嶺南地區非酒精性脂肪肝中醫辨證論治文獻研究

趙志敏 羅 虎 辛奕君 沈丹婷 陳文桂

廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405

非酒精性脂肪肝 (Non-alcoholic fatty liver disease ，NAFLD) 是一種無過量飲酒史，以肝實質細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合癥，發病隱匿，癥狀不典型，易被忽視，但當病變進展至肝硬化失代償期時嚴重危害患者生命健康及加重經濟負擔[1]。近年來，NAFLD的發病成上升趨勢，目前西醫無治療NAFLD特效手段，中醫藥治療則有潛在優勢[2]。

嶺南是我國南方五嶺以南地區的概稱，因其具有獨特的地理氣候環境，在長期的實踐過程中，嶺南人民將中醫的理法方藥與嶺南特殊的地域環境和疾病特點相結合，逐漸形成嶺南地域性醫學[3-4]。目前，已有研究挖掘全國NAFLD用藥規律[5]，尚未有研究挖掘嶺南地區治療NAFLD的用藥規律。同時，辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，本研究基于嶺南地區NAFLD不同證型的特點，探討各證型的用藥及組方規律，以期為嶺南NAFLD的辨證論治提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源及文獻檢索方式 中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫、中國生物醫學文摘數據庫(CBM)。檢索策略優先考慮查全，故檢索范圍包括：題名或關鍵詞或摘要或全部字段。檢索詞為：“非酒精性脂肪肝”“中醫”“中藥”。檢索式為：“非酒精性脂肪肝” AND “中醫”OR“中藥”。據不同數據庫特點采取相應高級檢索與自由詞檢索相結合的方式進行檢索，檢索時間從1979年1月1日至2019年12月31日，共檢索出307篇文獻，按照文獻納入標準與排除標準進行篩選后，獲得文獻85篇，處方97首。

1.2 文獻納入標準 ①非酒精性脂肪肝的中醫隨機對照、臨床對照研究或名中醫經驗分析；②文獻作者單位及收集患者來源屬于廣東、廣西和海南；③治療組方符合中醫辨證論治基本理論，并含有具體方藥，處方劑型不限；④采用的診斷或療效評價標準均為國際或國內同行公認的通用標準；⑤臨床療效：非酒精性脂肪肝的相關癥狀或指標在中藥方劑干預后確有一定改善，或使用中藥治療組患者預后情況好于對照組。

1.3 排除標準 ①文獻來源不明；②綜述類、動物實驗、碩士博士論文等研究；③所采用的診斷或療效評價標準不符合國際或國內公認的通用標準；④方藥嚴重缺失者；⑤重復發表的文章或發表文章內容極為相似，保留發表日期較早。

1.4 數據庫的建立及規范化處理 采集納入文獻具體藥物及證候信息，采用Excel 2007建立數據庫，并根據以下原則進行錄入及規范：①參考2017 年中華中醫藥學會脾胃病分會的《非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見》[6]，將非酒精性脂肪性肝病分為濕濁內停、肝郁脾虛、濕熱蘊結、痰瘀互結、脾腎兩虛證，分別統計納入文獻中各證型用藥，對于文獻中證型名稱與以上5種證型不同而可歸類于以上證型的處方，其藥物計入相應證型。②同一研究中一種處方加減治療2種及2種以上證型者，根據該文獻論述及藥物組成將其加減后主方歸入相應主證型。③藥物名稱和功效參考《中藥學》[7]及《中華人民共和國藥典》[8]進行規范化處理，以保證中藥名稱的統一，防止同藥異名、異名同藥。如法半夏、姜半夏，統一為半夏等。

1.5 處方錄入與數據分析 將規范化處理后的藥物錄入中醫傳承輔助系統(V2.5) 。為保證錄入的完整性和準確性，由雙人負責錄入數據。運用中國中醫科學院中藥研究所提供的中醫傳承輔助系統(V2.5) 軟件進行分析。進行用藥“頻次統計”“四氣”“五味”“歸經”分析，將方劑中每味藥物按照出現頻次從高到低進行排序，并將結果導入Excel文件中。選擇合適的“支持度”和“置信度”進行組方規律分析。“支持度”選擇原則為，所分析證型的處方數的20%以上為界限，如濕濁內停證所含處方數為30條，則合適的“支持度”為6；痰瘀互結證所含處方數為34條，則合適的“支持度”為7。

2 結果

2.1 用藥頻次統計

2.1.1 總體 所有證型總共納入97首處方共涉及中藥127味，其中頻次排序在前20%以上且使用頻率至少在10%以上的藥物進行統計分析，見表1。其中前6位的藥物使用頻率超過50%，分別山楂、丹參、茯苓、澤瀉、柴胡、白術。

表1 所有證型的中藥頻數統計

2.1.2 痰瘀互結證 納入34首處方共涉及中藥86味，其中頻次排序在前20%以上且使用頻率至少在20%以上的藥物進行統計分析，見表2。其中前6位的藥物使用頻率超過50%，分別山楂、丹參、茯苓、澤瀉、柴胡、白術。其余藥物排序分別是決明子、陳皮、半夏、郁金、甘草、赤芍、黃芪、荷葉、三七、紅花。

