3 例二次肺移植病人的術后護理

王海翔，黃琴紅

（無錫市人民醫院,江蘇214000）

肺移植是目前公認治療終末期肺病的有效方式，閉塞性細支氣管炎綜合征是肺移植術后遠期的主要并發癥，直接影響受者生存率[1]。當病人術后因閉塞性細支氣管炎綜合征發生慢性排異反應、慢性肺移植物失功時，必須進行二次肺移植，二次肺移植是目前治療肺移植術后發生閉塞性細支氣管炎綜合征的唯一有效治療方式[2]，但其出現并發癥的可能性也較大，導致護理工作難度增加。現將3 例二次肺移植病人觀察及護理情況報告如下。

1 臨床資料

2014 年10 月—2018 年10 月我院共施行肺移植術469 例，其中3 例為二次肺移植，包括男1 例，女2 例；年齡分別為32 歲、31 歲、37 歲。3 例二次肺移植病人第1次手術術后平均脫機拔管時間為2 d，平均重癥監護病房（ICU）住院天數為3 d，平均住院天數為25 d，病情好轉后出院。第2 次手術后平均脫機拔管時間為3 d，平均ICU 住院天數為5 d，平均住院天數為30 d，病情好轉后出院。術后隨訪：病例1 于二次移植后至今已存活4 年，術后生活質量良好，未再出現慢性排異反應，病例2 和病例3 均已出院，出院隨訪記錄良好。3例二次肺移植病人臨床資料詳見表1。

表1 3 例二次肺移植病人臨床資料

2 觀察及護理

2.1 出血的觀察和護理

2.1.1 出血觀察 病人第2 次肺移植手術中均發現胸腔廣泛粘連，手術操作與第1 次肺移植相比更加復雜，手術時間延長，術中出血量增加。3 例二次肺移植病人第1 次肺移植和第2 次肺移植術中出血量詳見表2。其中，病例1 術后出血量較少，24 h 胸腔引流量分別為左側胸腔上側引流管10 mL，左側胸腔下側引流管260 mL，右側胸腔上側引流管320 mL，右側胸腔下側引流管370 mL，均為淡血性液體，病人血壓等生命體征無明顯變化。病例2 術后6 h 胸腔引流量分別為左側胸腔上側引流管230 mL，左側胸腔下側引流管25 mL，右側胸腔上側引流管720 mL，右側胸腔下側引流管1 240 mL。術后首次查凝血功能：凝血酶原時間15.6 s，國際標準化比值1.31，活化部分凝血活酶時間39.7 s，纖維蛋白原2.10 g/L，凝血酶時間26.7 s，抗凝血酶Ⅲ53.0%。經積極輸注紅細胞、凝血酶原復合物、血小板，病人血紅蛋白升高不明顯，出血量未減少。再查凝血功能：凝血酶原時間13.9 s，活化部分凝血活酶時間52.6 s，纖維蛋白原1.61 g/L，凝血酶時間26.1 s。急查胸片示右側血胸，緊急行開胸探查止血術，術后未再出血。病例3 術后血壓逐漸下降，最低至78/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同時右側胸腔引流管引流量較多，查凝血組合：凝血酶原時間18.0 s，國際標準化比值1.51，活化部分凝血活酶時間180.0 s，纖維蛋白原

0.97 g/L，凝血酶時間120.0 s，抗凝血酶Ⅲ28.0%。提示凝血功能差、貧血，予白蛋白等膠體溶液，同時予纖維蛋白原、凝血酶原復合物、血漿、止血藥物，病人出血量減少。術后24 h 胸腔閉式引流：左側胸腔上側引流管115 mL，左側胸腔下側引流管630 mL，右側胸腔上側引流管100 mL，右側胸腔下側引流管1 330 mL。

表2 3 例二次肺移植病人第1 次肺移植和第2 次肺移植術中出血量情況 單位：mL

2.1.2 出血護理 ①嚴密觀察病情，每小時記錄各引流管引流情況，如連續3 h，每小時胸腔引流液＞100 mL，提示胸腔內有活動性出血，應及早報告醫生，做好輸血和剖胸探查準備。②觀察生命體征變化，出現脈搏、血壓改變，應密切關注，在短時間出現血壓下降、心率增快時應考慮出血的可能性。③關注胸片檢查結果，術后早期胸片提示有陰影、胸腔縱隔心臟移位，應及時開胸探查止血。④術后常規檢測病人出凝血指標。

