延續性護理在維持性血液透析病人中的應用

王 慧，姚苗苗，王金環，朱玲玲

（解放軍總醫院第七醫學中心,北京100700）

目前，腎衰竭發病率越來越高，據統計，歐洲每100 萬人中約有135 人發生腎衰竭；巴西每100 萬人中約有518 人發展至終末期腎衰竭；中國每100 萬人中約有100 人發生終末期腎病[1]。維持性血液透析是終末期腎臟病病人的主要替代治療手段，但其長期治療，可能導致病人出現高磷血癥、高鉀血癥、心血管疾病等并發癥，增加病人痛苦。延續性護理是指除在醫院護理外，還要為病人提供院外優質的延續性護理服務。維持性血液透析病人除透析時間在醫院，透析間期均在醫院外，因此，對維持性血液透析病人實施延續性護理非常必要。本研究選擇2019 年6 月1 日—2020 年1 月31 日在我院接受維持性血液透析的95 例病人為研究對象，對其實施延續性護理干預，并對護理效果進行評價，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年6 月1 日—2020 年1 月31 日在我院接受維持性血液透析的95 例病人為研究對象。納入標準：①年齡＞18 歲; ②接受血液透析；③簽署知情同意書，自愿加入該臨床研究。排除標準：①依從性差；②不能配合本研究；③存在癡呆或其他精神認知障礙等不能配合完成評估的情況。采用隨機數字表法將病人分為對照組45 例和試驗組50 例。對照組：男28 例，女17 例；年齡(65.28±5.97）歲；病程2～18（9.14±0.51）年。試 驗 組：男32 例，女18 例；年 齡（65.26±5.95）歲；病程2～19（9.54±0.62）年。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 對照組干預方法 給予常規護理措施，如透析中給予病人生命體征監測等。

1.3 試驗組干預方法 給予延續性護理干預。

1.3.1 組建延續性護理干預團隊 根據現有條件，經過研究者與專家討論后，提出實施延續性護理的護士應具備的條件：①本科及以上學歷；②護理教育專業；③具有5 年以上血液凈化中心工作經驗及3 年以上責任護士工作經歷；④具有良好的溝通及表達能力。根據上述標準最終選取2 名主管護師、4 名護師。由研究者對選取的護士進行全面培訓并考核[2]，培訓重點為延續性護理管理案例分析、與病人進行良好溝通的方法、常見心理問題等；培訓結束后由研究者對護士進行理論知識考核與模擬病例考核[3]。

1.3.2 實施延續性護理

1.3.2.1 在科內對病人進行系統性評估及健康教育強化 根據病人原發病及入院前資料，對病人進行評估，制訂個性化透析方案；病人透析間期對其進行強化宣教，內容包括透析相關知識、口服藥使用方法、并發癥、改變不良生活習慣（如制訂戒煙和體重管理計劃）等[4-6]。

1.3.2.2 對接社區醫療機構 透析結束由病區護士負責告知病人對接基層醫療單位的名稱和位置、家庭醫生和社區護士姓名及聯系方式，由透析中心專科醫生在透析治療單寫明該病人的透析情況及透析間期注意事項，病區護士拍照后通過微信發送至相應社區家庭醫生和社區護士處，協助建立透析病人的隨訪計劃檔案[7-9]。

1.3.2.3 透析間期實施延續性護理措施 延續性護理方案由透析中心專科醫生和專職隨訪護士聯合社區家庭醫生等共同制訂，護士在病人透析間期每天進行1次電話隨訪。內容主要包括：①了解病人及家屬的自我護理能力和透析后癥狀，對存在的問題及時予以指導和糾正，根據病人病情調整治療方案[10]。②血管通路是病人的生命線，督導病人加強喜療妥聯合遠紅外線照射治療依從性，幫助病人正確治療；根據血管通路給予循證護理指導，加強病人透析間期的健康教育指導，隨時掌握病人導管情況；指導病人透析前盡量少活動，防止因血流量不足反復操作增加感染概率等；依據循證證據進行針對性、全面性的血管通路透析間期護理措施實施情況隨訪[11-14]。③了解病人飲食情況，督導病人合理攝入營養物質，明確病人每日膳食中應遵循的營養與水分攝入量標準，根據腎臟疾病預后質量指南（K/DOQI）推薦，病人熱量供給量遵循96.278～146.510 kJ/（kg·d)的供給范圍；蛋白質攝入量要控制在1.0～1.5 g/（kg·d)；脂肪攝入量要控制在1.3～1.7 g/（kg·d)，食物中脂肪應占35%～40%，保證營養充分[15-17]。④了解病人透析間期體重控制情況、用藥情況、遵醫行為情況。⑤長期透析治療會對病人心理機能產生重要影響，隨訪了解病人透析間期心理狀態，運用移情、共情等溝通技巧，給病人以情感支持，幫助病人調整心理狀態，促進病人康復。⑥關注病人活動耐量，如能連續爬幾層樓梯、走平路大約可以走多遠、是否有胸悶氣促等。

1.3.2.4 建立延續性護理微信群 微信群建立后一方面可以使延續性護理干預團隊成員及時回復病人問題，另一方面也可以通過網絡達到健康教育資料共享的目的，此外，護士還可以發布通知，協助病人預約參與康復講座或活動，透析間期提醒病人服藥與運動，按時透析治療。