表2 痰瘀互結證的中藥頻數統計

2.1.3 濕濁內停證 納入30首處方共涉及中藥70味，其中頻次排序在前20%以上且使用頻率至少在20%以上的藥物進行統計分析，見表3。其中前5位的藥物使用頻率超過50%，分別茯苓、白術、澤瀉、山楂、陳皮。其余藥物排序分別是甘草、半夏、決明子、茵陳、丹參、荷葉、枳實、黨參、厚樸、柴胡、蒼術。

表3 濕濁內停證的中藥頻數統計

2.1.4 肝郁脾虛證 納入15首處方共涉及中藥58味，其中頻次排序在前20%以上且使用頻率至少在20%以上的藥物進行統計分析，見表4。其中前4位的藥物使用頻率超過50%，分別柴胡、山楂、丹參、決明子。其余藥物排序分別是白芍、茯苓、澤瀉、雞內金、枳殼、白術、郁金、黨參、香附、甘草、陳皮、川芎。

表4 肝郁脾虛證的中藥頻數統計

2.1.5 濕熱蘊結證 納入12首處方共涉及中藥52味，其中頻次排序在前20%以上且使用頻率至少在20%以上的藥物進行統計分析，見表5。其中前7位的藥物使用頻率超過40%，分別丹參、山楂、柴胡、甘草、荷葉、茵陳、決明子。其余藥物排序分別是白術、茯苓、大黃、郁金、絞股藍、白芍、垂盆草、虎杖、赤芍。

表5 濕熱蘊結證的中藥頻數統計

2.1.6 脾腎兩虛證 納入6首處方共涉及中藥41味，其中頻次排序在前20%以上且使用頻率至少在20%以上的藥物進行統計分析，見表6。其中前9位的藥物使用頻率超過50%，分別何首烏、澤瀉、枸杞子、柴胡、山楂、丹參、決明子、白術、黃芪。其余藥物排序分別是荷葉、甘草、生地黃、黨參、半夏。

表6 脾腎兩虛證的中藥頻數統計

2.2 四氣五味頻次統計 將127味藥物的藥性分為溫、寒、平、涼、熱5種，藥味分為苦、甘、辛、酸、咸、澀6種。藥性方面，各證型用藥均以寒性、溫性中藥為主，無太大差異。藥味方面，各證型均以甘、苦、辛為主。見表7。

表7 四氣五味頻數統計

2.3 歸經頻次統計 將127味藥物的歸經分為脾、胃、肺、肝、腎、心、大腸、膀胱、膽、心包、小腸、三焦12條經絡。總體藥物歸經以脾(555)、肝(508)、胃(394)經為主。痰瘀互結證以肝(214)、脾(185)、胃(125)經中藥為主，濕濁內停證以脾(202)、胃(140)、肺(104)經為主，肝郁脾虛證以脾(86)、肝(85)、胃(59)經為主，濕熱蘊結證以肝(74)、脾(55)、胃(49)經為主，脾腎兩虛證以肝(40)、脾(27)、腎(22)經為主。如圖1所示。

圖1 不同證型用藥歸經統計圖

2.4 組方規律

2.4.1 總體 設置支持度20，置信度0.8的前提下，共得出藥物組合63組，選取出現頻率超過30%的藥物組合定義為嶺南醫家治療非酒精性脂肪肝的常用核心藥物組合，見表8，總體關聯藥物網絡圖如圖2所示。

圖2 總體關聯藥物網絡圖 圖3 痰瘀互結證關聯藥物網絡圖

表8 總體藥物模式統計

2.4.2 痰瘀互結證 設置支持度7，置信度0.8的前提下，共得出藥物組合196組，選取出現頻率超過40%的藥物組合定義為嶺南醫家治療痰瘀互結證非酒精性脂肪肝的常用核心藥物組合，見表9，痰瘀互結證關聯藥物網絡圖如圖3所示。

表9 痰瘀互結證藥物模式統計

2.4.3 濕濁內停證 設置支持度7，置信度0.8的前提下，共得出藥物組合92組，選取出現頻率超過40%的藥物組合定義為嶺南醫家治療濕濁內停證非酒精性脂肪肝的常用核心藥物組合，見表10，濕濁內停證關聯藥物網絡圖如圖4所示。

圖4 濕濁內停證關聯藥物網絡圖 圖5 肝郁脾虛證關聯藥物網絡圖

表10 濕濁內停證藥物模式統計

2.4.4 肝郁脾虛證 設置支持度4，置信度0.8的前提下，共得出藥物組合120組，選取出現頻率超過40%的藥物組合定義為嶺南醫家治療肝郁脾虛證非酒精性脂肪肝的常用核心藥物組合，見表11，肝郁脾虛證關聯藥物網絡圖如圖5所示。

