多學科融合在膝前交叉韌帶損傷修復術后病人康復中的應用

董 麗，楊偉欣，王 威

（唐山市第二醫院,河北063000）

膝前交叉韌帶損傷（anterior cruciate ligament injury，ACL）是臨床最常見運動性損傷[1]，目前以關節鏡重建術為主要治療方法[2]。疼痛管理、科學的康復鍛煉、預防關節僵硬、促進關節穩定性是膝前交叉韌帶損傷術后病人康復的關鍵。為了避免術后出現膝關節本體感覺障礙和神經肌肉缺陷[3]導致平衡能力下降、關節不穩，醫務人員會對病人進行平衡促進和肌力鍛煉干預[4-5]，且干預時間多為12～13 周[6]。隨著康復護理的發展以及康復治療師的加入，我院制定了膝前交叉韌帶損傷修復術后多學科協作康復方案，促進了膝前交叉韌帶損傷修復術病人膝關節功能的快速康復。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2017 年1 月—2018 年3月我院23 例膝前交叉韌帶損傷住院病人作為對照組，于2018 年4 月—2019 年7 月隨機抽取我院24 例膝前交叉韌帶損傷住院病人作為試驗組。納入標準：①診斷為膝前交叉韌帶損傷；②病人和家屬同意并簽訂康復協議。排除標準：①患有血管神經損傷、嚴重疾病、精神疾病；②有嚴重視力、聽力障礙。納入的47 例病人中，男26 人，女21 人；年齡20～40（32±2）歲；股四頭肌腱重建11 例，人工韌帶重建9 例，部分脛骨前肌腱重建15 例，骨-腱-骨重建12 例。試驗組和對照組病人一般狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用膝前交叉韌帶損傷修復術后常規護理措施。①遵醫囑評估疼痛，實施階梯止痛；②采用氣壓式血液循環儀預防血栓；③進行連續被動活動、踝泵練習；④進行心理護理、圍術期健康宣教；⑤進行風險評估，預防跌倒等不良事件。

1.2.2 試驗組 在常規護理基礎上實施多學科協作康復治療方案。

1.2.2.1 多學科協作制定康復手冊 分為兩部分：①多學科協作康復治療協議書；②多學科協作物理治療手冊，內容包括病人主觀資料（主訴、現病史、既往史、社會史）、客觀資料、疼痛、平衡與協調、運動功能評定（HSS）、功能活動、步態分析（Hoffer 步行能力分級）、評估結果、治療計劃、治療進展、康復評定治療記錄。

1.2.2.2 制定康復師、醫生、護士工作范疇 依據病人評估結果為其制訂短期與長期目標，擬定治療計劃及訓練內容，行腫脹程度測量及功能評定并記錄。①康復師工作范疇：進行手法治療，包括關節松動術，每日1 次，每次20 min；股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌肌力鍛煉，每日1 組或2 組，每組4 個循環，每個循環每個部位鍛煉15 次。對病人進行本體感覺訓練，如漸進性抗阻訓練，每日1 次，每次10 min。對病人進行重心轉移訓練，即身體向前后左右傾斜后再回到中立位，每日1次，每次10 min。教會病人正確使用拐杖。對病人進行步態訓練。幫助病人利用鉸鏈矯形器，角度設置為0°，在保護下行4 個方位直腿抬高練習，每日4 組，每組4 個方位各10 次。②醫生、護士工作范疇：多學科協作修訂常規護理措施，使其與康復計劃同步，如鍛煉后給予冷療以消除腫脹，冷療每日4 次，每次20 min；中頻脈沖治療疼痛，每日2 次，每次20 min；連續被動治療，每日2 次，每次15～20 min；給予病人心理護理，指導病人識別疾病康復進程；對病人進行體位管理。

1.3 評價指標 干預6 周后對兩組病人康復狀況進行比較。①平衡功能：采用Berg 平衡量表[7]進行評價，總分56 分，得分越高表示平衡功能越好[8]。②膝關節功能恢復情況：采用HSS 膝關節評分標準[9]進行評價，總分100 分，最終獲得分數同膝關節功能呈正相關[10]。③步態：采用Hoffer 步行能力分級進行評定，共分為5級，0 級表示無法正常行走，1 級表示行走時需要較大輔助；2 級表示行走時需要少量輔助；3 級表示行走時需要護理人員監護；4 級表示可在一定程度上獨立在平地上行走；5 級表示可完全獨立行走[11]。④疼痛：采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評定，分6 級，沒有疼痛計0 分,輕度疼痛計0.5 分,中度疼痛計1.0 分,重度疼痛計1.5 分,非常嚴重的疼痛計2.0 分,無法忍受的疼痛計2.5 分。⑤肌肉圍度：于雙下肢髕下10 cm 處及髕上15 cm 處測量患肢與健肢差值，計算合計值。⑥肌力：采用徒手肌力評定法評定股四頭肌肌力、腘繩肌肌力，具體評定標準為肌肉無收縮，肌力評定為0 級；肌肉有輕微收縮，但不能移動關節肌力，評定為1 級；肌肉收縮可帶動關節在水平方向上運動，但不能對抗地心引力，肌力評定為2 級；能夠對抗地心引力移動關節，但不能對抗阻力，肌力評定為3 級；能夠對抗地心引力移動肢體，且對抗一定強度的阻力，肌力評定為4級；能抵抗強大的阻力運動，肌力評定為5 級[12]。根據肌力等級0～5 級分別賦值1～6 分。⑦主動關節活動度（AROM）、被動關節活動度（PROM）：使用量角器測量，記錄測量值。所有數據均由經過統一培訓的本科以上學歷、有兩年以上臨床工作經驗的調查員負責整理及分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 進行數據錄入及統計分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，方差齊者兩組比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果(見表1)

