顯微鏡與神經內鏡下經鼻蝶切除垂體瘤的效果對比

王超

(濮陽市安陽地區醫院，河南 濮陽 455000)

垂體瘤為常見顱內腫瘤之一，可導致患者頭痛、視覺下降、內分泌紊亂等，隨著病情的進展嚴重影響患者身體健康[1]。手術切除腫瘤是最直接、有效的方法，經鼻蝶竇入路為最經典方式[2]。既往常選用傳統顯微鏡下切除腫瘤，取得較好的療效，但術后常導致嚴重并發癥[3]。隨著內鏡技術的發展，神經內鏡下切除腫瘤逐漸用于臨床，具有術中視野開闊、術后并發癥較少的優勢，但同時對術者要求相對較高，亦存在一定局限[4]。因此目前臨床選擇仍存在一定爭議。為提高腫瘤切除率，改善術后視覺、嗅覺及內分泌功能，本研究比較了顯微鏡與神經內鏡下經鼻蝶切除垂體瘤的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年12月收治的垂體瘤患者122 例，隨機分為對照組(60 例)和觀察組(62 例)。對照組男34 例，女26 例，年齡(51.98±6.34)歲，病程(6.82±0.56)個月。觀察組男36 例，女26 例，年齡(52.35±6.47)歲，病程(6.84±0.62)個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者和家屬知情同意，且獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

觀察組采用神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術：全身麻醉后，常規消毒鋪巾，患者頭部后仰15°，將神經內鏡從單側鼻孔進入，再選用去甲腎上腺素棉條收縮鼻腔黏膜，于內鏡下明確蝶竇開口，弧形切開蝶竇前壁、鼻中隔篩骨垂直板，再將蝶竇前壁、蝶竇腔內分隔用磨鉆鉆開，可見一直徑約1 cm的骨窗。利用穿刺針排除動脈瘤，并見灰白色組織流出，接著做十字切開，選用合適的刮匙將腫瘤刮除，內鏡進入鞍內，仔細觀察腫瘤是否存在殘留，可見鞍膈下降滿意則說明腫瘤切除較完全。最后填塞壓迫止血，選用一硬腦膜堵塞鞍底，將一膨脹海綿填塞術側鼻孔，術后3 d取出填塞海綿。對照組采用顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術：術前麻醉、手術鼻孔的選擇同觀察組。通過顯微鏡探頭尋找蝶竇開口位置，有效磨除蝶竇前壁，充分暴露鞍底，再明確區分正常組織、垂體瘤組織，采用環形刮圈充分清除腫瘤組織，最后再用吸收性明膠海綿填塞瘤腔。

1.3 觀察指標

術后復查頭部CT和MRI評估患者腫瘤切除情況，記錄腫瘤全切、次全切、部分切除的例數；檢測并記錄所有患者術前、術后1 周的泌乳素(PRL)、生長激素(GH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)水平；采用Humphrey視野計檢測并記錄所有患者術前、術后1周視野指數(VFI)、視野平均缺損(MD)值、視野模式標準差(PSD)[5]；所有患者術前、術后1 周進行嗅覺功能測試，選取乙酸、丁香酚作為試嗅液。以每10 倍的間隔對試嗅液進行稀釋，選取5 種濃度，用5，4，3，2，1表示，3表示正常嗅覺，5為濃度最高，1為濃度最低，用15.0 cm×0.7 cm的無味試紙前端蘸取1 cm試嗅液置于患者鼻孔下1.5 cm處，囑患者聞嗅2～3 次。檢測時由低濃度到高濃度順序進行，記錄檢查結果。嗅覺功能判定標準：嗅覺識別閾值≤3為嗅覺正常，>3為嗅覺減退，數值越高嗅覺障礙越嚴重[6]；觀察并記錄兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組間腫瘤切除情況比較

觀察組患者腫瘤全切率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組腫瘤切除情況比較 例(%)

2.2 兩組激素水平比較

兩組PRL，GH和ACTH水平術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 周，兩組患者上述激素水平均較術前下降，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組激素水平比較

2.3 兩組視覺和嗅覺功能比較

兩組術前VFI，MD，PSD和嗅覺識別域水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1周，兩組患者視功能指標水平均較術前明顯改善，且觀察組改善更顯著(P<0.05)；而兩組患者嗅覺功能均較術前存在損傷，但觀察組損傷更輕(P<0.05)，差異均有統計學意義(見表3)。

表3 兩組視覺和嗅覺功能比較

2.4 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組患者術后并發癥低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組術后并發癥發生率比較 例(%)

3 討 論

垂體瘤為神經系統常見腫瘤，可導致機體激素分泌軸異常活躍，因此如何有效控制體內激素分泌水平是治療的關鍵[7]。目前國內外治療該疾病的方式首選手術切除腫瘤，且已被證實其有效性。臨床上常選擇有經鼻蝶入路的顯微鏡下切除、神經內鏡下切除，兩者均具有不同優劣勢，術后給患者帶來不同影響，因此目前臨床仍存在較大爭議[8]。本研究選取122 例垂體瘤患者為研究對象，比較兩種不同手術方式對患者激素水平、術后視嗅覺功能的影響及并發癥的發生情況，為以后臨床選擇提供一定依據。本研究結果顯示觀察組患者腫瘤全切率高于對照組(P<0.05)，說明在神經內鏡下經鼻蝶入路能更完全地切除腫瘤組織。趙鵬等[9]發現神經內鏡下經鼻蝶入路腫瘤全切率高達95.00%，明顯高于經顯微鏡組的74.19%，與本研究結果基本一致。神經內鏡下術中可提供不同角度、全景視野，更全面地觀察術野、腫瘤周圍組織，準確評估腫瘤的生長情況，在術中完全暴露腫瘤組織，顯微鏡下亦能最大程度地切除死角腫瘤組織，明顯提高腫瘤全切率。本研究結果顯示，兩組術后1 周PRL，GH和ACTH水平較術前均明顯下降(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩組患者在進行腫瘤組織切除后，激素的異常分泌得到有效控制，且兩種方式術后控制激素分泌效果相當。而國內研究[10]顯示在術后2 周，經神經內鏡下切除腫瘤組織的患者PRL，GH和ACTH水平低于經顯微鏡下切除者，與本研究結果存在差異，考慮與樣本量選擇、垂體瘤的類型等有關。且國內外各研究結果不一致，因此尚需要大樣本量、多中心研究證實其結果[11-12]。

垂體瘤可壓迫周圍組織，導致患者頭痛、視野缺損、視功能障礙等，有文獻指出患者視野缺損程度與垂體瘤大小顯著相關[13]。本研究結果顯示，術后1 周觀察組患者視覺功能優于對照組，提示神經內鏡下切除垂體瘤患者術后視覺功能恢復更快。考慮與經神經內鏡下切除瘤體組織更徹底、腫瘤全切率更高有關。與劉昉等[10]研究結果基本一致。經鼻蝶行垂體瘤切除術極易導致患者嗅覺功能障礙，且術后恢復較困難，故術中加強對嗅覺神經的保護極為重要。本研究顯示術后1 周，兩組患者嗅覺功能均出現不同程度的損傷，但觀察組患者嗅覺功能損傷更輕。分析原因：顯微鏡下觀察視野不利于微創手術，同時擴鼻器對鼻腔結構造成的損傷也比較大，容易損傷嗅覺神經，而神經內鏡下術野更清晰，盡可能避免術中對嗅覺神經通路的損傷。另外術后1 周進行觀察，恢復時間較短，兩組間嗅覺功能存在差異。觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組，提示經神經內鏡下切除垂體瘤可降低術后并發癥的發生，術后更安全。