1.4 評價指標 于干預前及干預3 個月后對兩組病人干預前后營養狀況、透析效果、心理狀況及干預后對護理服務的滿意度進行調查。①營養狀況指標包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)。②透析效果評價指標包括血肌酐(Cr)和尿素氮（BUN）。③心理狀況評價指標包括焦慮、抑郁狀況，分別采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進行評價，其中，SAS 共20 個條目，每個條目采用Likert 4 級評分法（1～4 分），將量表項目評分相加為總粗分，將總粗分換算為標準分，得分越高說明焦慮程度越嚴重，標準分中以50 分為分界值，＜50 分為無焦慮、50～59 分為輕度焦慮、60～69 分為中度焦慮、≥70 分為重度焦慮；SDS 共20 個條目，每個條目采用Likert 4 級評分法（1～4 分），將量表項目評分相加為總粗分，將總粗分換算為標準分，得分越高說明抑郁程度越嚴重，標準分中以53 分為分界值，＜53分為無抑郁、53～62 分為輕度抑郁、63～72 分為中度抑郁、＞72 分為重度抑郁[18]。④病人對護理服務的滿意度評價采用自行設計的問卷調查表進行調查，滿分100 分，＜60 分為不滿意、60～＜90 分為滿意、≥90 分為十分滿意。總滿意率=(滿意例數+十分滿意例數)/總例數×100%[19]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后營養狀況比較（見表1）

表1 兩組病人干預前后營養狀況比較（±s）

表1 兩組病人干預前后營養狀況比較（±s）

組別對照組試驗組t 值P例數45 50干預前31.65±1.01 31.55±1.09 0.16＞0.05 ALB(g/L)干預后34.29±1.47 38.08±1.61-4.29＜0.05干預前242.6±10.8 242.9±10.9-0.04＞0.05 PAB(mg/L)干預后261.2±14.4 309.6±14.2-5.63＜0.05

2.2 兩組病人干預前后透析效果比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后透析效果比較（±s）

表2 兩組病人干預前后透析效果比較（±s）

組別對照組試驗組t 值P例數45 50干預前491.30±47.87 491.27±47.90 0.00＞0.05 Cr（μmol/L）干預后453.08±38.42 419.45±31.08 5.32＜0.05 t 值4.86 9.82 P 干預前79.02±5.24 79.05±5.21-0.03＞0.05 BUN（mmol/L）干預后69.32±2.65 63.83±2.18 12.50＜0.05 t 值12.90 21.05 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組病人干預前后心理狀況比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后心理狀況比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后心理狀況比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數45 50 SAS 評 分SDS 評 分干預前65.18±9.93 65.36±10.76-0.067 0.946干預后57.68±7.73 49.68±6.23 4.413 0.000干預前65.42±10.12 66.38±11.06-0.350 0.727干預后54.48±7.17 49.68±5.46 2.917 0.005

2.4 兩組病人對護理服務的滿意度比較（見表4）

表4 兩組病人對護理服務的滿意度比較

3 討論

3.1 延續性護理對維持性血液透析病人營養狀況的影響 由表1 可知，干預后試驗組ALB、PAB 水平均高于對照組（P＜0.05）。長期血液透析會導致機體內微量元素、能量、蛋白質等物質流失，透析病人會出現營養不良、嘔吐、惡心等不良反應，直接影響病人營養狀況，通過延續性護理干預能夠有效改善維持性血液透析病人焦慮情緒，減少血液透析引起的食欲不振情況，改善病人營養狀況[20]。

3.2 延續性護理對維持性血液透析病人透析效果的影響 由表2 可知，干預后試驗組病人Cr、BUN 低于對照組（P＜0.05）。血液透析治療屬于臨床常用尿毒癥治療方法，可以將體內過多水分、代謝廢物清除。但由于尿毒癥病人身體較弱，且多合并基礎疾病，單獨透析很難達到有效清除水平，通過延續性護理干預，病人Cr、BUN 降低，可以緩解其食欲不佳、失眠、皮膚瘙癢等癥狀，提高病人生存質量，改善預后，延長生存期[21-22]。

3.3 延續性護理對維持性血液透析病人心理狀況的影響 由表3 可知，干預后試驗組SAS 及SDS 評分均低于對照組（P＜0.05），表明延續性護理能緩解病人負面情緒，提高病人對疾病的心理應對能力[23]。維持性血液透析病人不僅會長期遭受疾病帶來的身體痛苦，還會因高昂的治療費用而承擔精神及經濟壓力，病人往往會出現焦慮、抑郁等負面情緒。延續性護理期間護士通過各種方式消除病人負面情緒，連續、及時了解病人心理狀況，有利于緩解病人對疾病的恐懼，幫助病人樹立良好心態。

3.4 延續性護理對維持性血液透析病人護理服務滿意度的影響 由表4 可知，干預后試驗組病人滿意度高于對照組（P＜0.05）。護士在延續性護理中與病人溝通較多，有利于護士充分了解病人多方面情況，提高病人對護士的信任，避免醫患矛盾發生，提高護理服務質量及病人對護理服務的滿意度[24-26]。

4 小結

總之，醫護人員在維持性血液透析病人的護理工作中對其采取延續性護理干預可以提高病人營養狀況、透析效果、心理狀況及對護理服務滿意度，對病人恢復具有重要意義。