新型冠狀病毒肺炎疫情期間骨科急診手術感染防控策略

安晶晶，王 辰，蔣 艷，喬 甫，易 敏，羅艷麗

（四川大學華西醫院,四川610041）

自我國武漢市發現新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）以來，多個地區相繼報告了確診病例，紛紛啟動重大突發公共衛生事件一級響應。由于我國人口眾多，人員流動性大，病毒傳播速度快，給疫情防控帶來很大挑戰。手術室是醫院內病人集中治療的場所，人員密集，工作任務繁重且復雜，是院內感染防控的重要部門。骨科急診病人往往起病急、危重程度高、手術量大、手術時限性強，在此期間做好手術室感染控制工作對控制新型冠狀病毒傳播，保證手術病人和醫務人員安全起著至關重要的作用。為救治骨科急危重癥病人，有效執行手術室防控，降低手術過程中的感染風險，特總結骨科急診手術感染防控策略以供參考。

1 疫情期間手術室感染防控要點

1.1 新型冠狀病毒肺炎流行病學特點 該病已作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理[1]。目前初步判斷新型冠狀病毒主要為飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。該病毒可經人與人傳播，人群普遍易感，重癥病例比例較高，但其具體機制尚待進一步研究[2]。

1.2 骨科急診手術特點 骨科急診手術病人多因意外、高能量損傷等原因造成，病人起病急，病情危重，普遍具有開放性創面損傷，傷口污染情況嚴重，治療時限性強，需要在短時間內迅速處理以挽救生命。骨科手術創面大，出血多，組織損傷嚴重，術中需要使用大量沖洗液、動力設備進行沖洗、切削、打磨等，容易產生血液、體液飛濺，且煙霧、氣溶膠擴散明顯，醫務人員感染風險較大。我院作為“國家級大型危急重癥診療中心”及“區域性創傷診療中心”，全年手術量超過14 萬臺次，其中，骨科急診手術占全院急診手術的12.7%。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，我院作為四川省新型冠狀病毒肺炎定點收治醫院，發熱門診接診量大，病人來源復雜，為骨科急診手術感染防控帶來巨大挑戰。

2 疫情期間骨科急診手術流程

2.1 術前篩查 疫情期間，骨科急診手術量因人員流動、其他醫療機構診療重心轉移而較往年同期有所增加。參照國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒診療方案》（試行第五版）相關規定[2]，結合病人臨床表現、胸部CT 影像學結果和核酸檢測結果對所有擬行骨科急診手術的病人進行術前評估及新型冠狀病毒肺炎篩查，具體流程見圖1。

2.2 普通骨科急診手術流程 病人篩查結果為陰性的骨科急診手術，應當及時安排至普通骨科手術間并按照正常手術流程完成，防止錯過組織存活的“黃金時間”，保證病人能得到安全、有效的手術治療。

2.3 新型冠狀病毒肺炎病人骨科急診手術流程 術前篩查自認定疑似/確診病例開始，立即啟動新型冠狀病毒肺炎病人手術流程。上報醫院感染管理部，同時在麻醉手術中心及重癥監護室（ICU）備案，以便提前做好相關準備工作。手術病人應佩戴具有紅色顯著標識

的腕帶，并在病歷夾上予以明顯紅色標識注明“新型冠狀病毒感染疑似/確診”字樣，提醒所有可能接觸該病人的醫療單元采取正確防護措施。為避免交叉感染，術前準備應在隔離病房完成，若術前需要進行影像學等相關檢查，應注意做好病人流向安排，在專用檢查區域檢查并做好輔助科室醫務人員及其他病人的防護。

3 新型冠狀病毒肺炎病人骨科急診手術感染防控措施

3.1 “網格化”管理模式

圖1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間骨科急診手術流程

3.1.1 手術區域“網格化” 我院共有潔凈手術間83間，包括直排直送手術間及負壓手術間，具有目前國內單院區規模最大的潔凈手術室體系。手術間分布在4棟樓的7 個樓層，彼此之間具有相互獨立的人流、物流路徑，為新型冠狀病毒肺炎疫情期間骨科急診手術的順利開展和感染防護提供了物理空間保障。我院手術室利用現有手術空間優勢，結合骨科急診手術時間緊、病情危重特點，針對不同類型的手術病人，開辟不同防護級別的手術區域，分為“綠區”“紅區”和“黃區”，為順利開展骨科急診手術提供保障。將普通骨科專業手術間劃分為“綠區”，此區手術間及輔助用房系統具備骨科手術需要的放射、影像專業設備，可完成骨科急救創傷、置換、運動醫學等多類手術。將負壓手術間所在區域及相應的輔助用房劃分為“紅區”，作為新型冠狀病毒肺炎疑似/確診病人的專用手術區域，該手術區域距離急診科、重癥監護室距離短、路途通暢、有專用電梯，便于轉運。將另外1 個相對獨立的樓宇內的6 個手術間作為“黃區”，此區域有獨立運行的一整套手術系統，與“綠區”和“紅區”隔離開，有需要時又可以隨時交叉轉運。將暫無典型臨床表現，胸部CT 具有肺炎影像學改變，但實驗室檢查尚不支持或者因病情危急無法排除的潛在疑似病人安排在該手術間手術，并要求術后嚴密追蹤篩查結果。在空間上3 個區域相對獨立，利于防止交叉感染，降低傳播風險。