2.2 導管護理 肺移植術后病人病情復雜，術后常需留置較多導管以便于觀察病情、治療疾病。3 例二次肺移植病人術后均接受經口氣管插管行呼吸機輔助通氣，留置Swan-Ganz 肺漂浮導管監測肺動脈壓，利用脈搏指數連續心排血量監測（PICCO）導管法重點監測心排血量等指標，均于左右胸腔各留置2 根引流管，均留置橈動脈導管、淺靜脈置管、導尿管。導管護理中，護理人員應遵循無菌技術原則、標準預防原則，參考相關血流動力學感染預防指南[3]，每日評估。為有效降低病人術后血流相關性感染風險，護理人員還應與醫生溝通，及時拔除不需要繼續留置的導管[4]。最終，3例二次肺移植病人均于術后第2 天拔除Swan-Ganz 導管；1 例二次肺移植病人于術后第2 天拔除經口氣管插管，2 例二次肺移植病人于術后第4 天拔除經口氣管插管；2 例二次肺移植病人于術后第3 天拔除左上及右上胸腔引流管，1 例二次肺移植病人于術后第6 天拔除左上及右上胸腔引流管。

2.3 ECMO 護理 3 例二次肺移植病人術中均實施ECMO，病例2 和病例3 術后仍接受ECMO 治療。在ECMO 建立、轉移以及撤機過程中，任何環節的失誤均會導致ECMO 應用失敗[5]。為妥善固定ECMO 導管，保證導管環路各處連接穩固且緊密，需用4 把血管鉗將導管固定在床單上，導管固定時保持松緊適宜，防止牽拉且嚴防導管扭曲及脫落；ECMO 治療過程中需隨時注意觀察氧合器和導管有無異常震動，氧合器有無氣泡冒出、血漿滲漏等；ECMO 治療時病人需全身肝素化，因此其凝血功能監測尤為重要[6]，應用肝素持續泵入時，4 h 測定1 次全血凝固時間（ACT），保證其維持在140～160 s；ECMO 轉機過程中一方面可能造成紅細胞、血紅蛋白破壞，另一方面可能因整個輔助過程伴隨抗凝及出血造成紅細胞、血紅蛋白減少，為保持紅細胞比容0.30～0.35，血小板計數在50×109/L 以上，病例2 在ECMO 轉機過程中共輸注A 型RH 陽性半漿血400 mL、血漿200 mL，病例3在ECMO 轉機過程中共輸注A 型RH 陽性紅細胞2 800 mL、血漿1 275 mL。最終病例2 于術后第2 天順利撤除ECMO，病例3 于術后第4 天順利撤除ECMO，2 例二次肺移植病人導管使用期間均未發生脫管事件。

2.4 纖維支氣管鏡的應用護理 氣道并發癥是導致肺移植術后高發病率和死亡率的重要因素[7]，纖維支氣管鏡檢查在肺移植術后起著舉足輕重的作用。為了及時發現并清理病人氣道深部痰液及血液，直接觀察病人移植肺的再灌注損傷、感染、排異狀態及吻合口恢復情況，取肺深部分泌物送細菌培養[8]，3 例二次肺移植病人安返監護室后，立即予纖維支氣管鏡檢查，并于術后每日至少行1 次纖維支氣管鏡檢查。早期纖維支氣管鏡檢查顯示：3 例二次肺移植病人移植肺和吻合口均有不同程度水腫，故遵醫囑予以利尿處理、控制出入量，術后3 d，3 例二次肺移植病人出入量均呈負平衡，負平衡量平均為1 500 mL。病人脫機拔管后行纖維支氣管鏡檢查顯示：吻合口愈合良好，雙肺肺水腫情況改善，氣道清潔，無痰栓形成。操作過程中，給予病人純氧低呼吸末正壓通氣（PEEP），密切關注病人生命體征，其間病人均有不同程度心率增快、血壓升高、脈搏氧飽和度降低，退出纖維支氣管鏡后，均改善。

2.5 經鼻高流量氧療 經鼻高流量氧療是新型無創輔助通氣方式，其通過無須密封的鼻塞導管直接將一定濃度氧氣混合高流量氣體輸送給病人，一方面能夠減少病人鼻咽部解剖無效腔，另一方面能夠產生氣道正壓，提高呼氣末肺容積，保護氣道黏膜，增強黏膜纖毛清理能力，降低機體代謝[9]。病例2 和病例3 拔除經口氣管插管后分別予以經鼻高流量氧療5 d 和6 d，其間病人咳痰能力提高，痰液量逐漸減少，主訴舒適度良好，不影響日常飲食及睡眠[10]。

