關于提高ICD-10編碼準確性的探討

江惠婷 楊延斌

【摘要】本文探討提高病歷疾病診斷及手術名稱ICD-10編碼使用的準確性。通過對編碼人員及臨床醫生實施相關的培訓工作，能夠明顯提高有關人員的工作質量，從而提高病歷編碼使用的準確性。

【關鍵詞】循環質控;疾病編碼;手術編碼;培訓;工作質量;準確性

住院患者病例首頁ICD編碼包含了門診診斷、疾病影響因素、病理結果及手術編碼等，在對患者的各個診斷過程中選擇正確的主要診斷，對于降低醫療資源浪費、患者經濟負擔具有重要作用。并且在醫療付款中疾病診斷相關分組（DRGs）對于病歷首頁的主要診斷手段的選取、并發癥和伴發病、手術以及ICD編碼使用的準確率提出了更高的要求。因此ICD質量高低為影響DRGs的重要因素之一。但在臨床工作中ICD使用準確率尚存在較多的缺陷，因此本研究就提高ICD編碼使用準確性進行分析。

一、資料與方法

（一）一般資料。隨機選取2018年6月至12月住院患者病歷100份，隨機選取2017年6月至12月住院患者病歷100份。

（二）提高ICD使用準確性方式。1.強化編碼人員工作能力。定期對編碼人員進行培訓，支持編碼人員參加國內ICD編碼培訓會議，從而促進編碼人員能夠及時掌握疾病分類方面的最新進展。在進行編碼時遇到的問題，組織科內工作人員討論，從而加深對典型問題的理解程度。同時督促編碼人員學習有關的醫學和疾病編碼知識。2.建立完善的編碼管理制度。制定符合我院實際情況的編碼管理制度，定期對編碼人員進行考核并且將考核結果作為績效評價之一，從而提高編碼人員工作的積極性。3.建立臨床醫生編碼使用培訓制度。對臨床醫生進行疾病分類編碼的定期培訓，并在培訓結束后對臨床醫生進行考核，將考核結果與績效掛鉤，以提高臨床工作人員的積極性，從而提高臨床醫生對疾病分類編碼學習的積極性。4.強化編碼工作人員與臨床醫生的溝通。因大多數編碼工作人員無相關的醫學背景，對臨床診斷、治療等方面的知識了解較少，疾病編碼過程中常對手術部位、疾病名詞等無法理解，從而發生編碼工作難以繼續，甚至出現模棱兩可的現象。工作人員與臨床醫生多進行溝通，可提高自身對臨床知識的了解程度，確保疾病分類編碼的準確性。

二、結果

2017年6～12月門診診斷準確性為62.00%，主要診斷準確性67.00%，手術名稱準確性76.00%;2018年6～12月門診診斷準確性為94.00%，主要診斷準確性89.00%，手術名稱準確性91.00%;對比具有統計學意義（=29.837、14.103、8.165，P=0.000、0.000、0.004）。結果見“表1”。

三、討論

健全管理制度是日常工作正常運行的基礎。通過建立完善編碼管理制度和臨床醫生編碼使用培訓制度，2017年6～12月門診診斷準確性為62.00%，主要診斷準確性67.00%，手術名稱準確性76.00%;2018年6～12月門診診斷準確性為94.00%，主要診斷準確性89.00%，手術名稱準確性91.00%;對比具有統計學意義（=29.837、14.103、8.165，P=0.000、0.000、0.004）。由此說明建立完善的管理制度能夠有效提升編碼準確率，同時，對臨床醫生進行培訓則有利于臨床醫生在日常診治活動中正確使用ICD-10編碼，能夠明顯提高臨床醫生病歷首頁主要診斷選擇的準確率。

編碼人員較高的業務能力是保證編碼準確率的基礎。醫院編碼工作人員需具備一定的醫學背景，方能夠對疾病診斷、手術入路等進行準確的編碼。例如膽囊結石同時存在慢性膽囊炎時，編碼時則應為膽囊結石合并慢性膽囊炎（k80.1）;當患者確診患有失血性休克、腎損傷、創傷性脾破裂等多種損傷時，主要診斷結果應該選擇為創傷性脾破裂（s36.0）。而上述結果則要求編碼人員應具有一定的醫學專業治療及合理評估疾病嚴重性的能力。通過增加對編碼人員的培訓，2018年編碼人員的編碼準確性明顯優于2017年。

2018年診斷準確率得到明顯的提升，其原因則是由于強化了對臨床醫生編碼使用知識的培訓。病歷首頁有關疾病的診斷結果需要臨床醫生進行填寫，疾病診斷結果與手術名稱填寫質量的高低則會對編碼使用準確率產生直接的影響。如患者診斷為腦梗死，在病歷首頁填寫時若未標明發病血管，則編碼人員一般情況下只編碼至163.9;若表明為頸內動脈發病，則編碼人員可準確填寫編碼至163.2。比如冠心病患者實施PCI術時，若臨床醫生書寫病歷時在手術名稱中未標明支架留置數量，則可對編碼工作造成諸多不便，編碼人員多需要查看患者的手術記錄，同時與手術醫生進行溝通方可確定具體編碼。

增加編碼人員與臨床醫生之間的溝通交流，強化編碼工作人員對臨床知識的學習和臨床醫生對編碼知識的系統培訓，能夠有效增加工作人員編碼準確率，同時也可增加臨床醫生對ICD-10編碼使用的準確性。但由于兩者擁有不同的專業知識背景，因此在實際工作中不可避免地出現問題，因此要求編碼工作人員與臨床醫生進行疾病診斷及手術名稱等問題進行積極有效的溝通交流，使得編碼人員對疾病有關知識及治療措施了解更加詳細，也可促進臨床醫生使用ICD-10編碼的準確率。

綜上所述，病歷首頁ICD-10編碼使用準確性的提升，需要編碼工作人員、臨床醫生及管理人員共同協作，不斷完善編碼制度管理，增強各方面人員工作的責任心，提高自己的專業知識水平，確保病歷首頁數據準確性不斷得到提升，為醫院管理人員提供更加科學、全面的醫療數據。

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