3.1.2 醫務人員“網格化” 我院麻醉手術中心共有麻醉醫生、手術室護士、麻醉護士1 069 人，加之各級各類學員及外科醫生，每日在潔凈手術部出入者超過2 000 人次，給新型冠狀病毒肺炎疫情期間的人員管控帶來難度。因此，在工作安排上，使用“紅”“黃”“綠”3個分區，結合醫務人員專業特性，將麻醉手術中心工作人員進行“網格化”排班，各區域醫務人員排班錯開，減少見面概率，各區域門禁系統設置工作區域權限，實行專區專管，盡可能減少中心內部醫務人員無序流動。密切觀察、追蹤“紅區”和“黃區”醫務人員身體情況，必要時行隔離觀察。

3.2 病人轉運流程 新型冠狀病毒肺炎疑似/確診病人手術前后應使用專門的全封閉負壓轉運床，按照醫院指定的路線進行轉運。轉運前應由手術室協調外科、麻醉、保衛、電梯等各部門聯動，確保轉運途中流程暢通。

3.3 負壓手術間管理 新型冠狀病毒肺炎病人在手術過程中的飛沫以及與病人直接接觸的手術器械、敷料及各種醫療廢物表面的血液與體液攜帶病毒，病毒隨正壓氣流漂移，對周圍輔助用房、辦公區、生活區造成巨大的安全隱患?！夺t院潔凈手術部建筑技術規范》（GB 50333—2013）明確規定：空氣傳染性疾病手術只能在全新風全排風直流系統的負壓手術室內完成[3]。因此，需將確診的新型冠狀病毒肺炎病人或因病情危急暫時無法確診又急需手術的疑似病人安排在負壓手術間進行手術。負壓手術間及輔助間具有獨立空氣凈化系統，是區別于普通手術區域的專門獨立區域，其病人轉運流向、無菌物品供應流向、工作人員出入流向、醫療廢物轉運流向需與普通手術區域獨立分隔，避免人、物交叉、潔污交叉。手術間應至少在病人到達前30 min 開啟負壓系統，關閉帶中效過濾器的回風口密閉閥，只開啟帶高效過濾器的回風口密閉閥，保持手術間、緩沖間的門和傳遞窗處于持續關閉狀態，待手術間內負壓值降至-5 kPa 以下時方能進行手術[4]。調整溫濕度在適宜范圍，減少手術間內不必要的物資、陳設，以能夠滿足該臺手術需要的最少量為宜。移動式C 臂機、動力儀器主機等盡量采用一體機、帶有多種功能的設備。

3.4 術中管理

3.4.1 手術用物準備 根據具體手術類型準備手術器械、一次性醫用耗材及儀器設備。盡量選用一次性診療和護理用品，備足術中需要量，避免頻繁開關傳遞窗造成空氣流動。使用配備煙霧收集裝置的高頻電刀，以減少手術煙霧及氣溶膠擴散。為了能快速開展手術，減少術前準備流程，可以將常用醫療用品按照單次手術使用量的120%集成為“新型冠狀病毒肺炎病人手術物資”專用物資柜，手術時可以整建制使用并添加以節約人力及時間成本，為病人的緊急救治贏得寶貴時間。

3.4.2 骨科?？剖中g防護措施 手術中盡量選用耐高溫高壓的骨科?？剖中g器械，便于術后滅菌處理。為縮短手術時間，減少醫護人員暴露機會，術中盡量選擇電動或氣動工具進行鉆孔、打磨、切削。盡量精簡手術操作，采用清創、外固定支架等技術，盡快完成手術[5]。電鉆、擺鋸、超聲骨刀、氣囊止血袖帶等盡量選擇耐高溫高壓的馬達附件和一次性磨頭[6]。因骨科手術中沖洗液使用較多，選用帶有集液裝置的一次性手術套包，保持手術臺面和手術間地面清潔、干燥。根據手術需要備用滅菌防噴濺擋板，防止敲擊、切削過程中血液、體液飛濺。

