腎癌手術治療進展

范可欣 戴建國 張佳偉

【摘 ?要】腎癌是泌尿系統常見惡性腫瘤之一，其死亡率逐年增高，故其治療備受關注。目前外科手術仍是根治腎癌的主要方法。近年來其外科治療方式上取得重大突破，并獲得較好療效，尤其在如腹腔鏡手術、機器人輔助腹腔鏡手術及射頻消融治療等方面，為此，就其最新進展進行綜述。

【關鍵詞】腎癌;手術;治療;腹腔鏡

【中圖分類號】R473.6 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】672-3783（2020）08-0255-01

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，簡稱腎癌。RCC約占腎臟惡性腫瘤的80%-90%，成人惡性腫瘤的2%～3%。在世界范圍內，腎癌的發(fā)病率和死亡率以每十年2%- 3%的速度穩(wěn)步增長[1]，且治療生存率也具有逐年增高趨勢。目前，手術治療取得較大突破和進展，尤其在如腹腔鏡手術、機器人輔助腹腔鏡手術及射頻消融治療等方面，故就此進展作一論述。

1、腹腔鏡手術

自1991年Clayman開展首例腹腔鏡腎切除術以來，腹腔鏡技術在泌尿外科領域進展迅速。目前，治療腎癌的常見腹腔鏡手術包括腹腔鏡根治性腎切除術（Laparoscopic radical nephrectomy，LRN）、腹腔鏡腎部分切除術（Laparoscopic partial nephrectomy，LPN）、單孔腹腔鏡手術（Laparoendoscopic single site surgery，LESS）和機器人輔助腹腔鏡手術Robotic assisted partial nephrectomy，RAPN）。適應癥為：腫瘤局限于腎包膜內，無周圍組織侵犯、淋巴結轉移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者（cT1-2）。

1.1 腹腔鏡根治性腎切除術

LRN是通過腹腔鏡對病變腎臟進行全部切除，根據手術入路可分為經腹腔和經腹膜后腹腔腎癌根治術，是目前得到公認的唯一可能治愈腎癌的方法，其正成為大多數TNM I期和II期腎腫瘤的治療選擇。與傳統開放手術相比，報告中[2]圍手術期結果如手術時間、失血量、術后鎮(zhèn)痛需求、住院時間和恢復期均體現出較大優(yōu)勢，并且近5年的無病生存率超過90%，其治療的腫瘤安全性也得到了證實。與ORN相比，LRN具有平均手術時間短，住院時間短的優(yōu)勢。Chuance Yang等[3]回顧性分析63例肝門部腫瘤行腹膜后LPN或LRN手術治療的臨床資料，發(fā)現LRN組平均手術時間較LPN組長（分別為160.7分鐘和212.5分鐘;P < 0. 05），并且接受LRN手術的患者術后平均住院時間更短（7天vs 9天，P < 0.05）。

1.2腹腔鏡腎部分切除術

LPN是通過腹腔鏡對腎病變部位進行部分切除的手術，其是治療臨床分期T1a（腫瘤≤4cm）的推薦方法。LPN的主要優(yōu)點包括明顯改善失血、減少手術部位疼痛、縮短術后恢復期及更好的保護腎臟組織。Andrew M Ng[4]等綜合PubMed數據庫中討論術中技術、功能和腫瘤結果的文章，發(fā)現與開放部分腎切除術相比，LPN可減少缺血時間，提供同等的功能結果、腫瘤結果和同等的并發(fā)癥發(fā)生率。Chuance Yang等[3]為了比較LPN與LRN的復發(fā)率，回顧性分析63例肝門部腫瘤行腹膜后LPN或LRN手術治療的臨床資料，發(fā)現LPN組有1例局部復發(fā)，LRN組有3例局部或遠處復發(fā)（P > 0.05），認為LPN可有效減少復發(fā)，且其對腎功能的保護作用優(yōu)于LRN。

1.3單孔腹腔鏡手術

LESS是使用手術器械及設備經臍孔進入腹腔，完全或部分切除腎臟的技術，其目的是進一步減少手術創(chuàng)傷和美化切口。Dae Keun Kim等[7]通過對腎小腫塊的治療現狀進行調查，LESS顯著減少疼痛并提供良好的美容效果，在處理小的腎臟腫塊時可以起到較好效果。Hai Bi[8]等總結了我國自行研制的單孔經腹腔非根治性腎切除術的初步經驗。研究中的所有病例均為腎細胞癌，發(fā)現平均手術時間224.5（155-297）min，失血量270.9 （50-900）ml，住院時間10.4（5-15）d，術后第1天平均視覺模擬疼痛評分（VAPS）為4.0/10，認為采用我國自制單端口經腹腔減壓器治療低體重指數、期腫瘤患者技術可行、安全，美容效果良好。

