急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)前后血清炎癥因子水平及細(xì)胞免疫功能變化的研究

樂浩

（恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 普外科，湖北 恩施 445000）

急性闌尾炎為臨床外科常見急腹癥之一，闌尾切除術(shù)為該病合理的治療方法[1]。開腹闌尾切除術(shù)為該病經(jīng)典的手術(shù)方法，但有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，腹腔鏡是一種微創(chuàng)治療方式，具有術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小的優(yōu)勢。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)操作難度下降，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，在急性闌尾炎的治療中得到了廣泛的推廣[2]。然而手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)程度和手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷程度及出血量有密切關(guān)系，免疫應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，免疫抑制時(shí)間就會(huì)延長，使手術(shù)感染率上升，會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下，誘發(fā)細(xì)菌播散，從而使多器官功能衰竭[3]。因此，基層醫(yī)院對于復(fù)雜性闌尾炎的腔鏡治療仍持謹(jǐn)慎態(tài)度。目前，腹腔鏡急性闌尾炎手術(shù)療效和評(píng)價(jià)方面的研究已有報(bào)道，但關(guān)于手術(shù)方式的選擇對患者免疫系統(tǒng)的影響仍缺乏臨床研究數(shù)據(jù)[4]。本文主要分析急性闌尾炎患者腹腔鏡手術(shù)前后血清炎癥相關(guān)因子水平及細(xì)胞免疫功能的變化。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料選取2016年9月-2018年12月本院收治的急性闌尾炎患者86 例，采用抽簽法隨機(jī)分為觀察組（n=43）和對照組（n=43）。觀察組中，男21 例，女22 例；年齡23～63 歲，平均（43.15± 4.78）歲；發(fā)病時(shí)間5～64 h，平均（34.58±3.79）h；病理類型：急性單純闌尾炎5 例，急性化膿性闌尾炎24 例，急性壞疽穿孔性闌尾炎14 例。對照組中，男20 例，女23 例；年齡21～65 歲，平均（43.10± 4.83）歲；發(fā)病時(shí)間6～63 h，平均（34.51±3.83）h；病理類型：急性單純闌尾炎6 例，急性化膿性闌尾炎22 例，急性壞疽穿孔性闌尾炎15 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①均為首次發(fā)病，經(jīng)臨床癥狀、體征、腹部B 超及術(shù)后病理組織學(xué)確診；②無手術(shù)禁忌證，且有清楚的意識(shí)狀態(tài)，可進(jìn)行正常溝通及交流；③知情同意本研究并簽署知情同意書。本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病；②存在心、肝、腎功能異常者；③合并免疫功能障礙、全身感染性疾病或近3 個(gè)月應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑、抑制劑者。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法均在術(shù)前詳細(xì)詢問病史，常規(guī)檢查肝功能、腎功能、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖和胸片等，以頭孢菌素靜滴，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）＞15×109/L 則靜滴奧硝唑或甲硝唑。于術(shù)前20 min、術(shù)后第3 天抽取肘靜脈血3 mL，采用德國Hermle 公司提供的Z206 型醫(yī)用離心機(jī)，在1 500 r/min 速率下離心10 min，分離血清后，置于-80℃冰箱中保存待檢。以膠體免疫結(jié)合法測定降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，試劑盒由凱博生化試劑有限公司提供。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平，試劑盒購自德國Brahms公司。于術(shù)前20 min、術(shù)后第1 天抽取外周血5 mL，應(yīng)用全自動(dòng)血液分析儀測定WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil，NEUT）。以美國B-D 公司提供的FAS Caliber 流式細(xì)胞儀測定T 淋巴細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。

1.2.2 觀察組全身麻醉后，取頭低足高10°～15°體位，在臍部上緣或下緣作1 cm 弧形切口，作為觀察孔，以氣腹針穿刺置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡后，探查腹腔情況，在腹腔鏡直視下，于臍平面與右鎖骨中線置入5 mm Trocar 作為主操作孔，于恥骨上3 cm 處置入5 mm Trocar 作為副操作孔。待吸凈腹腔積液積膿后，沿結(jié)腸探查闌尾，以超聲刀離斷結(jié)扎闌尾根部和遠(yuǎn)端5 mm 處，將闌尾切斷，電灼殘端黏膜，經(jīng)標(biāo)本袋取出闌尾，闌尾周圍膿腫與術(shù)野創(chuàng)面滲血較多的病例留置盆腔引流管，經(jīng)左下腹5 mm Trocar 引出，采用可吸收線縫合臍部切口皮膚。

