不同玻璃體切割時機對復雜性眼外傷患者預后的影響

范凌志，周 瑜

復雜性眼外傷主要指外傷致使眼部多個部位結構破壞、組織損傷等，多伴有外傷性白內障、玻璃體積血、晶狀體脫位、視網膜裂傷脫離、眼內感染等并發癥，增加了臨床治療難度[1]。玻璃體切割術是20世紀70年代初興起的一種顯微眼科手術，隨著醫學技術的不斷進步，該術式目前已成為眼科中的重點手術之一，且在治療復雜性眼外傷患者中療效顯著[2]。但也有較多報道顯示，玻璃體切割術的療效會受到較多因素的影響，其中研究最多的則是手術時機的選擇，但目前仍未有確切結論[3-4]。因此，本研究旨在探討不同玻璃體切割時機在復雜性眼外傷患者中的應用效果，并觀察其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年1月恩施慧益眼科醫院接診的90例90眼復雜性眼外傷患者臨床資料。納入標準：(1)有眼部外傷史，除有眼部異物殘留、眼球壁裂傷之外，合并玻璃體積血、視網膜脫離、脈絡膜出血等，確診為復雜性眼外傷[5]；(2)視力損傷嚴重，經檢查<0.1；(3)具有玻璃體切割術適應癥；(4)單眼損傷；(5)年齡18～75歲；(6)臨床資料完成，均完成手術及隨訪。排除標準：(1)單純淚小管斷裂、眼瞼裂傷等，未傷及眼球；(2)合并嚴重軀體疾病，無法耐受手術治療；(3)傷后眼內炎或者合并感染危險的眼內異物，需即刻接受玻璃體切割術；(4)需同時接受其它手術。患者受傷原因包括異物(金屬、砂石、木棍等)損傷33例，車禍傷24例，斗毆傷18例，其余15例；經眼部超聲和CT檢查顯示損傷類型包括單純玻璃體異物11例，玻璃體異物伴玻璃體積血18例，玻璃體異物伴積血伴角膜穿孔22例，眼球穿孔伴視網膜異物17例，眼球破裂傷伴晶狀體損傷12例、伴視網膜脫離10例、伴化膿性眼內炎12例。根據受傷至手術時間不同分為0～7 d組(16例)、8～14 d組(37例)、15～21 d組(20例)和>21 d組(17例)。4組性別、年齡、受傷部位等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 玻璃體切割術方式：(1)一般患者進行常規散瞳、沖洗結膜囊、消毒外眼、消毒鋪巾等，球后方給予0.75%布比卡因和2%利多卡因等量混合注射進行局部麻醉，對于無法配合局部麻醉的患者則使用全身麻醉，并在顯微鏡下完成手術；(2)手術選擇：①有眼球破裂傷、眼球穿孔的患者先進行清創縫合、密閉球壁傷口之后，以平坦部閉合式玻璃體切割術實施手術；②合并白內障患者，先進行白內障摘除術，再實施玻璃體切割術；③術中發現眼內異物時，先取出異物，過程需減少對視網膜的牽扯；④合并視網膜脫離的患者，先切除增生膜，并對視網膜徹底松解之后，根據裂孔的不同位置，使用眼內電凝、合適的填充物體實施治療，將裂孔封閉，復位視網膜；(3)術后常規給予局部抗生素治療。所有手術均由同一組醫師完成，手術儀器相同。

1.3 觀察指標 于術后3個月評價臨床療效，功能痊愈：眼部功能和解剖均痊愈，和術前比較視力得到≥2行的提高，或者術前無光感的患者視力提高≥0.02；解剖痊愈：經過檢查顯示視網膜解剖得到滿意復位，眼球重建成功，屈光間質呈透明狀，但視力未達到功能痊愈標準；未愈：出現眼球萎縮、視網膜脫離等情況，視力無明顯變化，甚至更低。治愈率=功能痊愈率+解剖痊愈率。對所有患者進行1年隨訪，記錄術后1年時視力和并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件包處理，正態分布計量資料用均數±標準差(x±s)表示，多組比較使用方差分析；計數資料以百分比表示，行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 4組不同手術時間患者臨床療效治愈率組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 術后視力恢復情況比較 術后1年時，4組術后視力≥0.20的患者分別為37.5%、67.6%、40.0%、35.3%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同手術時間患者術后視力比較[例(%)]