1.4機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術

RAPN是使用機器人機器手臂輔助使用腹腔鏡進行腎病變部分切除的方法，近兩年，其得到了快速的發(fā)展和進步，機器人設備可改善手部的震顫的缺陷和擴大手術視野，從而提高手術效果;并有效改善腎臟組織缺血時間和減少圍手術期并發(fā)癥，對于保護腎臟功能和實質體積有重大意義。和開放手術相比，RAPN可以降低失血和縮短術后住院時間。Toshio Takagi等研究分別行機器人輔助腹腔鏡部分腎切除術和行開放部分腎切除術的復雜腎臟腫瘤的病例，發(fā)現RAPN組的失血量明顯低于開放腎部分切除術組（104 vs 185 mL， P = 0.0025），術后住院時間較短。Hidekazu Tachibana等認為與局部治療相比，RAPN在預防腫瘤復發(fā)方面具有優(yōu)勢明顯。

2、開放性腎癌根治術

開放性腎癌根治術（Open radical nephrectomy，ORN）是經腹部傳統切口對病變腎臟進行全切除的手術，隨著腹腔鏡技術不斷發(fā)展，開放性腎癌根治術開展明顯減少，其較適合于較大的腫瘤。Cenk Acar等統計72例開放根治性腎切除術（64.9%）（ORN組）和39例腹腔鏡根治性腎切除術（35.1%）（LRN組）的腫瘤大小，計算得出ORN組腫瘤平均大小71.59±29.83mm，LRN組腫瘤平均大小57.08±19.33mm（P =0 .011），認為對于較大的腫瘤ORN依舊是較好的選擇。

3、微創(chuàng)治療

消融治療于1998年被首次提出以來，一直在不斷發(fā)展。目前最常用的治療方法是經皮射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）和冷凍消融術（cryoablation），而微波消融法（microwave，MWA）是一種較新的技術。適應癥為：對于經選擇的高發(fā)病率和麻醉或手術并發(fā)癥風險高、腫瘤較小的患者。尤其對于實體瘤、長度<3cm、外植體定位、腎評分<8時，此法效果最佳。

3.1射頻消融術 是通過釋放射頻電流使腫瘤細胞壞死的技術

射頻消融治療優(yōu)點是能保留患者部分腎單位，療效明確，并發(fā)癥發(fā)生率低。另外，T Iguchi等為了證明射頻消融和腎腫瘤活檢同時進行是可行和安全的，分析19例懷疑有極大可能患有腎細胞癌的患者，發(fā)現除8例術后輕微出血外，無重大并發(fā)癥發(fā)生，1個腫瘤未能順利切除，1例術后8.5個月出現消融區(qū)局部復發(fā)及腹膜后脂肪播散腫瘤，經皮進一步冷凍消融治療成功。微波消融MWA是治療是腎竇旁腎細胞癌的理想方法，尤其對于≤4cm的腫瘤，并且明顯縮短手術時，減少鎮(zhèn)靜藥物用量。

展望：

腹腔鏡手術是腎癌手術的最主要方式之一，機器人輔助手術系統可助術者擴大視野范圍、減少組織熱缺血時間等。但因機器手臂會發(fā)生碰撞或傷及腹腔臟器，加之價格昂貴，限制了其在國內的發(fā)展。未來如能解決上述問題，可望成為腎癌切除的最主流術式。如患者腫瘤較大、組織粘連程度嚴重，開放手術仍是可選擇且較為良好的手術方式。

參考文獻

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[7] Dae Keun Kim，Young Eun Yoon，Woong Kyu Han，et al. Roles of NOTES and LESS in Management of Small Renal Masses[J]. Int J Surg，2016，36 （Pt C），574-582.

通訊作者

戴建國 Email：jianguodai71@163.com

基金資助

江蘇省高等教育教學改革研究課題（2017JSJG188）;江蘇省研究生教育教學改革重點課題（JGZZ17-036）;江蘇省教育科學"十三五"規(guī)劃課題B-b/2020/01/15