腦脊液/腦內室體積對高血壓性腦出血患者立體定向微創穿刺引流術后再出血的預測價值

吳昌松，張波

（1.貴州醫科大學附屬第二醫院神經內科，貴州 凱里 556000；2.貴陽中醫學院附屬第一醫院神經外科，貴陽 550001）

腦卒中是導致我國居民死亡的首位病因。出血性腦卒中約占全部腦卒中的20%，發病率約為159/10萬，80%為高血壓導致，具有發病率高、致死率和致殘率高等特點，嚴重影響我國居民的生命安全和生活質量［1-2］。手術是高血壓性腦出血的主要治療方式［3］。立體定向微創穿刺引流術是根據CT定位來確定穿刺點、穿刺方向和穿刺深度，可通過各種軟通道和硬通道持續溶解和引流血腫。立體定向微創穿刺引流術操作簡單，部分患者可在局部麻醉下實施［4］。但無論采用何種手術方式，術后患者均有再出血風險，且再出血后病死率及致殘率顯著增加。因此明確影響高血壓性腦出血術后再出血的因素并進行針對性干預有利于改善患者的預后［5-6］。研究［7-8］顯示，顱內壓升高是導致高血壓性腦出血患者病情加重和死亡的主要因素。腦脊液/腦內室體積（cerebrospinal fluid/ intra-cerebroventricular volume，CSF/ICV） 與顱腦損傷的顱內壓密切相關，但CSF/ICV對高血壓性腦出血患者術后再出血的臨床預測研究鮮有報道。本研究對我院行立體定向微創穿刺引流術治療的高血壓性腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，探討CSF/ICV對高血壓性腦出血患者術后再出血的預測價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月至2018年11月貴州醫科大學附屬第二醫院行立體定向微創穿刺引流術的高血壓性腦出血患者的臨床資料。納入標準： （1） 綜合患者病史、臨床癥狀體征、影像學檢查等資料，符合高血壓性腦出血的診斷標準［9］；（2） 年齡>18歲，符合手術治療適應證，排除手術禁忌證，在我院由同一組醫師行立體定向微創穿刺引流術；（3） 病歷資料完整。排除標準： （1） 外傷性顱腦血腫、亞急性或慢性血腫；（2） 動脈瘤引發的出血；（3） 術中死亡或放棄搶救者；（4） 合并惡性腫瘤、心理疾病、精神疾病者；（5） 病歷資料欠缺無法完成臨床分析。共納入308例，男163例，女145例。

1.2 臨床指標采集

記錄患者性別、年齡、發病至手術時間、格拉斯哥昏迷評分 （Glasgow coma score，GCS）、血腫量、顱內壓等臨床資料。患者術前均行CT掃描，測量計算CSF/ICV水平，術后72 h內根據臨床表現和CT確定是否存在再出血［10-11］： （1） 術后0～24 h顱腦CT顯示原有出血部位血腫大于術前；（2） 術后24～72 h先觀察到血腫消失后又在原有血腫部位觀察到血腫；（3）CT復查顱內血腫體積高于排出量和殘存量之和。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學數據分析。計量資料采用表示，2組比較采用t檢驗，計數資料采用率 （%） 表示，2組比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman相關，多因素分析采用二分類多因素logistic分析，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

308例患者中，術后再出血46例，再出血發生率14.94%。

2.1 CSF/ICV與顱內壓相關分析

結果顯示，再出血患者術前CSF/ICV和顱內壓顯著高于未再出血患者，差異均有統計學意義 （P<0.001）。見表1。Spearman相關分析結果顯示，CSF/ICV和顱內壓呈正相關 （r=0.882，P< 0.05）。

表1 再出血與未再出血患者CSF/ICV和顱內壓比較Tab.1 Comparison of CSF/ICV and intracranial pressure between patients with and without rebleeding