3.4.3 術中隔離防護 參與手術的所有人員依據國家衛生健康委員會《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》進行標準防護[7]。參與手術操作的醫生、護士需要行外科手消毒后穿防護服、戴護目鏡，再次行外科手消毒后穿無菌手術衣。手術衣按照《病人、醫護人員和器械用手術單、手術衣和潔凈服 第8 部分：產品專用要求》[8]（YY/T 0506.8—2019）相關標準，選擇透氣、阻菌、防水性能好的一次性寬大手術衣。術中如手術衣、手術臺面被浸濕，應立即更換。手術間內外雙人巡回，手術期間醫護人員盡量不離開手術間，若必須外出，應將污染的防護用品脫于手術間內，避免交叉感染。將手術間內人員數量控制在最小范圍，停止教學活動，嚴禁參觀手術。骨科手術人員個人防護用品穿脫流程見圖2、圖3。

圖2 骨科手術人員個人防護用品穿戴流程圖

圖3 骨科手術人員個人防護用品脫除流程圖

3.4.4 醫務人員職業防護 針對穿防護服后難以再穿戴鉛防護服的情況，手術人員可以選擇佩戴鉛眼鏡。術中如需使用C 臂進行定位，建議使用移動式鉛屏蔽進行防護。術中佩戴護目鏡、防護面屏會導致醫務人員視野受限，應在手術中充分溝通，以保證默契配合。此外，使用銳器、動力器械時務必語言提示，得到確認后再操作，以免造成醫務人員職業傷害。

3.4.5 麻醉管理 盡量使用一次性麻醉診療用品，所有病人使用呼吸環路氣體過濾器，避免交叉感染。為減少麻醉氣管插管過程中病人嗆咳引起氣溶膠擴散，盡量減少全身麻醉，四肢損傷病人首選區域神經阻滯麻醉。全身麻醉誘導前給氧時使用2 塊濕紗布將病人口鼻蓋上，面罩充分給氧。若病情允許，采用快速誘導方式幫助病人充分放松肌肉，確認自主呼吸完全消失后氣管插管，使用封閉式吸痰管經氣管插管吸痰。額外準備一套負壓吸引管放在病人頭面部，形成局部負壓環境，減少插管時氣溶膠外泄。

3.5 術后處理

3.5.1 手術用物處理 使用后的所有一次性醫療護理用品均按照醫療廢物進行處理，用雙層黃色垃圾袋盛裝密封，貼上“新型冠狀病毒”標識，由專人、專車收集，固定路線轉運。手術器械等復用物品用雙層無紡布打包后，外巡護士用雙層白色塑料袋盛裝密封，貼上“新型冠狀病毒”標識、標注物品名稱，密閉轉運至消毒供應中心消毒滅菌處理?？蓮陀玫牟碱愑秒p層白色塑料袋盛裝密封，貼上“新型冠狀病毒”標識、標注物品名稱，密閉轉運至消毒供應中心消毒滅菌處理。將手術臺表面血液、體液、沖洗液等吸入一次性醫用廢液收集器，收集器內裝5 000 mg/L 含氯消毒液，靜置30 min后排入醫院污水處理池[9]。

3.5.2 環境物體表面處理 手術間內墻面、地面采用2 000 mg/L 的含氯消毒液進行擦拭或噴灑消毒，作用時間＞30 min。地面、墻面、物體表面若有明顯血液、體液污染時，先用吸濕材料去除可見污染物后再使用5 000 mg/L 含氯消毒液沿血漬四周向中心噴灑，作用30 min 后用一次性毛巾清潔，清潔完畢將毛巾作為醫療廢物處理。手術間物體表面（包括手術燈、手術床、各類治療車、臺面等）及手術轉運床采用2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，作用30 min 后清水擦拭，待表面干燥后使用[9]。

3.5.3 麻醉機處理 麻醉機表面采用2 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒，更換手術間呼吸機球囊、鈉石灰，將麻醉機空氣流量調節為10 L/min，正壓通氣30 min。

3.5.4 空調系統處置 在手術間環境、物體表面、設施設備等消毒處理完畢后，關閉空氣凈化程序，采用2 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭排風口、回風口與送風口，更換回風口內的高效過濾器與排風口過濾器[4]。使用0.5%～1.0%的過氧乙酸均勻噴灑地面，自然揮發消毒2～4 h、開啟空氣凈化程序30 min 后方可進行下一臺手術。

4 小結

新型冠狀病毒肺炎疫情是重大公共衛生突發事件，對醫院管理者和一線醫護人員提出了嚴峻考驗。本研究所提出的防控策略是應對新型冠狀病毒肺炎疫情時期骨科急診手術院內感染的經驗總結，對其他類似呼吸道傳播疾病的急診手術也有一定借鑒意義，但受時間、臨床實踐條件等限制，上述措施還需進一步研究完善。