基于培養中醫臨床思維的中醫四診實訓課程教學初探

王慶學 柴藝匯 陳云志

【摘 要】 中醫四診實訓是聯系中醫理論與實踐的橋梁，是培養中醫臨床診斷思維的基本切入點。傳統的授課多采用說教模式，對中醫臨床思維培養往往達不到預期。為更好優化教學，不斷推進實訓教學改革，豐富完善中醫四診實訓教學方法。文章從培養現狀、課程內容、教學模式、評價體系及教師隊伍建設等方面剖析，探討培養中醫臨床思維的中醫四診實訓課程教學。

【關鍵詞】 中醫臨床思維;中醫四診實訓;課程教學

【中圖分類號】R-05 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）10-0121-03

Abstract：Diagnostic training course of traditional Chinese medicine （TCM） is the bridge of theory and clinic， as well as the entry point of cultivating TCM diagnostic thinking. Traditionally， spoon-feeding method could not satisfy the expectation. Therefore，To better optimize teaching，constantly promote the reform of practical training teaching， enrich and improve the teaching methods of four diagnosis of TCM， the present program is to analyze the current situation， course contents， teaching mode，evaluation system and teacher team construction. Discussion on the teaching of four diagnosis training course for training clinical thinking of TCM.

Keywords：TCM Clinical Thinking; TCM Diagnostic Training; Course Teaching

中醫臨床思維貫穿于中醫臨床活動的始終，是醫家感性認識與理性認識、理論知識與臨床實踐之間相互轉換的隱性思考過程[1]。在臨床學習中，正確的臨床思維對于醫學理論的實踐應用能起到良好的引導作用，是連接理論與實踐的橋梁[2]。唐代孫思邈在《千金翼方》中提到：“醫者意也，善于用意即為良醫”指的就是行醫治病，貴在思維[3]。因此，中醫臨床思維必須從醫學生接觸臨床之前開始培養，并將其設定為學習的首先目標，倘若在基礎課程階段未能形成科學的認識及思維方式，后續再想進行修正將極為困難，畢竟思維具有潛移默化、深遠持久之特性[4]，所以構建系統的中醫臨床思維十分重要。

中醫四診實訓課程是中醫基礎與臨床的關鍵橋梁學科之一，旨在幫助學生通過“望”、“聞”、“問”、“切”等方式判斷患者病情及預后情況，對于培養醫學生的中醫臨床思維具有較為重要的戰略意義[5]。中醫臨床診療的手段是四診合參，但是“望聞問切”不是書本上知識的堆砌，四診基本技能訓練強調操作的規范、全面、準確，是面對臨床患者時收集病情資料的基本技能[6]。因此如何通過中醫四診構建臨床思維，是不斷探索和思考的問題。鑒于此，文章擬從教學現狀、教學方法、教學模式、評價體系及教師隊伍建設等方面著手，探討基于中醫臨床思維培養的中醫四診實訓課程教學。

1 中醫四診實訓課程的現狀

中醫四診實訓課程在我校以往的教學工作中，因受限于實驗場地及設備等限制，大多數老師仍采用傳統的說教式展開課程教學，重視理論輕實踐等現象時常發生[7]。此類教學方法一定程度上保證了教學工作的順利開展，多數學生均能較好的掌握教學大綱所要求的主要內容，但遺憾的是，對于中醫臨床思維的培養卻是極為匱乏，知其然而不知其所以然的同學大有人在，學了卻難以靈活使用等現象在醫院實習過程中時常發生，僅有少數同學具備理論聯系實際的能力[8]。故從中醫四診實訓課程入手加強醫學生中醫臨床思維培養尤為重要。

2 中醫四診實訓課程教學方法的完善

中醫四診實訓課程知識體系與中醫診斷學一脈相承，主要按照望診、聞診、問診、切診的順序展開實踐教學，因其貼近生活，學生對于聽懂這門課程并不具有任何難度[9]。傳統的授課過程中，教師習慣花更多的時間介紹單個診法，對于四診合參的內容則時常一筆帶過，導致四診之間缺乏系統的整體聯系，因此重建中醫四診實訓教學方法尤為必要。不僅要求學生掌握不同診療方法，更要熟練運用四診合參。這樣才能避免學生陷入知識點的片面孤立，從而培養學生靈活運用四診知識的能力，幫助建立中醫臨床思維。

3 中醫四診實訓課程教學模式的探索

3.1 運用虛擬仿真結合臨床案例開展中醫四診實訓課程 鑒于目前臨床教學資源緊張，利用模擬訓練，在訓練學生四診基本技能和臨床辨證綜合能力方面能夠取得較好的教學效果[10]。信息技術的快速發展，為仿真模擬器走入中醫四診實訓課程提供了可能[11-12]。借助人工智能中的圖像識別算法，可將在臨床中采集到的舌象、面象、分泌物圖片等樣本依次分類并逐一展示給學生觀看，從感官上加深對望診相關要點的理解。通過聲音模擬裝置，辨別生理及病理情況下患者的語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、嘆息、噴嚏、腸鳴等重要信息，加深對聞診相關要點的理解。引入標準化病人，采用分類訓練、情景演練等方式，幫助學生充分理解掌握問診中的“抓住重點、全面詢問”與“邊問邊辨、問辨結合”。發揮中醫脈象模型器的固有優勢，繪制更加淺顯易懂的脈波示意圖，從觸覺及視覺兩個方面充分提升學生對于不同脈象的理解。在強化四診綜合運用訓練中，選擇適當的復雜病例，采用以問題為導向的教學方法（PBL）結合案例教學法可較好地實現教學目標[13-14]。也可以選擇適當復雜的臨床經典案例，合理設計，將學生分組，從一個需要解決的問題開始，需要學生團隊自主查閱大量課外資料，交叉學習不同學科的知識，選擇多種方法解決問題，同時可將已有的知識技能進行歸納整理[15-16]。對知識進行更為深刻的思考，最終達到去偽存真，分析綜合，判斷推理，準確辯證，培養中醫臨床思維之目的。

