先天性子宮畸形的磁共振表現及診斷價值

王軒軒，許曉亮，孔德華

(1.河南科技大學臨床醫學院，河南科技大學第一附屬醫院，河南 洛陽 471003；2.哈爾濱醫科大學第二附屬醫院，黑龍江 哈爾濱 150000)

先天性子宮畸形是女性常見的生殖道畸形，有文獻報道其發生率為0.06%～38.00%，統計結果差距較大可能是因為選擇人群不同、診斷標準不同等造成的[1]。子宮畸形通常是由于在胚胎發育過程中，苗勒氏管受到某些內在或外來因素的影響出現的發育異常、成管失敗、融合異常或縱隔吸收障礙而形成[2-3]。不同類型的子宮畸形臨床表現不同，妊娠結局不同，臨床上采取的治療方法也不同，早期診斷并合理治療能夠提高妊娠率，減少產科并發癥，因此準確診斷子宮畸形的類型有利于指導臨床制訂合理的治療方案，對提高妊娠成功率具有較重要的臨床意義[4-5]。子宮畸形的患者僅憑臨床癥狀或常規的婦科檢查很難確診。目前臨床上主要采用影像學方法診斷子宮畸形，包括子宮輸卵管造影(HSG)、經陰道超聲(US)、腹腔鏡、宮腔鏡及磁共振成像(MRI)檢查，不同的檢查方法各具優缺點[6]。隨著社會的進步，人們生活水平的提高，MRI作為一種無創、無輻射的影像學檢查方法，在臨床上的應用越來越廣泛[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年6月進行子宮MRI檢查并診斷為子宮畸形的住院患者53 例，年齡12～39 歲。患者主要以腹痛、不孕或流產、經量減少為主要癥狀而入院檢查。MRI檢查完畢后，請兩名有豐富經驗的MRI診斷醫師分別對患者的圖像進行分析、診斷，與宮腔鏡或腹腔鏡下診斷結果對照，分析MRI對于子宮畸形診斷的符合率。

1.2 儀器設備選擇及患者準備

每位患者檢查前應先仔細告知磁共振檢查的適應證及禁忌證，采用德國Siemens Auanto 1.5T超導磁共振成像掃描儀行盆腔MRI掃描，常規采用體部相控陣線圈。

1.3 MRI掃描方法

患者取仰臥位，頭先進。掃描序列：橫軸位(TRA)T1加權像(T1WI)、T2加權像(T2WI)、脂肪抑制序列(SPAIR)；冠狀位T2WI。掃描定位：矢狀位圖像出來后根據子宮形態垂直宮腔長軸行子宮軸位定位掃描，沿宮腔長軸行斜冠狀位定位掃描。掃描參數如下。TRA T1WI：層厚6 mm，層間距7.2 mm，重復時間(TR)600 ms，回波時間(TE)9.4 ms，FOV 512 mm×512 mm；TRA T2WI：層厚6 mm，層間距7.2 mm，TR 4 000 ms，TE 94 ms，FOV 512 mm×512 mm；T2 TRA SPAIR：層厚6 mm，層間距7.2 mm，TR 4 130 ms，TE 95 ms，FOV 512 mm×512 mm。冠狀位(COR)T2WI：層厚4 mm，層間距5.2 mm，TR 4 000 ms，TE 95 ms，FOV 512 mm×512 mm。矢狀位(SAG)T2WI：層厚4 mm，層間距4.8 mm，TR 4 000 ms，TE 94 ms，FOV 512 mm×512 mm；T2 SPAIR矢狀位：層厚4 mm，層間距4.8 mm，TR 4 130 ms，TE 95 ms，FOV 512 mm×512 mm。

1.4 圖像分析

參照1988年美國生殖協會(AFS)提出的診斷標準，由兩名有豐富經驗的影像專家共同評價影像圖像，觀察子宮外部輪廓、兩宮角之間的距離、宮角間角、宮底部內凹深度及其他不典型表現，結合患者的臨床表現做出影像學診斷。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0系統軟件進行統計學分析。所有MRI診斷結果與宮腔鏡或腹腔鏡診斷結果比較，采用配對χ2檢驗中的Fishe精確檢驗，比較MRI與宮腔鏡或腹腔鏡在診斷子宮畸形方面是否有差異，并對兩種診斷結果進行一致性分析，0.4≤Kappa<0.75為一致性較好。

