實時CT定位下腦內血腫清除術對腦出血患者預后及神經功能的影響

李奕秋，沈冠豪，沈紹星，盧 智，朱道平，華春華

腦出血為臨床最為常見的神經系統疾病之一，本病具有高發病率、高死亡率及高致殘率的特點，嚴重影響患者的生活質量及生命安全，預后往往較差[1-2]。外科手術治療為目前臨床治療腦出血最為常用的治療方法之一，但不同的手術治療方案所達到的治療效果同樣也存在一定的差異[3-5]。近年來，隨著CT檢查技術及微創手術技術的發展，在腦出血的臨床治療中，形成了實時CT定位下腦內血腫清除術的治療方法，而本研究對其在腦出血患者治療中的應用效果及對預后的影響進行分析，探討其在腦出血治療中的應用價值。現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應用隨機數字表法，在英德市人民醫院2012年1月至2014年12月間應用術前CT定位下腦內血腫清除術治療的自發性腦出血患者中，選取36例作為常規定位組；同時應用隨機數字表法，在該院2015年1月至2018年12月間應用實時CT定位下腦內血腫清除術治療的自發性腦出血患者中，選取36例作為實時定位組。常規定位組中，男21例，女15例；年齡(58.96±5.13)歲，范圍49～68歲；出血量(30.85±2.18)ml，范圍25～46 ml；出血部位：腦葉出血11例，基底節區出血25例；動脈壓(89.05±10.13)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，范圍76～102 mmHg；腦出血臨床分級(ICH)(2.51±0.28)分，范圍2～4分；其中腦出血伴破入腦室4例，包括2例腦室鑄型。實時定位組中，男23例，女13例；年齡(58.77±5.21)歲，范圍48～67歲；出血量(30.96±3.12)ml，范圍26～49 ml；出血部位：腦葉出血12例，基底節區出血24例；動脈壓(88.2±10.01)mmHg，范圍78～105 mmHg；腦出血臨床分級(ICH)(2.49±0.33)分，范圍2～4分；其中腦出血伴破入腦室3例，包括2例腦室鑄型。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 入選標準 (1)符合《中國腦出血診治指南(2014)》中腦出血的診斷標準[6]，并經頭CT檢查證實。(2)年齡18～75歲。(3)多田公式計算出血量>20 ml。(4)ICH評分<5分。(5)授權委托人同意接受手術治療，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 (1)存在手術治療禁忌證者。(2)因外傷、腦腫瘤所致腦出血者。(3)存在自身免疫性疾病、先天性疾病及惡性腫瘤者。(4)存在凝血機制障礙或出血傾向者。(5)存在嚴重肝、腎功能衰竭者。(6)存在嚴重心、肺疾病者。(7)小腦出血者。(8)合并其他顱內疾病者。

1.4 方法 (1)常規定位組：患者入組后，立即給予絕對臥床、吸氧及生命體征監護。根據患者術前CT檢查結果對血腫穿刺點、手術穿刺點進行定位，確定手術路徑。血腫穿刺點選擇血腫最大層外1/3與后1/3交叉點，手術穿刺點選擇需避開頭皮及腦膜上重要血管，手術路徑需注意避開重要腦功能區。隨后于頭枕常規消毒、鋪巾，應用2%利多卡因行局部麻醉，應用顱錐行顱骨及硬腦膜穿刺，經穿刺點，將圓鈍頭針芯置入，按術前制定的手術路徑，將針芯穿刺入血腫部位。拔出針芯后連接引流管，進行血腫引流、抽吸，并留置引流管在血腫腔內，術后復查CT了解殘余血腫量，術后3 d將引流管拔除。血腫引流過程中，如血液為新鮮血，可于引流管內注入凝血酶治療并及時復查頭顱CT了解出血情況，如出血增加而需要開顱清除血腫。(2)實時定位組：患者入組后，同樣給予絕對臥床、吸氧及生命體征監護，于介入科CT床行實時CT定位下腦內血腫清除術治療。首先根據患者入院時頭CT所示血腫位置，應用金屬物于腦部非功能區進行粗定位，進行第1次頭CT掃描，根據CT結果，調整穿刺點，同時測量穿刺深度。隨后于頭枕常規消毒、鋪巾，予靜脈全麻加2%利多卡因局部麻醉，應用顱錐行顱骨及硬腦膜穿刺，經穿刺點，將圓鈍頭針芯置入，避開腦部重要功能區后，將針芯穿刺入血腫部位，隨后再次進行頭CT檢查，調整引流管位置，確保引流管準確穿入血腫部位，進行血腫引流、抽吸，利用術中實時動態CT監測，術中根據需要可在CT定位進行多角度穿刺，最大限度清除腦內血腫。引流方法同常規定位組，2組患者在入院后至接受手術治療的時間差異無統計學意義。(3)術后治療方案：2組術后均給予甘露醇注射液(四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20043784)125 mg/次，3次/d靜滴，治療3～7 d；5%葡萄糖注射液250 ml+吡拉西坦注射液(廣東星昊藥業有限公司，國藥準字H20158006，規格：粉針，1 g)4 g/次，1次/d靜滴，治療4周；5%葡萄糖注射液250 ml+胞磷膽堿鈉注射液[華潤雙鶴利民藥業(濟南)有限公司，國藥準字H37021222]0.5 g/次，1次/d靜滴，治療2周；0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用奧美拉唑鈉(海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20067707，規格：粉針，60 mg)60 mg/次，1～2次/d靜滴，治療2周；同時根據患者生命體征及電解質情況，調整藥物治療方案。本研究治療方案均經我院倫理委員會批準。