2.3 術后并發癥比較 4組術后眼內炎、角膜水腫、眼部異物感總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同手術時間患者術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

復雜性眼外傷是一種損傷程度較重的疾病類型，患者通常伴有角膜穿孔、玻璃體積血、視網膜脫落等情況，治療難度也隨之增加，是造成后天性盲的主要因素之一[4]。隨著醫學技術的不斷發展，玻璃體切割術的適應證也逐漸擴大，其用于復雜性眼外傷可有效幫助眼球獲得功能復位、保持屈光間質透明性，盡可能地挽救患者視力，但其最有效的手術時機仍存在著一定爭議[5]。

復雜性眼外傷的主要病理改變包括3個階段，分別是炎癥反應、細胞增生和組織重建。炎癥反應發生于傷后1周內，眼部出血部位尚未凝血愈合，可有大量炎性細胞滲出、組織出血、細胞水腫等癥狀；細胞增生發生于傷后第2周，在此過程中炎性細胞的滲出處于減弱階段，組織出血、細胞水腫等癥狀緩解；組織重建發生于傷后第2周，患者可逐漸發生眼外傷的并發癥，眼部成纖維細胞出現增殖，形成視網膜脫離[6]。部分學者認為，在傷后72 h內眼部的炎癥狀態會有加重表現，而早期實施手術可防止后期的炎癥進展[7]。Sanchez等[8]報道顯示，過早的實施玻璃體切割術患者眼球難以承受手術壓力，術后容易增加眼球萎縮等發生率，不利于視力恢復。另有報道也顯示，早期進行玻璃體切割術還可能導致嚴重的脈絡膜出血，影響預后[9]。又有學者認為，眼外傷患者術后視力的改善和手術時間無明顯聯系，主要取決于損傷部位和范圍[10]。

本研究發現，在臨床療效治愈率及術后1年的視力恢復情況中，7～14 d實施手術的患者結果均優于其余時間段的患者，可能是由于在傷后0～7 d時，患者的眼內組織正處于出血水腫階段，炎癥反應較強，此時手術可進一步加重組織炎癥反應，而炎癥反應過強還容易導致術野不清，增加組織分離難度，降低手術療效。而傷后15～21 d或>21 d實施手術，該階段眼部組織病理已處于重建階段，增生嚴重，視網膜有增厚表現，同樣也增加了手術難度。但在傷后8～14 d時，眼部正處于細胞增生早期，眼內炎癥有逐漸緩解趨勢，加上眼部的纖維組織此時仍未有增生情況，該階段也為順利實施手術提供了有利條件，更符合復雜性眼外傷的病理變化過程。且本研究中除了0～7 d實施手術的患者發生眼內炎癥之外，其余3組患者均未發生，考慮和傷后0～7 d正處于細胞炎癥反應階段相關。

在臨床治療中仍需注意以下幾個問題：(1)術中單獨實施玻璃體切割術無法達到手術目的時，需針對眼部損傷同時實施針對性手術治療，以期達到最佳的視力恢復；(2)對于開放性眼外傷患者早期行一期清創縫合是二期玻璃體切割術重要基礎，且在一期術后需進行積極的抗感染治療，避免眼內炎癥的發生。但本研究也有一定不足，復雜性眼外傷的影響因素較多，例如本研究合并角膜穿孔、玻璃體積血、玻璃體脫離、角膜穿孔的患者不一，未能進行進一步分析，對于此部分結論今后仍需持續探討研究。

綜上所述，復雜眼外傷患者在傷后7～14 d內實施玻璃體切割術療效顯著，可有效提高治愈率，促進遠期視力恢復。