表11 肝郁脾虛證藥物模式統計

2.4.5 濕熱蘊結證 設置支持度3，置信度0.8的前提下，共得出藥物組合92組，選取出現頻率超過40%的藥物組合定義為嶺南醫家治療濕熱蘊結證非酒精性脂肪肝的常用核心藥物組合，見表12，濕熱蘊結證關聯藥物網絡圖如圖6所示。

圖6 濕熱蘊結證關聯藥物網絡圖 圖7 脾腎兩虛證關聯藥物網絡圖

表12 濕熱蘊結證藥物模式統計

2.4.6 脾腎兩虛證 設置支持度2，置信度0.8的前提下，共得出藥物組合23組，由于該證型處方數較少，故23組藥物組合頻率均≥50%，結合臨床用藥特點，節選出嶺南醫家治療脾腎兩虛證非酒精性脂肪肝的常用核心藥物組合，見表13，脾腎兩虛證關聯藥物網絡圖如圖7所示。

表13 脾腎兩虛證藥物模式統計

3 討論

本研究提取嶺南地區醫家治療NAFLD有效處方共97首，處方經規范化處理后，其中治療痰瘀互結證的處方有34首(35.05%)，濕濁內停證處方30首(30.93%)，肝郁脾虛證處方15首(15.46%)，濕熱蘊結證處方12首(12.37)，脾腎兩虛證處方6首(6.19%)。痰瘀互結證、濕濁內停證、肝郁脾虛證及濕熱蘊結證超過總體的90%，提示嶺南地區NAFLD病機以痰濕、瘀血、肝郁、濕熱、脾虛為主，其中痰、瘀、濕既是核心病機，同時也是病理產物。由此，嶺南地區治療NAFLD多用活血化瘀、燥濕化痰、健脾滲濕、清熱利濕類中藥，兼顧健脾益氣、疏肝理氣、滋補肝腎類中藥。

通過歸經頻次統計分析，可見嶺南醫家治療辨證論治NAFLD均有明確中醫理論依據支撐。“肝藏血”“脾為生痰之源”，肝失疏泄，氣血瘀滯，脾失健運，水濕內困，聚而成痰，久而痰瘀互結，故治療痰瘀互結證NAFLD多用入肝、脾經藥物。“肺主行水”“肺主通調水道”，人體的水液代謝與肺、脾息息相關，故濕濁內停證用藥以脾、肺經為主。“見肝之病，當先實脾”，故治療肝郁脾虛證以脾、肝經為主。脾胃虛弱，無力運化水濕，郁久化熱，濕熱蘊結中焦，故濕熱蘊結證多用入脾、胃經藥物。肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血相互化生，柔肝補血可滋養腎精，故脾腎兩虛證以肝、脾、腎經用藥為主。

通過用藥頻次統計分析和組方規律分析，將用藥頻率超過50%的藥物及使用頻率超過40%的常用藥物組合作為參考，結合用藥規律網絡展示圖，得出嶺南地區治療NAFLD的核心處方為山楂、丹參、茯苓、澤瀉、柴胡、白術。本處方藥物分類以消食藥(山楂)、活血化瘀藥(丹參)、利水滲濕藥(茯苓、澤瀉)等為主，與前文分析所得出的嶺南地區NAFLD核心病機為痰、瘀、濕的證素特點相符合。根據嶺南地區NAFLD病機以痰濕、瘀血、肝郁、濕熱、脾虛為主的特點，核心處方中山楂既能消食化積，又能活血化瘀，丹參活血化瘀，茯苓、澤瀉利水滲濕，柴胡疏肝解郁，白術健脾益氣。雖嶺南地區NAFLD總體病機為痰、瘀、濕、郁、虛構成，但針對不同的NAFLD患者個體，仍有其個體性和獨特性，因此中醫辨證論治在此顯得尤為重要。除去核心處方的藥物之外，在痰瘀互結證中，決明子、陳皮、半夏、郁金、三七、紅花為本證型NAFLD的高頻用藥，用藥特點則加強了燥濕化痰、活血化瘀的功效；在濕濁內停證中，陳皮、半夏、厚樸、枳實、蒼術、荷葉為本證型的高頻用藥，用藥特點則突出了行氣燥濕之功；在肝郁脾虛證中，則多用枳殼、白芍、香附、陳皮、川芎等藥，可見合用柴胡疏肝散之意；在濕熱蘊結證中，則配伍茵陳、垂盆草、虎杖等清利肝膽濕熱的中藥；在脾腎兩虛證中，則辨證加入健脾益氣之黃芪、黨參和補益肝腎之何首烏、枸杞子等。

本研究根據中醫辨證論治的基本思想，總結出嶺南地區NAFLD的基礎方為山楂、丹參、茯苓、澤瀉、柴胡、白術，根據不同的中醫證型，痰瘀互結證加決明子、陳皮、半夏、郁金、三七、紅花；濕濁內停證加陳皮、半夏、厚樸、枳實、蒼術、荷葉；肝郁脾虛證加決明子、白芍、枳殼、香附、陳皮、川芎；濕熱蘊結證加茵陳、荷葉、垂盆草、虎杖、大黃；脾腎兩虛證加何首烏、枸杞子、黃芪、生地黃、黨參。