表1 兩組病人干預6 周后康復狀況比較（±s）

表1 兩組病人干預6 周后康復狀況比較（±s）

組別例數 平衡功能（分）53.50±1.25 53.22±1.13 0.813 0.421膝關節功能恢復情況（分）86.33±1.76 90.17±4.72-3.729 0.001步態（級）2.91±0.42 3.38±0.50-3.455 0.001疼痛（分）0.26±0.45 0.17±0.38 0.777 0.094肌肉圍度（cm）0.69±0.43 0.88±0.45-1.435 0.158肌力（分）腘繩肌肌力4.44±0.36 4.81±0.25-4.067 0.000對照組試驗組t 值P 23 24股四頭肌肌力4.65±0.28 4.79±0.25-1.800 0.079主動關節活動度102.87±3.33 109.29±3.32-6.619 0.000主動關節活動度（°）被動關節活動度93.30±4.74 125.63±3.09-27.800 0.000

3 討論

3.1 接受多學科融合干預的病人術后平衡功能較好 膝關節本體感覺恢復不良會出現膝關節協調性減弱，膝關節空間位置感下降，進而出現走路不穩、易摔倒[13]，因此，膝前交叉韌帶損傷關節鏡下修復術后本體感覺即平衡性的恢復十分關鍵。目前，平衡性恢復鍛煉的研究較多，但鍛煉方案并無統一標準[14]。Kruse等[15]研究顯示：術后2 周，若炎癥得到控制，股四頭肌激活順利，即可開始本體感覺訓練。王恂等[16]報道，術后15～20 d 對病人實施微動下蹲訓練，21～30 d 實施半蹲訓練，通過牽拉韌帶運動感受器有利于達到韌帶功能協調、結構穩定目的[17]。朱洪江等[18]報道，早期康復鍛煉組術后6 h 行股四頭肌等長收縮及直腿抬高訓練，術后2 周病人可拄雙拐下地負重活動。我院膝前交叉韌帶損傷病人在接受康復治療師手法治療后，早期行股四頭肌肌力激活、腘繩肌肌力鍛煉及關節松動術，術后7 d 傷肢佩戴鉸鏈矯形器，角度設置為0°，負重50%后雙下肢站立并行重心轉移訓練、連續被動活動；術后12 d 佩戴鉸鏈矯形器，角度固定后行靠墻靜蹲練習，有利于促進本體感覺和平衡覺恢復；6 周后，病人Berg 平衡量表評分為（53.22±1.13）分，達到較好的平衡功能。

3.2 專業康復治療師和康復護士協調工作，可為康復進程夯實基礎 康復護理過程以康復程序方案為基礎，干預期間醫護人員根據病人肌力減弱、粘連、肌肉萎縮等狀況對其康復實施時間與進程進行綜合評定，確定個性化康復方案。康復治療師科學的康復功能評定和手法治療，可以在確保肌肉、韌帶安全的前提下使患肢功能在最大程度上得以恢復；醫生、護士行疼痛、腫脹評估，中頻、冰敷冷療，為病人進行心理護理、健康宣教，建立知信行[19]行為模式，有利于提高康復方案實施效果；康復治療師與護士合理分工、相互協調，可以進一步加快康復的進程。

3.3 康復治療師、醫生、護士共同參與康復訓練，可以實現優勢互補 本研究在醫生提供新型術式和不同病情評估基礎上制定康復方案，康復師在實施手法治療過程中有的放矢調節訓練強度，護士通過與手術醫生、康復治療師溝通協調，擴寬知識領域，提高專科技能，使護理評估、護理措施更科學。醫生依據治療師與護士提供的病情狀況對鍛煉過程中的疼痛、腫脹等進行治療，康復治療師、醫生、護士共同參與康復訓練可以為病人提供了全面的康復、治療與護理。醫護康一體化管理模式作為把手術治療與肢體康復、心理康復、健康教育與生活護理指導相結合的綜合治療模式[20]，可以更好地促進病人康復。