結合術前營養評估結果的老年髖部骨折術后譫妄Nomogram 模型構建

熊春紅，熊淑明，王小云，李 欣，方 亮

（南昌大學第二附屬醫院，江西330006）

髖部骨折是老年人較常見疾病，隨著人口老齡化程度不斷加深，老年髖部骨折發病數增加。譫妄是急性發作的大腦功能障礙綜合征，其主要特點包括精神狀態變化和波動、注意力不集中、思維紊亂和意識改變等。研究顯示：老年髖部骨折病人中譫妄發生率為53%[1]，老年髖部骨折病人發生譫妄后可能進一步導致病人住院成本增高，住院時間延長，死亡率增加。譫妄危險因素較多，其中可控因素包括阿片類藥物使用、全身麻醉、留置導尿管、感染和活動量等[2-4]，不可控因素包括年齡、癡呆史等。營養不良或風險與髖部功能、行走步態等相關[5-6]，它是老年髖部骨折病人常見并發癥，在老年髖部骨折病人中發生率為48%[7]。文新平等[8]對術前營養不良與老年髖部骨折術后譫妄發生率的關聯性進行研究，結果發現，老年髖部骨折病人術前營養不良與術后譫妄的發生存在明顯的關聯性，術前營養狀況越差發生術后譫妄發生風險越高。由于營養狀態在圍術期及術后均可以通過臨床干預來改善，其可被認為是譫妄的又一可控危險因素，對預防譫妄發生意義重大。Nomogram 模型被認為是一種基于循證醫學、精準治療、準確的預后評估方法[9-10]。在Zhang等[11]構建的老年髖部骨折Nomogram 模型中，未將術前營養狀態納入其中。本研究擬在采用微型營養評定簡法（MNA-SF）評估病人術前營養狀態基礎上構建病人術后6 個月內譫妄發生的Nomogram 模型?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015 年1 月—2019 年1 月在我院就診的老年髖部骨折病人作為研究對象。納入標準：①年齡＞65 歲；②髖部骨折（股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折）；③擇期手術（半髖關節置換術、切開復位內固定術）。排除標準：①有精神分裂癥、癲癇、帕金森癥、腦損傷或腦部手術史；②存在表達及聽力障礙；③存在嚴重的肝功能不全（Child-Pugh C級）、嚴重的腎功能不全（手術前需要接受透析治療）、惡性腫瘤和貧血；④血常規、生化常規等檢查結果數據不完整。最終納入325 例病人，其中男166 例，女159例；年齡65～85（70.12±7.14）歲。本研究經我院倫理委員會通過。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集病人臨床資料，包括年齡、性別、體質指數（BMI）、基礎病史（癡呆史、冠心病史、糖尿病史）、骨折類型（股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折）、手術類型（半髖關節置換術、切開復位內固定術）、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分、輸血量、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）。

1.2.2 營養評估 病人入院24 h 即采用MNA-SF 量表完成營養狀態評估。MNA-SF 量表評價項目包括近期體重變化、飲食情況、BMI、疾病、活動能力、心理狀態，總分14 分，≤7 分為營養不良，8～11 分為存在營養不良風險，12～14 分為營養正常。

1.2.3 譫妄診斷 根據《精神障礙診斷與統計手冊》4版修訂版（DSM-IV-TR）[12]及意識障礙評估法（CAM）[13]對病人術后譫妄進行診斷。CAM 包括4 個條目：發病急、病程波動；注意力不集中；思維紊亂；意識水平的改變。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理。計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；定量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK 檢驗；采用ROC 曲線獲得定量資料的最佳截斷值；譫妄獨立危險因素采用多因素Logistic 回歸分析，計算風險比（HR）；Nomogram 模型根據多因素Logistic 回歸分析結果和R 3.5.2 中的rms 軟件包繪制并進行內部驗證，計算一致性指數（C-index）。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同營養狀態病人臨床資料比較 根據MNA-SF評分，325 例病人中，營養正常病人119 例（36.6%），存在營養不良風險病人144 例（44.3%），營養不良病人62 例（19.1%）。不同營養狀態病人臨床資料比較見表1。

表1 不同營養狀態病人臨床資料比較

（續表）

2.2 ROC 曲線分析結果 將連續性變量采用ROC曲線（術后譫妄=1）進行分析并計算最佳截斷值，根據最佳截斷值將連續變量轉化為二分類變量。年齡、BMI、MMSE 評分、Hb、ALB、輸血量的ROC 曲線均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同連續性變量ROC 曲線分析結果

2.3 Logistic 回歸分析結果 單因素Logistic 回歸結果顯示：年齡≥73 歲、MMSE 評分＜23 分、有癡呆史、有糖尿病史、Hb＜111.7 g/L、ALB＜32.1 g/L、輸血量≥2 U、存在營養不良風險、營養不良均是術后譫妄發生的危險因素（P＜0.05）。將上述指標納入多因素Logistic 回歸,結果顯示：年齡≥73 歲（HR=1.830）、MMSE 評分＜23 分（HR=2.016）、有癡呆史（HR=6.578）、有糖尿病史（HR=2.785）、存在營養不良風險（HR=5.278）、營養不良（HR=3.505）是術后譫妄發生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 單因素Logistic 回歸分析結果

（續表）

表4 多因素Logistic 回歸分析結果

2.4 Nomogram 模型建立與結果驗證 將多因素Logistic 回歸結果中的獨立危險因素作為預測因子構建Nomogram 模型，見圖1。經過100 次抽樣內部驗證，理想值與實際值之間符合度的平均絕對誤差為0.025，C-index 為0.858，95%CI（0.668，0.925），該Nomogram模型預測與實際觀測結果吻合度較好，見圖2。

