關(guān)于提高ICD-10編碼準確性的探討

江惠婷 楊延斌

【摘要】本文探討提高病歷疾病診斷及手術(shù)名稱ICD-10編碼使用的準確性。通過對編碼人員及臨床醫(yī)生實施相關(guān)的培訓工作，能夠明顯提高有關(guān)人員的工作質(zhì)量，從而提高病歷編碼使用的準確性。

【關(guān)鍵詞】循環(huán)質(zhì)控;疾病編碼;手術(shù)編碼;培訓;工作質(zhì)量;準確性

住院患者病例首頁ICD編碼包含了門診診斷、疾病影響因素、病理結(jié)果及手術(shù)編碼等，在對患者的各個診斷過程中選擇正確的主要診斷，對于降低醫(yī)療資源浪費、患者經(jīng)濟負擔具有重要作用。并且在醫(yī)療付款中疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）對于病歷首頁的主要診斷手段的選取、并發(fā)癥和伴發(fā)病、手術(shù)以及ICD編碼使用的準確率提出了更高的要求。因此ICD質(zhì)量高低為影響DRGs的重要因素之一。但在臨床工作中ICD使用準確率尚存在較多的缺陷，因此本研究就提高ICD編碼使用準確性進行分析。

一、資料與方法

（一）一般資料。隨機選取2018年6月至12月住院患者病歷100份，隨機選取2017年6月至12月住院患者病歷100份。

（二）提高ICD使用準確性方式。1.強化編碼人員工作能力。定期對編碼人員進行培訓，支持編碼人員參加國內(nèi)ICD編碼培訓會議，從而促進編碼人員能夠及時掌握疾病分類方面的最新進展。在進行編碼時遇到的問題，組織科內(nèi)工作人員討論，從而加深對典型問題的理解程度。同時督促編碼人員學習有關(guān)的醫(yī)學和疾病編碼知識。2.建立完善的編碼管理制度。制定符合我院實際情況的編碼管理制度，定期對編碼人員進行考核并且將考核結(jié)果作為績效評價之一，從而提高編碼人員工作的積極性。3.建立臨床醫(yī)生編碼使用培訓制度。對臨床醫(yī)生進行疾病分類編碼的定期培訓，并在培訓結(jié)束后對臨床醫(yī)生進行考核，將考核結(jié)果與績效掛鉤，以提高臨床工作人員的積極性，從而提高臨床醫(yī)生對疾病分類編碼學習的積極性。4.強化編碼工作人員與臨床醫(yī)生的溝通。因大多數(shù)編碼工作人員無相關(guān)的醫(yī)學背景，對臨床診斷、治療等方面的知識了解較少，疾病編碼過程中常對手術(shù)部位、疾病名詞等無法理解，從而發(fā)生編碼工作難以繼續(xù)，甚至出現(xiàn)模棱兩可的現(xiàn)象。工作人員與臨床醫(yī)生多進行溝通，可提高自身對臨床知識的了解程度，確保疾病分類編碼的準確性。

二、結(jié)果

2017年6～12月門診診斷準確性為62.00%，主要診斷準確性67.00%，手術(shù)名稱準確性76.00%;2018年6～12月門診診斷準確性為94.00%，主要診斷準確性89.00%，手術(shù)名稱準確性91.00%;對比具有統(tǒng)計學意義（=29.837、14.103、8.165，P=0.000、0.000、0.004）。結(jié)果見“表1”。

三、討論

健全管理制度是日常工作正常運行的基礎(chǔ)。通過建立完善編碼管理制度和臨床醫(yī)生編碼使用培訓制度，2017年6～12月門診診斷準確性為62.00%，主要診斷準確性67.00%，手術(shù)名稱準確性76.00%;2018年6～12月門診診斷準確性為94.00%，主要診斷準確性89.00%，手術(shù)名稱準確性91.00%;對比具有統(tǒng)計學意義（=29.837、14.103、8.165，P=0.000、0.000、0.004）。由此說明建立完善的管理制度能夠有效提升編碼準確率，同時，對臨床醫(yī)生進行培訓則有利于臨床醫(yī)生在日常診治活動中正確使用ICD-10編碼，能夠明顯提高臨床醫(yī)生病歷首頁主要診斷選擇的準確率。

編碼人員較高的業(yè)務能力是保證編碼準確率的基礎(chǔ)。醫(yī)院編碼工作人員需具備一定的醫(yī)學背景，方能夠?qū)膊≡\斷、手術(shù)入路等進行準確的編碼。例如膽囊結(jié)石同時存在慢性膽囊炎時，編碼時則應為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎（k80.1）;當患者確診患有失血性休克、腎損傷、創(chuàng)傷性脾破裂等多種損傷時，主要診斷結(jié)果應該選擇為創(chuàng)傷性脾破裂（s36.0）。而上述結(jié)果則要求編碼人員應具有一定的醫(yī)學專業(yè)治療及合理評估疾病嚴重性的能力。通過增加對編碼人員的培訓，2018年編碼人員的編碼準確性明顯優(yōu)于2017年。

2018年診斷準確率得到明顯的提升，其原因則是由于強化了對臨床醫(yī)生編碼使用知識的培訓。病歷首頁有關(guān)疾病的診斷結(jié)果需要臨床醫(yī)生進行填寫，疾病診斷結(jié)果與手術(shù)名稱填寫質(zhì)量的高低則會對編碼使用準確率產(chǎn)生直接的影響。如患者診斷為腦梗死，在病歷首頁填寫時若未標明發(fā)病血管，則編碼人員一般情況下只編碼至163.9;若表明為頸內(nèi)動脈發(fā)病，則編碼人員可準確填寫編碼至163.2。比如冠心病患者實施PCI術(shù)時，若臨床醫(yī)生書寫病歷時在手術(shù)名稱中未標明支架留置數(shù)量，則可對編碼工作造成諸多不便，編碼人員多需要查看患者的手術(shù)記錄，同時與手術(shù)醫(yī)生進行溝通方可確定具體編碼。

增加編碼人員與臨床醫(yī)生之間的溝通交流，強化編碼工作人員對臨床知識的學習和臨床醫(yī)生對編碼知識的系統(tǒng)培訓，能夠有效增加工作人員編碼準確率，同時也可增加臨床醫(yī)生對ICD-10編碼使用的準確性。但由于兩者擁有不同的專業(yè)知識背景，因此在實際工作中不可避免地出現(xiàn)問題，因此要求編碼工作人員與臨床醫(yī)生進行疾病診斷及手術(shù)名稱等問題進行積極有效的溝通交流，使得編碼人員對疾病有關(guān)知識及治療措施了解更加詳細，也可促進臨床醫(yī)生使用ICD-10編碼的準確率。

綜上所述，病歷首頁ICD-10編碼使用準確性的提升，需要編碼工作人員、臨床醫(yī)生及管理人員共同協(xié)作，不斷完善編碼制度管理，增強各方面人員工作的責任心，提高自己的專業(yè)知識水平，確保病歷首頁數(shù)據(jù)準確性不斷得到提升，為醫(yī)院管理人員提供更加科學、全面的醫(yī)療數(shù)據(jù)。

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