七氟烷和丙泊酚在兒童口腔日間手術全身麻醉效果的對比性臨床研究

嚴恩石,劉 莉,余 伊,吳 波,尹 楠,孫 強

近幾年研究發現兒童齲病發病率呈現逐漸增高的趨勢[1-3],兒童口腔的健康引起社會關注，兒童口腔科醫生和患兒家長對治療的效果有很高要求；但很多患兒對口腔治療極其恐懼，不能積極配合醫生的治療[4]；以前的治療過程中患兒不配合常常采取強制措施，很可能造成患兒心理上的焦慮[5-6]。隨著醫療技術的進步，患兒家長不僅需要積極解決患兒口腔問題，還需要舒適化的醫療技術減少患兒的心理傷害，這促使兒童口腔日間全身麻醉技術快速發展[7]。兒童日間口腔全麻門診的開展，避免患兒住院治療，節約了時間和費用，同時也避免了治療給患兒帶來精神上不愉快的感受，以及住院引起交叉感染的機會[8]。

目前兒童口腔日間手術的全麻常用藥物主要是七氟烷和丙泊酚，然而其適用性和安全性尚未完全確立。臨床使用中七氟烷的很多優點使該藥被廣泛應用于各類兒科手術[9]，但有報道稱使用七氟烷的術后躁動發生率高[10-11]。臨床丙泊酚的使用也日益增多[12]，兒童使用丙泊酚麻醉術后惡心嘔吐的發生率低[13]。盡管當前關于這兩種藥物在兒科手術中應用安全性的直接對照研究比較多[11,14-15]，但各研究所得結論相差較大，因此給兒科手術中麻醉藥物的選擇帶來一定的疑惑。本研究擬采用前瞻性臨床隨機對照研究策略，納入臨床兒童口腔日間全麻手術病例，以七氟烷為研究對象，與丙泊酚相比，統計分析兩者在兒童口腔日間全麻手術中的麻醉效果差異和麻醉不良事件發生，比較兩者的優缺點，為尋找安全高效的兒童口腔日間全麻藥物提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1至6月在南京醫科大學附屬口腔醫院就診并且收治的兒童口腔全麻患者40例，年齡3～6歲，美國麻醉醫師協會麻醉前患者分級(ASA分級)Ⅰ～Ⅱ級。所有患兒隨機分為試驗組和對照組，每組20例。排除先天性心臟病、腎功能不全、貧血及最近2周有上呼吸道感染的患兒。本研究符合倫理規范及倫理要求，經南京醫科大學倫理委員會同意及批準。術前患兒家屬簽署手術麻醉同意書。

1.2 麻醉方法

所有患兒都有口腔治療的指征。按照全麻手術要求，術前禁食6 h，禁飲4 h。試驗組(S組)七氟烷鎮靜后開放靜脈，監測生命體征，給予阿托品0.01 mg/kg,力月西0.01 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，芬太尼2 μg/kg,面罩加壓給氧2 min后行氣管插管，機械通氣，潮氣量維持在8～10 mL/kg,術中用2%～3%七氟烷維持，手術結束前5 min停藥。對照組(P組)開放靜脈通道后，監測生命體征，給予阿托品0.01 mg/kg,力月西0.01 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg,面罩加壓給氧2 min后行氣管插管，機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，術中用微量泵持續注射丙泊酚5～8 mg/(kg·h)維持，手術結束前5 min停藥。

1.3 觀察指標

觀察兩組患兒誘導麻醉前(T0)、插管后5 min(T1)、手術開始后5 min(T2)、手術結束后(T3)和拔管后5 min(T4)的心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)和平均動脈壓(MAP)。同時記錄拔管時間、呼吸恢復時間和意識恢復時間。記錄不良反應(惡心嘔吐、術后躁動、嗆咳和痙攣)的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組一般資料對比

S組男12例，女8例，平均年齡(4.21±1.33)歲，平均手術時間為(34.12±3.65)min；其中行齲齒充填術3例，根管治療術5例，齲齒充填合并根管治療術12例。P組男11例，女9例，平均年齡(4.51±1.16)歲，平均手術時間為(35.09±4.15)min；其中行齲齒充填術5例，根管治療術4例，齲齒充填合并根管治療術11例。兩組基線資料對比，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組間相關血流動力學比較