圖1 預測術后譫妄的Nomogram 模型

圖2 Nomogram 模型預測術后譫妄的校準曲線

3 討論

3.1 老年髖部骨折病人營養狀況及譫妄發生情況MNA-SF 量表被歐洲腸內外營養學會（ESPEN）、國際老年病學協會（IAGG）和國際老年營養學會（IANA）推薦使用，其在營養不良診斷方面的優勢包括易于應用、簡單易懂和不需要實驗室數據，且與BMI、ALB 診斷具有較好的一致性[14]。此外，與BMI、ALB 相比，MNA-SF 量表在預測營養不良相關預后方面更加準確[15]。本研究采用MNA-SF 量表作為營養不良篩查工具對老年髖部骨折病人進行評估，結果顯示：325 例病人中，營養正常病人119 例（36.6%），存在營養不良風險病人144 例（44.3%），營養不良病人62例（19.1%）。與Malafarina 等[16]研究結果相似。說明老年髖部骨折病人營養狀況不佳。對不同營養狀況病人術后譫妄發生情況進行比較，結果顯示：不同營養狀況病人術后譫妄發生情況不完全相同（P＜0.05）。提示老年髖部骨折病人營養狀況與術后譫妄發生情況具有相關性。

3.2 老年髖部骨折病人譫妄發生危險因素 多因素Logistic 回歸結果顯示：年齡≥73 歲、MMSE 評分＜23分、有癡呆史、有糖尿病史均是老年髖部骨折病人術后發生譫妄的獨立危險因素。年齡是多種疾病預后不良的獨立危險因素。本研究結合ROC 曲線得出≥73 歲的老年髖部骨折病人術后發生譫妄的可能性為＜73歲病人的1.830 倍，提示在對≥73 歲的老年髖部骨折病人實施護理時應加大關注力度。MMSE 評分常用于術前評估病人精神狀態。本研究結果顯示：MMSE評分＜23 分是老年髖部骨折病人術后發生譫妄的獨立危險因素，與Mazzola 等[17]研究結果“MMSE 評分＜24 分是老年髖部骨折病人術后發生譫妄的獨立危險因素”相似。有癡呆史的病人易發生譫妄[18]，本研究中，有癡呆史的病人發生譫妄的可能性為無癡呆史病人的6.578 倍，而Edelstein 等[19]研究結果稍高于本研究結果，其研究顯示：有癡呆史的病人發生譫妄的可能性為無癡呆史病人的8 倍。糖尿病病人可能因內分泌紊亂繼發譫妄[20]，如病人電解質平衡紊亂、代謝異常、營養缺乏或過剩（包括葡萄糖、復合維生素B、水和抗氧化劑）可能使正常的大腦功能受到直接影響，進而繼發譫妄[21]；同時，高血糖也可能增加神經元活性氧，引起炎癥和神經退行性變，導致進行性腦結構異常，進而引起大腦功能障礙和認知儲備降低，增加譫妄風險[22]。此外，本研究將營養評估結果納入老年髖部骨折病人術后譫妄的危險因素研究，多因素Logistic 回歸結果顯示：存在營養不良風險、營養不良均是老年髖部骨折病人術后發生譫妄的獨立危險因素，營養狀態越差病人術后發生譫妄的可能性越高，與Mazzola 等[17]研究結果相似，Mazzola 等[17]研究表明：營養不良老年髖部骨折病人術后發生譫妄的可能性是營養正常病人的3倍，存在營養不良風險的病人術后發生譫妄的可能性是營養正常病人的2.5 倍。

3.3 老年髖部骨折病人譫妄獨立危險因素Nomogram模型 為了更科學地指導臨床醫護人員篩選術后譫妄發生可能性較高的病人，幫助醫護人員針對老年髖部骨折病人術后譫妄危險因素實施有效干預，降低病人譫妄發生風險，本研究根據多因素Logistic 回歸分析得出的獨立危險因素構建Nomogram 模型。與既往預測模型不同，Nomogram 模型將每種獨立危險因素均賦予一定分數，根據每種獨立危險因素獲得的評分疊加最后進行風險判斷。C-index 是指能夠準確篩選病人的個體術后發生譫妄可能性性能。本研究將營養評估結果加入老年髖部骨折病人術后譫妄的獨立危險因素研究，并將其作為獨立危險因素參與構建Nomogram模型，結果C-index為0.858，95%CI（0.668，0.925），表明將營養評估結果作為獨立危險因素參與構建的Nomogram模型性能較高。

4 局限性

①本研究所選病例較少，可能造成研究結果偏倚；②Nomogram 模型性能僅采用內部數據驗證，未來的研究應進一步考慮進行外部數據驗證；③營養不良病人在住院期間進行營養干預，術后并未及時接受進一步營養狀況評估，尚不清楚病人營養狀況改善情況，其改變程度與術后譫妄之間的聯系無法確定。

5 小結

總之，老年髖部骨折病人中營養不良和存在營養不良風險的病人比例較高，其營養狀況與術后譫妄發生情況具有相關性。鑒于營養不良比例較高及其對術后譫妄存在影響，預防和早期營養干預至關重要。根據本研究構建的Nomogram 模型，護理人員可在入院時對病人術后發生譫妄的可能性進行評估，從而配合臨床醫生進行有效干預。