2.6 心理護理 器官移植病人心理反應直接關系到其疾病發展及預后[11]。Vermeulen 等[12]研究發現，自細支氣管炎綜合征發生起，病人抑郁水平明顯增高。細支氣管炎綜合征是移植術后慢性排異反應的典型癥狀，本研究3 例病人均為因慢性排異、慢性肺移植失功尋求二次移植的病人，其肺移植術后均需應用抗排異藥物，病人心理問題發生風險較高[13]。同時，由于病人經歷了2 次肺移植手術，其承受著巨大壓力，尤其是ICU 監護期間是其心理最敏感、脆弱的階段，沒有家屬陪護，病人孤獨無助感加深，醫護人員一言一行都會導致病人情緒波動，故應重視病人心理護理，如加強訪視，了解病人顧慮以及訴求；治療期間積極主動做好病人脫機拔管心理護理，盡量滿足病人需求，告知病人治療操作的目的和注意事項，減輕病人焦慮情緒；病人病情穩定后安排病人家屬探視，給予情感支持，增強病人應對疾病的決心；改變病房布局，張貼綠植圖案，營造舒適環境，進行相關音樂療法干預[14]。積極護理干預后，3 例二次肺移植病人術后的焦慮不安、譫妄等心理問題均得以改善。

2.7 充分鎮痛和鎮靜 ICU 病人存在不同程度的疼痛、緊張、恐懼，可能導致病人ICU 住院時間延長，術后并發癥增加[15]。2018 年中國成人ICU 鎮痛和鎮靜治療指南提出[16]，在搶救生命的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人痛苦與恐懼感，使病人不感知、不注意、不記憶或者遺忘其在危重階段的各種痛苦，避免這些痛苦及其所引發的焦慮和躁動增加各器官的代謝負擔，加重病人病情或影響其接受治療。3 例二次肺移植病人機械通氣及ECMO 導管未撤除前，應用咪達唑侖、地佐辛微量泵鎮痛和鎮靜，目標以Richmond 躁動-鎮靜評分表（RASS）、重癥疼痛觀察工具（CPOT）評分標準計算，日間RASS 評分為-1～-2 分，夜間RASS評分為-2～-3 分，CPOT 評分為3 分；ECMO 導管撤除后機械通氣未撤除前改用丙泊酚鎮靜、地佐辛鎮痛，以提高機械通氣病人舒適度，實現病人身體不適和疼痛最小化，降低病人各器官代謝速率，減輕病人各器官代謝負擔；實行每日喚醒，防止過度鎮靜，縮短病人機械通氣時間及ICU 住院天數[17]；機械通氣撤除后，改用右美托咪定鎮痛和鎮靜，積極評估胸腔閉式引流管拔管指征，盡早拔管，減少病人康復鍛煉過程中牽拉管道引起的疼痛。

2.8 早期鍛煉 ICU 重癥病人開展早期活動能縮短ICU 住院時間[18]，降低譫妄發生率[19]，縮短機械通氣時間，提高生活自理能力[12]。為此，護理人員根據國外ICU 病人早期活動4 步鍛煉法，結合病人具體情況，制定4 級活動等級，分別從呼吸系統、循環系統、神經功能及各種留置導管評估病人能否進行床上或下床鍛煉；病人術畢返回ICU 生命體征穩定后，醫護人員根據康復科康復治療師聯合會診結果，制定術后康復計劃，病人在醫護人員協助和密切監測下開始進行術后康復鍛煉，通過雙下肢抬舉、蹬腿、蹬車運動，以減少肌肉萎縮進程；鼓勵病人拔管當天即開始咳嗽、咳痰以及深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸功能鍛煉；病人出現不耐受或嚴重不良事件（如重要導管移位或脫落）時立即終止鍛煉。由于3 例二次肺移植病人本身對于二次移植手術有所排斥，加之客觀上體力較第1 次術后有所下降，其術后功能鍛煉依從性較差，故在加強心理干預的同時，每天安排病人家屬進入病房，與病人面對面溝通，給予病人情感支持，以提高病人早期鍛煉配合度。病例2 在脫機拔管后第2 天即嘗試下地站立、原地踏步，病例1 和病例3 在脫機拔管后第4 天即進行床邊坐起、站立鍛煉。功能鍛煉的及早實施，不僅促進了病人機體功能康復，也增強病人與疾病做斗爭的勇氣與信心。

3 小結

二次肺移植較一次肺移植手術創傷性更大，并發癥更多，加之病人對手術認可度下降，心理接受能力減弱以及年齡增長，二次肺移植病人術后恢復難度加大。3 例二次肺移植病人第2 次肺移植術后脫機拔管時間、ICU 住院天數、平均住院天數與第1 次肺移植術后相比延長。為最大限度地保證病人治療效果，提高病人生活質量，護理人員應該積極做好病人的出血觀察和護理、管道護理、ECMO 護理、纖維支氣管鏡的應用護理及心理護理，給予病人充分鎮痛和鎮靜，并鼓勵病人提早進行術后康復鍛煉，應用新型無創輔助通氣方式，增加病人脫機拔管后舒適度，促進病人早日康復。