2.2 術后再出血的單因素分析

結果顯示，再出血患者和未再出血患者手術時機、術后血壓、存在統計學差異 （均P< 0.05）。而其他指標比較無統計學差異 （均P> 0.05），見表2。

2.3 術后再出血的二分類多因素logistic分析

以是否發生術后再出血為應變量，將CSF/ICV及單因素分析有統計學意義的自變量進行賦值引入二分類多因素logistic分析，結果顯示CSF/ICV（OR=5.372，P< 0.001）、術后血壓 （OR=3.614，P<0.001）、手術時機 （OR=0.701，P=0.001） 是影響高血壓腦出血患者術后再出血的獨立因素。見表3。

3 討論

手術清除血腫是治療高血壓性腦出血的主要方法，但無論是開顱清除、內鏡下清除還是立體定向微創穿刺引流術，術后再出血均是影響手術治療效果的關鍵因素，而且再出血后致殘率和病死率均高于初次發病，因此如何降低術后再出血發生率成為臨床研究熱點［12］。研究［13-14］顯示立體定向微創穿刺引流術后再出血率為5%～21%。本研究結果顯示308例患者術后再出血發生率14.94%，與以往研究結果一致。

表2 術后再出血的單因素分析 ［n （%）］Tab.2 Single factor analysis of the influence of postoperative rebleeding ［n （%）］

表3 術后再出血的二分類多因素logistic分析Tab.3 Binary classification and multivariate logistic analysis of postoperative rebleeding

研究［15］顯示，腦出血后腦水腫形成、血腫周圍缺血，顱內壓升高，為維持腦灌注，血壓代償性升高。高血壓微創術后再出血發生與血壓變異性密切相關，收縮壓和 （或） 舒張壓持續處于較高水平可導致出血持續和血腫擴大，術后6 h～3 d內收縮壓高水平可增加出血風險。長期血壓升高患者腦內小動脈發生病理性改變，活動、激動等情況下可導致腦內小動脈破裂出血，往往在數分鐘或數小時內病情發展至高峰［16］。本研究結果顯示術后血壓升高是再出血的影響因素，與以往研究結果一致。腦出血手術按發病時間分為0～6 h、6～24 h和>24 h 3個階段，出血早期血腫不穩定，手術可破壞血腫形成的血管壓迫，破裂血管失去血栓支撐易再次發生出血，但早期手術可減少患者功能障礙［17］。研究顯示［18-19］患者腦出血6 h內處于出血進行發展期，出血未停止，大約1/3的初始血腫可以在幾小時內繼續增加，超早期手術處理不穩定的血腫會增加再出血的風險。出血12 h后神經細胞損傷增加，腦水腫嚴重，腦組織損傷不可逆轉，預后不良。因此出血6～12 h是出血穩定后至發生各種不可逆損傷之前去除血腫的最佳時機，能夠減輕腦組織受壓，減少再出血發生，顯著改善患者的預后。本研究結果顯示手術時機是術后再出血的保護性因素，與以往研究結果一致。

急性顱內壓升高是高血壓性腦出血的常見臨床表現，也是引發繼發性腦功能損害的重要因素，因此觀察顱內壓變化有助于早期發現病情。目前常用的顱內壓監測方式為有創監測，存在顱內感染、顱內血腫等潛在危險因素，因此臨床應用受到限制。有研究［20］顯示，CT掃描不僅用于顱腦損傷輔助診斷，通過CT掃描測量CSF/ICV還可用于顱腦損傷的預后評估。楊勇等［8］研究顯示，CSF/ICV和閉合性顱腦損傷的顱內壓顯著正相關，而與GCS評分負相關，認為CT掃描得到的CSF/ICV數據有助于顱腦損傷病情的評估。本研究結果顯示，CSF/ICV是高血壓性腦出血患者立體定向微創穿刺引流術后再出血影響因素，與患者顱內壓呈正相關，與楊勇等［8］研究結論一致。

綜上所述，與術后血壓、手術時機一樣，CSF/ICV是高血壓性腦出血術后再出血的影響因素，其作用機制尚需進一步研究探討。