1.5 觀察指標 同時于患者治療前、完成4周治療、8周治療及12周治療后，對患者的昏迷情況、神經功能損傷情況及日常生活能力分別用格拉斯哥昏迷指數(GCS)、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)、日常生活活動能力量表(ADL)進行評價并對比評分變化情況。觀察療效和并發癥發生情況。

1.6 統計學處理 統計分析應用SPSS 20.0軟件，計量數據以均數±標準差(x±s)表示，以重復測量方差分析對治療過程中的變化趨勢進行分析，以t檢驗對組間差異進行分析；計數數據以百分比表示，以卡方檢驗對組間差異進行分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 死亡率 在12周治療及隨訪時間內，常規定位組有2例(5.56%)患者死亡，實時定位組有1例(2.78%)患者死亡，2組患者死亡率差異無統計學意義(χ2=0.348，P>0.05)。

2.2 治療前后GCS評分變化分析 2組12周治療及隨訪過程中，GCS評分均呈升高趨勢(P<0.05)；而在4周、8周及12周治療后，實時定位組GCS評分均高于常規定位組(P<0.05)。見表1。

表1 常規定位組與實時定位組GCS評分變化(分，x±s)

2.3 治療前后NIHSS評分變化 2組12周治療及隨訪過程中，NIHSS評分均呈降低趨勢(P<0.05)，治療前2組間NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而在4周、8周及12周治療后，實時定位組NIHSS評分均低于常規定位組(P<0.05)。見表2。

表2 常規定位組與實時定位組治療過程中NIHSS評分變化分析(分，x±s)

2.4 治療前后ADL評分變化 2組12周治療及隨訪過程中，ADL評分均呈升高趨勢(P<0.05)，治療前2組間ADL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而在4周、8周及12周治療后，實時定位組ADL評分均高于常規定位組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 常規定位組與實時定位組治療過程中ADL評分變化分析(分，x±s)

2.5 療效分析 在完成12周治療后，實時定位組治療顯效率及總有效率均明顯改善，高于常規定位組(P<0.05)。見表4。

表4 常規定位組與實時定位組治療效果分析[例(%)]

2.6 并發癥 2組治療及隨訪期間并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 常規定位組和實時定位組并發癥發生情況分析[例(%)]

3 討論

腦出血為臨床發病率較高的神經系統疾病之一，本病常以顱內血管壁脂質透明、變形、彈性及順應性降低為病理基礎，常因血壓突然升高、情緒激動、過度運動等因素所誘發，可對患者的神經功能造成嚴重的損傷[7]。目前，針對腦出血雖然已經形成了藥物保守治療、開顱腦出血清除術及微創手術等多種治療手段，但均以“降低顱內壓、減輕腦水腫、防治再出血、保護腦神經、防止并發癥”為治療原則。其中，藥物保守治療常適用于出血量較小患者，臨床應用往往受到一定的限制；開顱腦內血腫清除術為臨床較為常用的手術治療方法，其可將血腫病灶直接暴露于視野下，從而徹底的清除血腫，但手術損傷大、術后并發癥發生率較高；微創手術治療，雖具有手術創傷小及術后易于恢復的特點，但存在術后血腫殘留的不足[8-10]。為有效提高腦出血的臨床療效，并改善患者的臨床預后，本研究將實時CT定位下腦內血腫清除術應用于其治療中。

本研究首先對比2組治療及隨訪過程中的死亡率，結果顯示，2組間死亡率比較差異無統計學意義。同時接受實時CT定位下腦內血腫清除術的實時定位組，其在4周、8周及12周治療后，GCS評分、ADL評分及NIHSS評分均可得到顯著改善；而在12周治療后，實時定位組治療顯效率及總有效率均高于常規定位組，且2組治療及隨訪期間并發癥發生率比較，差異無統計學意義。由此可見，在腦出血的治療中，實時CT定位下腦內血腫清除術可在不增加患者死亡率及術后并發癥發生率的同時，有效提高患者的臨床療效，并改善患者術后的昏迷情況、神經功能損傷情況及日常生活能力情況，有效改善患者的臨床預后。

本研究所應用的實時CT定位下腦內血腫清除術，屬新型微創手術治療方式。在治療過程中，首先應用CT檢查對血腫穿刺位置進行定位，以避開重要的腦神經區域，可顯著降低術中的腦神經損傷；同時在血腫抽吸引流過程中，實施間斷抽吸引流，并可對新鮮出血部位進行藥物注射止血治療，不僅可有效清除血腫，同時也可達到一定的止血效果[11-12]。術中利用實時動態CT監測，根據需要可在CT定位下進行多角度穿刺，提供實時、動態的手術信息，術者可精確定位血腫、了解殘留血腫具體情況、判斷是否術中出血，并根據實際情況及時調整引流管的方向、角度和置管深度，從而實現術中動態調整和優化，引導最佳手術路徑，提高腦出血患者的臨床治療效果，顯著改善患者的預后。

本研究結果顯示，在腦出血的治療中，實時CT定位下腦內血腫清除術具有著顯著的應用價值，但因本研究治療及隨訪時間共為12周，而腦出血患者的恢復時間往往較長，故無法對患者術后遠期預后進行評價，尚需延長隨訪時間以進一步觀察實時CT定位下腦內血腫清除術的遠期治療效果。