1.2.3 對照組全身麻醉后，取右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)3～7 cm切口，探查右下腹，尋找闌尾根部，將闌尾系膜游離，處理闌尾動(dòng)脈，在闌尾基底部雙重結(jié)扎闌尾，于闌尾近端切斷闌尾，電灼燒殘端黏膜，行“8”字形縫合，包埋闌尾殘端，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾周圍膿腫與術(shù)野創(chuàng)面滲血較多者留置盆腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者手術(shù)一般情況；②PCT、IL-6和IL-8 水平；③T 淋巴細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+；④記錄兩組并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均較對照組明顯減少或縮短（P＜0.05），觀察組住院費(fèi)用高于對照組（P＜0.01），兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較

術(shù)后兩組患者血清PCT、IL-6 和IL-8 水平均較術(shù)前上升，且觀察組術(shù)后血清PCT、IL-6 和IL-8 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者細(xì)胞免疫功能變化比較

兩組患者術(shù)后第1 天WBC、NEUT、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均下降，CD8+增加；觀察組術(shù)后WBC 和NEUT 低于對照組，CD3+和CD4+較對照組高，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后CD8+和CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation conditions between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation conditions between the two groups （±s）

組別 手術(shù)切口長度/cm 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后排氣時(shí)間/d 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/千元觀察組（n=43） 2.68±0.37 88.87±6.74 8.89±0.94 1.96±0.24 5.46±0.59 5.40±0.56對照組（n=43） 6.89±0.73 90.63±9.76 23.16±2.47 2.48±0.27 5.79±0.67 4.73±0.49 t 值 33.73 0.97 35.41 9.44 2.42 5.90 P 值 0.000 0.333 0.000 0.000 0.017 0.000

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較 （±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factors levels between the two groups （±s）

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較 （±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factors levels between the two groups （±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別PCT/（μg/L） IL-6/（ng/L） IL-8/（ng/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=43） 6.85±0.69 9.47±0.99? 7.89±0.85 22.14±2.48? 8.48±0.89 20.31±2.15?對照組（n=43） 6.82±0.71 11.24±1.25? 7.94±0.83 27.69±2.87? 8.52±0.87 24.98±2.57?t 值 0.20 7.28 0.28 9.59 0.21 9.14 P 值 0.843 0.000 0.783 0.000 0.834 0.000

表3 兩組患者細(xì)胞免疫功能變化比較 （±s）Table 3 Comparison of changes of cellular immune fuction between the two groups （±s）

表3 兩組患者細(xì)胞免疫功能變化比較 （±s）Table 3 Comparison of changes of cellular immune fuction between the two groups （±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L） CD3+/%術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=43） 12.59±1.34 10.45±1.13? 9.35±0.98 7.78±0.82? 75.14±7.63 57.45±5.86?對照組（n=43） 12.47±1.28 11.79±1.38? 9.40±1.03 8.24±0.85? 76.22±7.78 52.47±5.39?t 值 0.42 4.93 0.23 2.55 0.65 4.10 P 值 0.672 0.000 0.818 0.012 0.517 0.000組別CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=43） 44.27±4.53 30.15±3.19? 27.85±2.86 30.42±3.17? 1.59±0.18 0.99±0.12?對照組（n=43） 45.03±4.60 28.74±2.78? 28.04±2.87 29.56±3.05? 1.61±0.19 0.97±0.10?t 值 0.77 2.18 0.31 1.28 0.50 0.84 P 值 0.442 0.032 0.759 0.203 0.618 0.403

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of complication rates between the two groups n（%）

3 討論

手術(shù)為臨床治療急性闌尾炎的重要方式，但其是一種有創(chuàng)的治療方法，可引起大量組織因子進(jìn)入血液，出現(xiàn)一系列免疫應(yīng)激反應(yīng)[5]。近年來，因腹腔鏡技術(shù)具有視野清楚、創(chuàng)口小和創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，能在很大程度上減輕患者痛苦，并可以及時(shí)清除術(shù)中腹腔積液，是適用于急性闌尾炎的有效治療方式[6]。國內(nèi)有學(xué)者[7]認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)中CO2氣腹會(huì)使腹內(nèi)壓上升，降低因組織因子誘發(fā)的免疫應(yīng)激反應(yīng)。也有學(xué)者[8]認(rèn)為，CO2氣腹引起的腹部膨脹可能增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)后炎癥相關(guān)因子（如PCT、IL-6、IL-8）及細(xì)胞免疫功能變化具有重要意義。

本研究觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，其手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間較對照組明顯減少或縮短，這與陳海忠[9]報(bào)道的結(jié)果一致。表明腹腔鏡治療急性闌尾炎具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)切口約為2 cm 左右，基本不留瘢痕，對心血管系統(tǒng)影響小，術(shù)后恢復(fù)快，有助于促進(jìn)肛門排氣及胃腸道功能恢復(fù)。但本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與術(shù)者對手術(shù)曲線掌握程度不夠熟練、患者配合程度差、術(shù)中需要對腔鏡予以徹底清洗而花費(fèi)一定時(shí)間等因素有關(guān)。