2 結 果

53 例先天性子宮畸形的患者中，宮腔鏡或腹腔鏡下診斷為縱隔子宮35 例，其中完全縱隔子宮12 例(見圖1)(MRI準確診斷8 例，4 例未進行分型)，不全縱隔子宮20 例(見圖2)(MRI準確診斷15 例，2 例誤診為雙角子宮，1 例正常子宮MRI誤診為不全縱隔子宮，3 例未進行分型)，3 例僅診斷為縱隔子宮未進行分型。宮腔鏡或腹腔鏡下診斷雙子宮9 例，MRI準確診斷9 例(見圖3)，其中2 例合并右腎缺如；宮腔鏡或腹腔鏡下診斷雙角子宮5 例(見圖4)(MRI準確診斷5 例，2 例不全縱隔子宮誤診為雙角子宮)；宮腔鏡或腹腔鏡診斷下殘角子宮3 例(見圖5)，MRI準確診斷3 例，其中1 例合并左腎缺如；1 例正常子宮MRI誤診為不全縱隔子宮。本研究未發現始基子宮、弓形子宮。由此可見，以宮腔鏡或腹腔鏡診斷結果為“金標準”，MRI診斷先天性子宮畸形的符合率為94.3%(50/53)，但在縱隔子宮的進一步分型方面還存在一定的不足。

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在先天性子宮畸形的診斷中，MRI與宮腔鏡或腹腔鏡診斷結果比較，差異無統計學意義(P=0.057)，MRI與宮腔鏡或腹腔鏡診斷結果一致性較好(Kappa=0.458，P<0.001)。

3 討 論

3.1 各類型子宮畸形MRI表現及圖像分析

3.1.1 始基子宮

始基子宮因子宮未發育或發育不全，體積非常小。在MRI矢狀位圖像上可能會看到較正常人體積小的子宮，位于膀胱后方直腸前方，呈前傾前屈位的細條索樣實性結構，各層解剖結構顯示不清，也可能有一部分患者未見子宮顯示。本研究中未發現始基子宮的病例。

3.1.2 縱隔子宮

白色箭頭示膀胱后上方細條索樣實性結構

本研究中縱隔子宮35 例，其中完全縱隔子宮12 例，不全縱隔子宮20 例，未進行分型3 例?？v隔子宮外形輪廓類似正常子宮，矢狀位圖像上在膀胱與直腸之間見一與正常子宮相似的宮體信號，呈前傾前屈位；T2WI軸位在宮體中央可見一呈稍短T2信號的縱行線樣分隔，自宮底部向宮頸部延伸，若分隔達到宮頸內口水平以下，為完全縱隔子宮，若分隔未達到宮頸內口，兩內膜在子宮下段融合，為不完全縱隔子宮。冠狀位圖像上類圓形宮腔高信號中心可見一條形稍短T2信號，將宮腔分為左右兩部分，呈“鼻孔樣”改變。因掃描時定位線角度不同或合并子宮肌瘤或子宮腺肌病時，導致部分患者的MRI圖像不能很好地顯示縱隔。本研究也可看出MRI在區分完全縱隔子宮與不全縱隔子宮時有一定的局限。但是宮腔鏡在診斷縱隔子宮時也有一定的局限性，如宮腔鏡診斷主要靠操作者的主觀判斷，如果雙側宮腔不對稱，操作時宮腔鏡可能只進入了其中較大的一側宮腔，易誤認為是正常子宮；再者宮腔鏡為有創檢查，術后可能會出現穿孔、感染、出血等并發癥。

白色箭頭示宮底肌層輕微凹陷

3.1.3 雙子宮

本研究中雙子宮9 例。雙子宮是由于苗勒氏管未融合引起的，兩個子宮獨立存在，有各自完整的宮體和宮頸，每個子宮都有各自的內膜、結合帶及肌層結構[8]。75%的患者可發現陰道上部縱行隔膜，有時還可見橫行隔膜。軸位T2WI見兩個類圓形分離較遠的宮體，宮腔內膜呈長T2信號，子宮肌層呈等T2信號。冠狀位T2WI上見兩個完全分離的梭形結節。兩宮頸距離較近。

3.1.4 雙角子宮

本研究中雙角子宮5 例。雙角子宮是由于苗勒氏管部分未融合造成的。MRI圖像上表現為宮底凹陷，兩宮角之間的距離增加，隔膜由肌層構成，呈稍短T2信號。冠狀位圖像上可見左右宮腔大小不一或大小一致，兩宮腔于宮頸內口上方融合，最終共用一個宮頸單角子宮。兩宮腔內膜呈長T2信號，信號較完整，冠狀位上呈“Y”字形。文獻統計測量兩宮角之間的距離一般>4 cm，宮角間角度>105°，宮底內凹深度一般2～3 cm[9]。掃描時若能在同一層面完整顯示雙角子宮，就可使測量數據更加準確。個人認為T1WI上更有利于數據測量。本研究的5 例患者中，3 例患者的數據測量符合文獻報道[9]，2 例患者宮角之間的距離<4 cm，或者宮角間角<105°，但內凹深度>2 cm時仍可診斷為雙角子宮而非縱隔子宮，因為縱隔子宮的外形輪廓類似于正常的子宮，宮底比較飽滿，所以借此可以進行縱隔子宮與雙角子宮的區分。本研究搜集的病例中有2 例不全縱隔子宮誤診為雙角子宮，測量其中1 例患者兩宮角之間的距離為3.8 cm，兩宮角之間的角度為100°，宮底飽滿，未見內凹，該患者誤診為雙角子宮可能是由于其合并宮底子宮肌瘤。雙角子宮患者兩宮角之間的距離、宮角間角、宮底內凹深度的測量結果見表1。所以在以后的診斷中，若不能確定某一患者是否為雙角子宮時，可以通過數據的測量來進行鑒別診斷。