3.2 將誦讀引入中醫四診實訓課程 中醫四診實訓是一門重點培養學生動手能力的課程，但這并不意味著教師就可以弱化甚至拋棄理論教學[17]。張文龍等[18]認為必須加強中醫傳統文化和中醫經典的教學，才能更好的培養中醫學生的臨床思維。在日常教學中，因為中醫理論知識的晦澀難懂，很多同學對知識理解的深度和廣度不夠，影響四診實訓中對臨床辨證的整體觀。因此，如何夯實中醫理論知識便顯得尤為重要。在該課程中引入個人誦讀、團隊誦讀及課堂誦讀等形式，既加深了學生對于相關知識要點的理解，保證實訓教學的課程質量，還在一定程度上營造良好的中醫學習氛圍，為后續中醫臨床思維的培養奠定扎實的理論基礎。

3.3 將中醫藥文化影視與中醫四診實訓相結合 他山之石可以攻玉，時下很多熱播影視作品在潛移默化中對大家認識中醫、學習中醫起了推波助瀾的作用，使中醫為更多的人群所熟知、所認可。考慮到影視作品對中醫臨床思維獨特的塑造作用，教研室通常將將這部分任務巧妙的轉移到課后進行完成[19]。例如，通過鼓勵學生在課后觀看醫學連續劇《老中醫》，在了解中醫文化傳承的背后，充分感悟“孟河醫派”傳人翁泉海高尚的醫德及精湛的醫術，以批判性的眼光尋找影視劇中四診運用不當之處，予以思考和完善，達到寓教于樂目的。

3.4 將思維導圖繪制與中醫四診實訓相結合 思維導圖與人類大腦處理各類事務的方式高度吻合，可以將許多枯燥且抽象的術語名詞，通過多維曲線的方式形成一張張具有較強組織層級的彩色圖片，是培養中醫臨床思維的關鍵一步[20-21]。在教學過程中可從望、聞、問、切四個方面著手，將診斷過程中所需要注意的各類要點，依據重要程度選擇不同顏色在圖中進行展示，以提綱挈領的方式幫助學生掌握四診實訓的相關要點，提升中醫臨床思維之能力。

3.5 將微信小程序打卡與中醫四診實訓相結合 微信小程序打卡式教學以其獨特的便利性已廣泛應用于數學、英語、護理等學科的課后學習之中[22]。根據中醫四診實訓課程的相關特點，可利用打卡式教學方法，改善課程知識點過多，學生難以記憶的難題。通過線上工具督導同學每周的相關學習任務，做到學習及時、完成準時，達到知識碎片化的積累，以量變求質變。

4 教學評價體系的調整

課程教學評價對于課程教學工作起著指揮棒的作用，過往單純的實踐考試考核方式難以適應面向中醫臨床思維培養的中醫四診實訓課程教學需要[23-24]。為了全面評價教學效果，需調整傳統考核評價方式，采用多元化考核方法展開考評：①中醫四診實踐技能考試（占比40%左右）：重在考核綜合四診合參的能力;②誦讀成果展示（占比15%）：重在考核四診合參相關理論知識積累;③中醫藥文化影視賞析（占比15%））：重在考核以批判性思維發現影視劇中四診運用是否得當的能力;④思維導圖繪制（占比15%）：重在考核對中醫四診基本概念的記憶;⑤微信打卡的日常表現（占比15%）：重在通過教學終末評價體系鼓勵學生課后按時復習。總之，通過調整教學評價重心及教學評價維度，有助于培養學生的學習樂趣，促進了中醫臨床思維的構建。

5 教學隊伍建設的思考

基于培養中醫臨床思維的中醫四診實訓課程教學對教師隊伍提出了更高的要求，不僅需要具備扎實的中醫診斷學功底，還需要具有廣博的中醫內外科學理論知識及豐富的中醫臨床經驗[25]。因此，教研室一方面積極組織青年教師開展集體備課、參與示范教學、參加或觀摩校內外各種形式的講課比賽等學習形式，對授課的技巧及知識點進行溝通交流，確保教學的深度及廣度。并每年安排教師完成一定要求的臨床跟診，撰寫臨床跟診心得，不斷完善自己的臨床知識;另一方面組織教師有規劃的外出培訓，不斷汲取新思想、新理念，掌握較為前沿教育教學模式，不斷推進和完善教學課程體系改革。同時要善于運用各類新型醫學教學工具及仿真模擬器，以確保面向中醫臨床思維培養教學工作不斷深入。

6 小結

綜上，將中醫臨床思維培養與中醫四診實訓課程相結合，既是提升實訓教學質量的必然要求，也是學生進行臨床學習的保障所在。因此，教研室在今后的教學工作中，對該課程進一步做出深入的優化，努力探索出適合中醫臨床思維培養的課程教學模式。堅持具體問題具體分析，既不走固守成規的老路，也需保留傳統中醫教學特色。各種教學方法各有其優點與缺點，教師應科學規劃，交叉靈活使用不同的教學方法，不僅能夠多方面的激發學生的自覺性和主動性，也可以更合理地輔助安排教學內容，由淺入深，層層剖析，以培養學生臨床診斷的辨證思路，也為今后進一步的深入學習打下堅實的基礎。參考文獻

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（收稿日期：2020-02-11 編輯：程鵬飛）