S組患兒HR及MAP的術前術后波動范圍區間(T4-T0)較P組要小，差異具有統計學意義(P<0.001)。在T4時間節點，S組的SpO2值略高于P組(P=0.036)。余各時間節點中兩組間HR、SpO2及MAP的比較未見統計學差異(圖1)。

配對t檢驗，*：P<0.05，**：P<0.01，#：P>0.05

2.3 兩組間相關麻醉蘇醒時間及并發癥的比較

S組患兒的呼吸恢復時間及拔管時間均顯著短于P組，兩者比較有統計學意義(P<0.05)(表1)；同時，在麻醉并發癥的比較上，S組相比于P組術后惡心嘔吐、躁動及嗆咳痙攣發生例數明顯減少，總體不良反應發生率顯著降低，差異具有統計學意義(P=0.038)(表2)。

表1 兩組患兒呼吸恢復時間、拔管時間和意識恢復時間的比較

表2 兩組患兒不良反應的發生例數

3 討 論

乳牙在兒童生長發育中起著重要的作用，包括協調顏面美觀、研磨食物以利于人體的吸收、促進頜骨的正常發育以及保證恒牙的正常萌出。乳牙的齲壞或者牙髓炎，不僅會導致錯牙合畸形等一系列牙科并發癥，甚至會對兒童心理上健康發育造成影響[16]。雖然部分患兒通過一定的行為約束，能配合完成牙科治療[17]。然而，仍有很大一部分患兒表現出不同程度的牙科恐懼癥[18]。傳統的治療方式是捆綁束縛下治療，捆綁束縛有增加患兒誤吸的風險并影響唾液隔濕導致充填材料的脫落。因此，一些國家已經逐漸廢除束縛下牙科治療，全麻下行兒童牙科治療應運而生。

兒童口腔全麻手術較其他外科手術有其特殊性。首先，牙科全麻手術基本采用日間模式，手術時間相對較短，需要選擇起效迅速、消除快、作用時間短且易于調節麻醉深度的麻醉藥物。再者，兒童口腔全麻的對象是兒童，這就對麻醉藥物的安全性提出了更高的要求，且全麻藥物不應有明顯的不適感。目前在臨床上，兒童口腔日間手術的常規全麻藥物是七氟烷和丙泊酚。七氟烷是一種新型吸入麻醉藥，其血氣分配系數低(誘導快、蘇醒快)、術中可控性好、血流動力學穩定，氣味芳香易被患兒接受，對患兒呼吸影響小，不良事件的發生率低[14-15,19]。丙泊酚是一種快速、短效的靜脈麻醉藥，蘇醒迅速完全，持續輸注后不易蓄積，但丙泊酚輸注有時可引起局部疼痛和靜脈炎[20]。兩者在兒童口腔日間門診的使用對比罕見報道。本研究發現，應用七氟烷的患兒，HR及MAP術前術后的變化較應用丙泊酚的患兒小，說明在兒童口腔日間門診中應用七氟烷可獲得更加穩定的血流動力學結果。術后呼吸恢復及拔管時間，七氟烷組短于丙泊酚組。在兒童口腔全麻手術中，輔助進行患牙的局部神經阻滯，止痛效果有效確切，相對減少了全身麻醉藥物的使用。低濃度的七氟烷吸入復合局部神經阻滯，局部神經阻滯提供充分的鎮痛，解釋了為什么在此次研究中，七氟烷組的患兒的術后躁動的發生率與丙泊酚組相比，沒有明顯的差異。本研究使用丙泊酚麻醉前，需進行靜脈穿刺，而靜脈穿刺時易導致患兒哭鬧，也可能影響患兒的心理。相比丙泊酚，七氟烷組麻醉誘導快速，呼吸道刺激小，患兒快速達到鎮靜狀態，更容易被家長及患兒接受[21]，減少醫生及護士對患兒進行行為管理的時間，相對減少了總體診療時間。

綜上所述，兒童口腔日間全麻手術中使用七氟烷進行全身麻醉，血流動力學穩定，術后并發癥少，是值得推薦的兒童口腔全麻手術使用的麻醉藥物。