計算機斷層掃描三維重建聯(lián)合帶鉤鋼絲定位對ⅠA期肺癌的診療價值研究Δ

高鵬，董志輝，倪明立，張超，杜詩霖，陸方方，雷其良，周津如

洛陽市中心醫(yī)院1醫(yī)學影像科CT室，2腫瘤科，3胸外科，河南 洛陽 471009

肺癌在中國惡性腫瘤中發(fā)病率和病死率均居首位，國家癌癥統(tǒng)計中心數(shù)據(jù)顯示，2015年全國新發(fā)肺癌73.33萬例，61.02萬例死于肺癌[1]。雖然肺癌總體5年生存率僅為15%，但ⅠA期肺癌患者術后5年生存率可達80%～97%[2]。然而，肺癌早期癥狀不具有特異性，容易漏診，發(fā)現(xiàn)時多已屬于晚期。即使早期診斷的肺癌，也可能因為體積較小或心存僥幸等原因放棄手術。文獻報道，12%～73%的孤立型肺小結節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）為肺癌或癌前病變[3]。另外，傳統(tǒng)開胸手術難以對較小的SPN進行定位，反復擠壓、尋找腫瘤容易造成腫瘤細胞的擴散[4]。近年來，計算機斷層掃描（CT）三維重建并引導帶鉤鋼絲（Hookwire）定位和電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）能較好地解決病灶定位和精準切除的難題，實現(xiàn)了診斷治療一次完成[5]。本研究擬對94例SPN患者行CT三維重建聯(lián)合Hookwire定位，根據(jù)術中病理結果確定手術切除范圍，旨在為早期肺癌的臨床診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2019年7月在洛陽市中心醫(yī)院診治的94例SPN患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)低劑量螺旋CT診斷為SPN；②結節(jié)最大直徑≤3 cm，符合《國際抗癌聯(lián)盟惡性腫瘤TNM分期（7版）》[6]關于ⅠA期肺癌的診斷標準；③根據(jù)《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡肺癌篩查指南（2016）》[7]，隨訪和治療后不能明確診斷，懷疑肺癌者。排除標準：①肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)；②既往有惡性腫瘤史，考慮為腫瘤轉移。根據(jù)術后病理將患者分為惡性SPN組（60例）和良性SPN組（34例）。惡性SPN組中，男32例，女28例，年齡49～83歲，平均（63.46±5.29）歲；良性SPN組中，男22例，女12例，年齡46～79歲，平均（62.27±6.19）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 三維重建 首先對患者進行胸部增強CT掃描（Toshiba A quilion ONE 320），增強用藥為碘海醇注射液（300 mg/ml）。工作站三維處理軟件采用多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、容積再現(xiàn)（volume reconstruction，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和表面覆蓋顯示（surface sheathe display，SSD）等技術，直觀、立體地顯示結節(jié)的位置、深度、邊界、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征及空泡征等特點。根據(jù)三維重建圖像，明確病灶所屬肺段及預期的處理方式。

1.2.2 Hookwire 定位 術前1 h以內(nèi)，患者取合適體位，常規(guī)CT平掃，根據(jù)三維重建模型中病灶位置及組織毗鄰關系，選擇最佳進針途徑并標記體表穿刺點，根據(jù)病灶-胸壁距離及穿刺點與病灶角度確定穿刺深度及角度。常規(guī)消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉，Hookwire針沿選定路徑進針，再次行CT平掃觀察穿刺針是否位于病灶中心，有偏差時進行調(diào)整，直至針尖到位，然后釋放Hookwire定位鋼絲針，回收針套，立即送患者至手術室。

1.2.3 VATS 手術方案 患者取健側臥位，行雙腔氣管內(nèi)插管靜脈復合麻醉，健側單肺通氣。選取腋前線第7肋間做1.0 cm切口為主操作孔，腋后線第9肋間做1.0 cm切口為觀察孔，術中可于腋中線第4肋間做0.5 cm切口牽拉肺葉。胸腔鏡下根據(jù)定位鉤位置定位病灶，采用切割縫合器楔形切除病灶及周圍5 mm肺組織。切開取出的病灶確認切除正確，而后立即送快速冰凍切片檢查，確認良性SPN及原位癌則手術完畢；如為浸潤性肺癌則進一步行根治性手術，延長第4肋間操作孔至1 cm，行肺葉/肺段切除術+縱隔淋巴結清掃術。若出現(xiàn)胸膜粘連嚴重者轉行微創(chuàng)開胸手術。

1.3 觀察指標

記錄患者術前病灶影像學特征、術后病理類型、VATS手術時間、術中出血量及住院時間。觀察并分別記錄Hookwire針定位操作和VATS手術相關并發(fā)癥。VATS手術時間指從胸腔鏡進入胸腔至病灶切除的時間間隔，不含因各種原因轉開胸手術者。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

94例患者中，惡性SPN 60例（58.51%），其中腺癌55例（58.51%），鱗狀細胞癌4例（4.26%），腺瘤樣不典型增生1例（1.06%）；良性SPN 34例，其中炎性損害20例（21.28%），錯構瘤9例（9.57%），結核瘤3例（3.19%），肺囊腫2例（2.13%）?；颊咝g后病理結果與術中快速病理結果符合率為100%。