表1 雙角子宮患者兩宮角之間的距離和宮角間角及宮底內凹深度的測量結果

3.1.5 單角或殘角子宮

本研究中單角或殘角子宮3 例。在MRI圖像上，單角子宮體積較正常子宮小，宮底部縮窄，內膜呈長T2信號，形如朝向一側的“香蕉”形。子宮殘角呈類圓形等T1稍短T2信號，殘角內有積血時，中心部分呈不均勻雙高信號。單角子宮74%～90%合并殘角子宮，40%常伴有同側腎臟發育異常[10]。根據殘角子宮與單角子宮的關系，殘角子宮可分為四型。Ⅰ型：殘角子宮有宮腔，并與單角子宮相通；Ⅱ型：殘角子宮有宮腔，但與單角子宮不相通；Ⅲ型：殘角子宮為實體無宮腔；Ⅳ型：不合并殘角子宮。本研究的3 例患者均合并殘角子宮，且為Ⅱ型殘角子宮，此類殘角子宮易出現痛經，臨床上可采取手術切除殘角。第1 例患者25 歲，腹腔鏡下可見右側宮角突出一質硬結節，該結節在MRI圖像上表現為中心高信號，切除該結節送病理檢查證實為子宮殘角；第2 例患者14 歲，因左下腹脹痛2 個月入院檢查，腹腔鏡下診斷為單角子宮合并梗阻型殘角子宮，左側殘角，并且該患者合并先天性左腎缺如；第3 例患者33 歲，痛經20余年，加重3 個月入院治療，腹腔鏡診斷為左側殘角子宮。

3.1.6 弓形子宮

弓形子宮又稱鞍狀子宮，在MRI圖像上可見宮底肌層輕微凹陷。此類患者一般無臨床癥狀，即使發現，一般情況下也不需要處理。本研究中未發現弓形子宮患者，一方面可能是因為其臨床癥狀輕或無，此類患者未到醫院進行檢查，另一方面由于弓形子宮宮腔底部內膜呈弧形內凹，內凹程度較輕，有人認為可以將弓形子宮認為是畸變程度較輕的縱隔子宮，所以本研究中可能有極少一部分弓形子宮患者未被診斷。在以后的工作中應注意鑒別弓形子宮與程度較輕的縱隔子宮。

3.2 MRI對合并泌尿系缺陷子宮畸形患者的診斷

由于生殖系和泌尿系均起源于間質中胚層，在發生發展過程中相互影響，互為因果，所以子宮畸形患者大多合并泌尿系缺陷，文獻報道其發生率約30%[11]。這些患者大多數都無泌尿系癥狀，臨床上不易發現。但是早期發現早期診斷，讓患者了解自身狀況，雖然沒有有效的治療方法，但有助于患者對泌尿系功能進行保護，具有較重要的臨床意義。本研究53 例患者中僅發現2 例雙子宮和1 例殘角子宮患者合并腎缺如，其發生率較文獻報道[11]的低。本人認為其原因可能有一部分患者沒有泌尿系的臨床癥狀，也沒有進行泌尿系的檢查，故未發現。所以在以后的工作中，在進行先天性子宮畸形的MRI檢查時可適當增大冠狀位掃描的FOV，這樣就可同時了解整個泌尿系包括腎臟及輸尿管有無畸形，一方面為子宮畸形，尤其是為不對稱性生殖道畸形的診斷提供有益的參考條件，另一方面可以全面了解患者病情，告知患者注意保護泌尿系統，如盡量減少使用對泌尿系有損害的藥物等，同時也為臨床制訂治療方案提供更詳細而全面的參考信息。

在子宮畸形的診斷中，腹腔鏡可以直觀地觀察子宮的外部輪廓，區分雙角子宮與縱隔子宮，但無法顯示宮腔內部結構[12]。宮腔鏡除了可以提供宮底異常的程度外，還可以檢測并同時治療宮腔粘連及宮腔內的縱隔[13]。并且腹腔鏡和宮腔鏡都可以檢測到子宮內膜異位癥，但二者均為侵入性檢查[14]。MRI是一種簡便易行、敏感性高的診斷方法，圖像直觀清晰，能清楚顯示不同類型子宮畸形的宮腔結構及子宮外觀形態、各種復雜畸形及并發的其他病變，還可以顯示附件及其周圍相關病變[15]。本研究MRI診斷子宮畸形的符合率為94.3%(50/53)。因此認為在診斷子宮畸形方面，MRI具有很大臨床價值。