手術(shù)創(chuàng)傷與麻醉均能導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后出現(xiàn)免疫功能抑制及機(jī)體細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)失衡，可能影響機(jī)體細(xì)胞免疫功能，而不利于術(shù)后康復(fù)。PCT為降鈣素的前體，無論在體內(nèi)或體外均有較好的穩(wěn)定性，容易被檢測，在機(jī)體發(fā)生免疫功能抑制后升高，其作為一項(xiàng)炎性反應(yīng)標(biāo)志物，在臨床感染性疾病的診療、重癥感染預(yù)后的預(yù)測方面得到了廣泛應(yīng)用[10]。IL-6 和IL-8 則是中性粒細(xì)胞活化因子，能誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)多種免疫細(xì)胞活化，其中IL-6 為急性期炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子，具有調(diào)節(jié)全身炎性反應(yīng)、免疫應(yīng)答功能和多種生物學(xué)活性的特點(diǎn)，對組織損傷的反應(yīng)較靈敏[11]。本研究顯示，術(shù)后兩組血清PCT、IL-6 和IL-8 水平均上升，說明兩種手術(shù)方式均可能加重急性闌尾炎患者的炎癥反應(yīng)，使血清炎癥因子標(biāo)志物分泌增多，但觀察組術(shù)后血清PCT、IL-6 和IL-8 水平明顯低于對照組，這與黃文輝等[12]的研究相近，證實(shí)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)能減輕炎癥反應(yīng)。腹腔鏡探查范圍大，可快速找到闌尾，減少手術(shù)操作時(shí)間，且手術(shù)切口小，對腹腔臟器等的生理創(chuàng)傷明顯減少[13]。

T 淋巴細(xì)胞為人體最重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞。正常情況下，T 細(xì)胞與其亞群數(shù)量在外周組織中維持相對穩(wěn)定，保持動(dòng)態(tài)平衡，手術(shù)創(chuàng)傷可能改變這種平衡，從而引起不同程度的特異性免疫功能下降，如：CD3+下降，CD4+/CD8+比例失調(diào)等，對免疫抑制作用越強(qiáng)，手術(shù)后WBC、NEUT 變化也越大，不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究顯示，兩組WBC、NEUT、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均下降，CD8+增加，而術(shù)后第1 天觀察組WBC 和NEUT 低于對照組，CD3+和CD4+較對照組高，與賈成功等[14]的研究一致，表明：腹腔鏡手術(shù)對急性闌尾炎患者細(xì)胞免疫功能的影響小于開腹手術(shù)。分析原因有：①腹腔鏡直視下可明確腹腔受感染程度與范圍，尤其是闌尾周圍膿腫者可徹底吸盡積液，甚至能完全清除感染病灶；②腹腔鏡小切口可減少切口感染概率，減少腹腔臟器直接暴露，避免腸管的擾動(dòng)。

有國外學(xué)者[15]報(bào)道，CO2氣腹雖然會(huì)使患者腹內(nèi)壓水平上升，但在制造細(xì)胞感染條件的同時(shí)，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切口與術(shù)中出血量等也得到明顯改善，從而使術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)下降。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.30%低于對照組27.91%，與湯浩等[16]的結(jié)果（腹腔鏡組術(shù)后切口感染率2.50%、腹腔殘余膿腫率0.00%，均低于對照組的15.00%和12.50%）相近。因此，腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低，可能與CO2氣腹有關(guān)。

但本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組住院費(fèi)用較對照組高，可能是因?yàn)楦骨荤R下手術(shù)治療需進(jìn)行氣管插管全身麻醉，增加了麻醉費(fèi)用，且術(shù)中需要應(yīng)用鈦夾、超聲刀等既特殊又昂貴的器械。因此，需在患者家庭可承擔(dān)的情況下開展手術(shù)。此外，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)也存在一定的局限性，如需具備與開腹手術(shù)同樣的適應(yīng)證，發(fā)病時(shí)間最好≤3 d，較長的發(fā)病時(shí)間可能出現(xiàn)嚴(yán)重的闌尾粘連，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對于闌尾根部難以暴露、控制出血困難、闌尾惡性腫瘤者均不適宜選擇腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎有微創(chuàng)特點(diǎn)，可減少細(xì)胞免疫功能損傷，改善PCT、IL-6 和IL-8 水平，但也需要較高的治療費(fèi)用，需從患者經(jīng)濟(jì)、實(shí)際病情和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等情況來選擇術(shù)式。