水平的專(zhuān)家。先由習(xí)脈者獨(dú)自感知病號(hào)的脈象要素，并分析患者的心理狀態(tài)、病因病機(jī)及治法方藥，由帶教老師予以指導(dǎo)點(diǎn)評(píng)，學(xué)生再重復(fù)感知脈象，進(jìn)行反思總結(jié)。使學(xué)生在“教學(xué)—實(shí)踐—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—教學(xué)”的臨床教學(xué)過(guò)程中，臨床診脈能力逐漸提升。

3.4 成果考核 終期考核包括理論知識(shí)考核和臨床實(shí)踐考核兩個(gè)方面：第一、以筆試形式進(jìn)行系統(tǒng)辨證脈學(xué)理論知識(shí)考核。考試內(nèi)容包含脈象要素、病因脈象系統(tǒng)、個(gè)性脈象系統(tǒng)、病機(jī)脈象系統(tǒng)、脈方相應(yīng)理論、病案分析等。第二、選取典型病人為臨床思維的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行綜合能力的分析考核。先由研究生對(duì)病人進(jìn)行病例采集、平脈辨證、分析病情、開(kāi)立處方，再由帶教專(zhuān)家對(duì)研究生的“脈-證-治”臨床思維能力進(jìn)行打分點(diǎn)評(píng)。

4 小結(jié)

社會(huì)在發(fā)展，中醫(yī)需振興。早在1913年，毛主席就在《講堂錄》筆記中寫(xiě)到：“醫(yī)道中西，各有所長(zhǎng)。中言氣脈，西言實(shí)驗(yàn)。然言氣脈者，理太微妙，常人難識(shí)，故常失之虛。”中醫(yī)辨證論治理論玄冥幽微，精奧難極。中醫(yī)人才的培養(yǎng)是一個(gè)艱辛而復(fù)雜的過(guò)程，研究生階段是中醫(yī)生學(xué)習(xí)生涯中最后的階段，也是提高臨床能力的重要階段。為了培養(yǎng)出高臨床水平的中醫(yī)人才，響應(yīng)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)模式的改革，特色脈學(xué)師承班以其導(dǎo)學(xué)互動(dòng)、理論系統(tǒng)、貼近臨床實(shí)踐等特點(diǎn)，將成為中醫(yī)人才教育改革的一次重大創(chuàng)新。通過(guò)系統(tǒng)的理論知識(shí)教學(xué)和臨床實(shí)踐積累，培養(yǎng)中醫(yī)內(nèi)科研究生“脈-證-方”臨床思維模式，對(duì)于提高中醫(yī)內(nèi)科研究生的臨床技能水平，培養(yǎng)出大量的中醫(yī)實(shí)踐型人才，改革發(fā)展我國(guó)的中醫(yī)教育，滿足社會(huì)對(duì)高臨床水平中醫(yī)人才的需求具有重要意義。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-02-11 編輯：程鵬飛）