2.2 三維影像學特征

良惡性SPN病灶血管集束征、空泡征及左右肺分布比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。惡性SPN邊界不規(guī)則、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、內(nèi)部鈣化灶和肺上葉比例均高于良性SPN病灶，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1、圖1）

表1 惡性和良性SPN患者影像學特征的比較（n=94）

圖1 典型病例左下肺結節(jié)影像圖

2.3 手術情況

Hookwire定位針首次定位成功93例，成功率為98.94%，1例失敗原因是臟層胸膜增厚，定位針未能一次穿透，二次定位成功。術中發(fā)現(xiàn)定位針脫落2例（2.13%），均能在胸腔鏡下通過觀察臟層胸膜下血腫準確定位并切除病灶。VATS楔形切除手術成功率為98.94%，1例患者因胸膜粘連嚴重轉行微創(chuàng)開胸手術。VATS楔形切除手術時間為（20.75±8.22）min，術中出血量為（26.58±9.43）ml，術后住院時間為（5.45±2.16）d。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

定位操作并發(fā)癥發(fā)生率為17.02%（16/94），其中少量氣胸9例（9.57%），胸膜反應3例（3.19%），定位針脫落2例（2.13%），肋間血管損傷致少量胸腔積血2例（2.13%）。未發(fā)生VATS術中并發(fā)癥。術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%（4/94），其中肺部感染2例（2.13%），乳糜胸1例（1.06%），胸腔出血1例（1.06%）。

3 討論

雖然中國肺癌發(fā)生率較高，但肺癌的早期診斷率仍明顯低于發(fā)達國家水平[8]，主要原因：①健康人群健康體檢率低，高危人群低劑量螺旋CT篩查率低；②許多體檢發(fā)現(xiàn)的SPN未被充分重視；③肺癌早期癥狀無特異性，易漏診。近年來，早期肺癌的診療技術有了長足進步，薄層CT的廣泛應用，使許多微小病灶得以早期發(fā)現(xiàn)[9]；CT三維重建技術的應用，使術前病灶形態(tài)和定位更加精確；Hookwire定位針和VATS手術的應用使小病灶的定位和切除更加精準，診斷和手術一次完成，避免了細針穿刺活檢帶來的腫瘤細胞沿竇道擴散的風險[10]。

本研究采用CT三維重建聯(lián)合Hookwire定位的方式，VATS病灶/肺段切除手術時間僅為（20.75±8.22）min，明顯短于一般VATS手術[11]。CT三維重建聯(lián)合Hookwire定位的優(yōu)點：①術前明確病灶解剖關系，縮短手術時間。由于肺支氣管和肺段常存在個體變異，較為復雜，腫瘤病灶常伴有血管生長紊亂，若術中才弄清患者肺段情況和病灶的血管走形，無疑會延長手術時間，增加患者負擔[12]。②精確定位病灶位置，避免病灶被不斷擠壓。三維重建模型是在肺充氣狀態(tài)下建立的，而手術時肺處于萎陷狀態(tài)，兩者間移位較大，三維模型不能與實際手術視野完全對應[13]。另外由于ⅠA期肺癌≤3 cm，且部分癌灶位置深、觸感較軟，術中尋找困難，而Hookwire定位針的延長線可幫助術者快速找到病灶中心，避免了反復擠壓肺組織發(fā)生腫瘤細胞擴散風險。③預判肺段切緣，提高手術切除精度。術前根據(jù)患者肺段血管、支氣管及鄰近肺段關系，在三維重建圖像上標記安全切緣，可在保證切除病灶的基礎上，將切除范圍盡可能縮小，術中快速準確獲得切緣[14]。④設計手術方案，便于制定預案。

CT三維重建聯(lián)合Hookwire定位也存在一些缺點：①CT三維重建尚不成熟。三維重建由外科醫(yī)師和放射科醫(yī)師手工完成，費時費力，且獲得病灶圖像和CT斷面圖精度無差異，本研究中惡性SPN邊界不規(guī)則、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征和內(nèi)部鈣化灶比例均高于良性SPN病灶（P＜0.05），與以往研究無異[15]。②Hookwire定位并發(fā)癥風險較高，本研究中發(fā)生率為17.02%（16/94），雖然多數(shù)是少量氣胸、胸膜反應等輕微并發(fā)癥，但2例（2.13%）患者出現(xiàn)定位針脫落，與文獻報道脫落率（0.8%～6.9%）接近[16]。所幸本研究2例脫落患者術后病理均為炎性反應。而對于惡性腫瘤是否會因為定位針脫落造成腫瘤細胞種植轉移，脫鉤后如何補救，仍需要大量研究。③增加醫(yī)療成本，加重患者負擔。對于一般良性SPN患者，醫(yī)療成本顯著增加。

綜上所述，CT三維重建聯(lián)合Hookwire定位較好地解決了ⅠA期肺癌精準定位切除的問題，但也存在定位針脫落等風險，仍需進一步研究論證。