人工血管置換術 拯救腹主動脈瘤先兆破裂患者

□ 文/羅 紅 副主任醫師 荊州市第一人民醫院

湖北松滋市87歲的覃老漢（化名）早晨起床后突感腹部劇痛，無法忍受。其子女將老人送往當地醫院急診科就診。經過腹部CT顯示，老人的腹部有一個巨大的包塊，直徑大約9厘米，初步診斷為腹主動脈瘤。

腹主動脈瘤一旦破裂，噴涌而出的鮮血將在3分鐘內瞬間流完，病人死亡率極高。當地醫院立即將病人轉送到荊州市第一人民醫院介入血管外科。經急診增強CT檢查，覃老漢確診為“先兆性破裂性腹主動脈瘤”。正常人的腹主動脈血管直徑約為1.5厘米，而覃老漢卻達9厘米，且部分瘤壁內膜已經撕裂，血液外滲！劇烈的腹痛預示著他的腹主動脈瘤已經瀕臨破裂的邊緣，這個“人體內的炸彈”隨時都有可能會“爆炸”。

先兆破裂性腹主動脈瘤的手術治療，有微創介入和人工血管置換術兩種。微創介入需在血管內置入支架，但醫院無儲存支架，需要從醫藥公司調貨；而覃老漢病情危急，不能等待，只能選擇人工血管置換術。可開放手術創傷太大，老人已是87歲高齡，還有嚴重脊柱側彎、雙肺支氣管擴張、右肺三分之一毀損等多種基礎疾病，手術中稍有不慎，老人隨時可能死在手術臺上。

“生命重于一切。即使有再大的困難、再大的風險，只要還有一線希望，我們都不能放棄！”介入血管外科手術團隊決定為老人實施開放手術。為防止術中大出血，術前從左側手臂肱動脈入路，于腹主動脈瘤上方預置一個阻斷球囊。在完全離斷腹主動脈瘤時，如果止血鉗仍不能止血，則立即打開球囊止血，相當于上了一份“雙保險”，手術醫生可以安心地繼續手術，不用擔心致命的大出血。

打開患者腹腔，只見腹腔內部分腸道致密粘連。后腹膜腔巨大的瘤體周圍已經出現血腫滲透，瘤體擴張累及到兩側髂動脈，隨時都有破裂大出血的致命危險。經手術小組臺上討論后，考慮到左側髂總及髂內外動脈均已呈瘤樣擴張，為確保手術安全，決定結扎左側髂總、內、外動脈，行人工血管—雙側髂總、髂外動脈吻合術。經過5小時的手術，腹主動脈人工血管置換術順利完成。覃老漢從手術室轉到神經重癥監護室。

手術3天后，老人恢復平穩，被轉回介入血管外科病房。再經過10天的術后治療與護理，老人終于平安出院。

什么是腹主動脈瘤

以橫隔膜為界，主動脈被分為胸主動脈與腹主動脈（見圖1）。腹主動脈就是人體腹部的大動脈。而腹主動脈瘤是人體的腹主動脈由于某些原因而擴張并膨脹達到一定程度，所引起的一種疾病。

腹主動脈瘤大家還比較陌生，但這種病實際上并不少見。愛因斯坦、李四光得的病就是腹主動脈瘤。腹主動脈瘤并非腫瘤，它是腹主動脈內膜破裂，形成夾層，血液在血管的內外膜之間積存，導致血管像氣球一樣擴張（見圖2）。如果腹主動脈突然增大并擴張到一定程度，很有可能破裂并引起致命的大出血，就好像是把氣球吹破了。

腹主動脈瘤破裂的患者死亡率可達90%以上。因此，醫學界也把腹主動脈瘤叫做人體內的“定時炸彈”。腹主動脈瘤多見于老年人，特別是患有動脈粥樣硬化的人，在65歲老年人中，發生率約8%。

多大的動脈瘤會有危險

腹主動脈擴張到多大可稱之為動脈瘤，而瘤體具體到多大會有危險呢？一般來說，腹主動脈瘤的管徑要比周圍正常的血管大一倍及以上。正常的腹主動脈血管直徑大概有1.5厘米到1.8厘米，大于該數值的一倍就稱之為動脈瘤了。如果繼續擴大，接近4～5厘米或以上，那么危險性就很大了。目前國際上的標準是，如果動脈瘤接近5厘米，或者說動脈瘤不到5厘米，但擴大速度比較快，半年增加7毫米，那么就比較危險了。因此，如果動脈瘤增長速度比較快，或者大小接近5厘米，就應該及時求醫。另外，女性患者即使動脈瘤直徑＜5厘米，也需要積極治療。

腹主動脈瘤有什么癥狀

腹主動脈瘤早期，或者在沒有達到一定程度的情況下，一般沒有癥狀。直徑4厘米以下的腹主動脈瘤，瘤體破裂的危險性相對小，病人沒有明顯的癥狀和太多的痛苦，僅僅是偶然間會摸到腹部有一個跳動的包塊。因而早期通常不容易發現。隨著動脈瘤增大，就會出現明顯的癥狀了。

第一個癥狀是疼痛。當疼痛加劇時，往往預示著動脈瘤馬上要破裂，甚至已經破裂，那時就為時已晚了。有時候病人會感覺到絲絲隱痛，這是因為包塊大了，頂在那兒不舒服。直徑較大的腹主動脈瘤，外殼變得很薄，按壓也會有疼痛的感覺。

另外一個癥狀是動脈栓塞。由于血管局部膨大，血液流動時就會產生渦流；這個渦流會造成動脈壁內層形成血栓，這就是醫學上所謂的附壁血栓。這些血栓一旦脫落，就會隨著血流流向下肢，造成下肢動脈的栓塞。病人會表現為突然的下肢疼痛，甚至走不了路。有的病人就是因為下肢缺血才發現腹主動脈瘤的。所以多數動脈瘤是病人自己偶爾發現的，也有一些病人的動脈瘤是在正常體檢過程發現的。比如查體做肝膽腎脾B超，做腹部或盆腔CT檢查，偶然發現主動脈鼓了一個大包。

腹主動脈瘤如何治療

一般來說，3～4厘米以下、沒有癥狀的腹主動脈瘤，可以不用手術，暫時保守治療。保守治療就是控制動脈硬化，改變不良的生活習慣，比如說戒煙、調整飲食結構、控制高血壓等。同時，每半年到一年要做超聲多普勒檢查或CT檢查，了解動脈瘤的進展速度以及大小變化情況。當動脈瘤已經達到5厘米以上，就要考慮采取外科干預。因為這個時候，動脈瘤破裂的概率比較大，危險性很高。

目前針對動脈瘤的外科治療手段主要有兩種。一個就是人工血管置換術。在腹部開一個大的切口，找到主動脈瘤，然后切除。這段缺失的主動脈用人造血管替代。人工血管置換術是目前最主要的治療方法，治療費用相對較低。

另一種外科的治療手段就是近十幾年來發展比較迅速的支架技術。通過在主動脈腔內放置一個帶膜的大支架，來進行血管腔內的隔絕。所謂隔絕就是把這個支架放在血管里邊，使得血液在這個支架內流動，而不對動脈瘤壁產生壓力，防止動脈瘤繼續擴張，這樣就避免了動脈瘤破裂的危險。這個技術是一項比較新的技術，而且創傷比較小，僅僅需要在兩側大腿根部各切一個四五厘米長的小切口，就能夠解決。這個手術需要在一個大型的造影機器下完成。這就叫腔內隔絕術，也叫腔內支架植入。