宮腔鏡與診斷性刮宮在絕經后無癥狀子宮內膜增厚診斷價值中的比較

李 菁 馮煒煒 龍雯晴 陳 慧 沈育紅

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦產科，上海 200025

無癥狀子宮內膜增厚定義為無陰道出血的絕經后女性經超聲測得的子宮內膜厚度＞5mm[1]。雖然絕經后無陰道出血者無需進行常規的內膜取樣[2]，持續的內膜增厚以及存在內膜癌高危因素者，包括肥胖、高血壓、絕經延遲等往往需要引起我們的重視[3]。

診斷性刮宮是最為常用的診斷子宮內膜病變的方法，宮腔鏡下病理檢查可明確病灶范圍并局部采樣而避免了周圍內膜的損傷[4-5]，但手術相對復雜，尤其在絕經后女性。絕經后無癥狀子宮內膜增厚患者選擇何種檢測方式更為合理，仍存在爭議。本研究針對絕經后無癥狀子宮內膜增厚患者，對比分析宮腔鏡及診斷性刮宮對內膜病變的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性病例分析，收集2012年10月～2018年3月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦科住院的絕經后無癥狀（無陰道流血），體檢發現的子宮內膜增厚患者364例的臨床和病理資料。將其分為宮腔鏡組229例與診刮組135例。診刮組中的32例隨后又進行了宮腔鏡檢查。

納入標準：絕經期女性，經陰道超聲檢查子宮內膜雙層厚度＞5mm或發現宮腔異?；芈曊?，無絕經后出血，實施宮腔鏡和（或）診斷性刮宮手術，病史、病理資料完整。排除標準：絕經后使用激素替代治療，口服選擇性雌激素受體調節劑（他莫昔芬）的患者?；颊叩囊话闱闆r、手術過程、病理結果等均來源于病史資料，本研究經瑞金醫院倫理委員會審批通過（N-2018-240）。

1.2 研究方法

內膜厚度的超聲測量方法：行經陰道超聲檢測子宮內膜雙側厚度，測量子宮矢狀位的前壁內膜基底層到后壁內膜基底層之間的距離[6]。如果雙層內膜之間有積液，則減去暗區的厚度；如果宮腔內有異常高回聲或不均質區域，則將測量子宮矢狀正中切面厚度的最大值作為子宮內膜厚度。超聲檢查均由我院從事婦產科超聲5年以上的醫生操作并出報告。

宮腔鏡組：手術操作前12～24h，陰道予以置入米索前列醇400μg（湖北葛店人福， H20073696）用于宮頸軟化。手術采用全身麻醉，宮頸采用Hegar擴張棒擴至9～9.5mm以置入宮腔鏡操作器（Storz，Germany）。甘露醇或生理鹽水膨宮，宮腔鏡全面探查宮腔后，使用環形電切袢帶電切除或不帶電刮除子宮內膜病灶，需要時行內膜取樣，組織均送病理。

診刮組：靜脈麻醉或清醒狀態下手術。機械性擴張宮頸管后，采用尺寸合適的金屬刮匙全面搔刮宮腔，刮出組織送病理檢查，若未刮出足夠組織則行涂片脫落細胞學檢查。

組織病理均由至少2名醫生閱片，其中之一至少為副主任級別的高年資醫生。比較診斷性刮宮與宮腔鏡對于子宮內膜良、惡性病變的檢出率及手術并發癥。針對診刮僅行細胞學檢查，且結果陰性者，隨訪時間為6～71個月。

1.3 統計學方法

采用GraphPad Prism 6.0軟件進行統計學分析，兩組或多組樣本間定性資料的比較應用χ2檢驗，兩組或多組樣本間定量資料的比較采用獨立樣本t檢驗、ANOVA分析，數據以（± s）表示。P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 診斷性刮宮組與宮腔鏡手術組的一般情況比較

行宮腔鏡或診刮手術的患者364例，平均年齡（63.5±7.5）歲，平均絕經時間（12.72±8.02）年，平均子宮內膜厚度（10.30±4.26）mm。宮腔鏡組（229例）與診斷性刮宮組（135例），兩組子宮內膜厚度差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的一般情況及合并癥比較，年齡、月經初潮/絕經、生育史、BMI、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、乳腺癌病史等方面，兩組的年齡差異有統計學意義；相應地，絕經時長差異也有統計學意義。這可能與年齡偏大者考慮到宮腔鏡的手術麻醉風險及手術操作難度，故選擇行診斷性刮宮有關。比較兩組的其他一般情況，差異均無統計學意義，兩組具有可比性。見表1。

2.2 診斷性刮宮組與宮腔鏡組的病理檢出率比較

診刮組135例，32例取到了足夠的組織以行病理學檢查，其中正常內膜18例（13.3%），良性病變14例（10.4%）。103例未刮出足夠組織，遂行脫落細胞學涂片檢查，99例（73.3%）未見異常，2例（1.5%）為子宮內膜增生不伴不典型，2例（1.5%）為子宮內膜不典型增生。

宮腔鏡組的229例患者均取到了足夠的組織并進行病理學檢查。正常內膜占16例（7.0%），良性病變207例（90.4%），癌前期/惡性病變6例（2.6%）。

比較宮腔鏡組及診刮組，可發現子宮內膜良性病變的檢出率，宮腔鏡組顯著高于診刮組，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組的病理學檢出情況詳見表2。

表2 診斷性刮宮組與宮腔鏡組的病理檢出分布情況

表1 診斷性刮宮組與宮腔鏡手術組的一般情況比較

2.3 先后行診刮與宮腔鏡患者的病理情況比較

診刮組135例患者中，32例隨后進行了宮腔鏡檢查。

診刮未能刮出足夠組織的103例患者，僅行細胞學檢查。其中22例由于細胞學陰性但隨訪子宮內膜持續增厚（20例），或者細胞學提示不典型（2例），隨后進行宮腔鏡檢查。術后病理學診斷，細胞學提示不典型的2例患者，診斷修改為子宮內膜息肉及黏膜下肌瘤。20例持續增厚的宮腔鏡術后病理：正常內膜3例，良性病變17例（內膜息肉10例，黏膜下肌瘤5例，內膜增生不伴不典型2例）。

診刮組取到足夠組織并進行病理學檢查的32例患者中，10例由于持續的內膜增厚而進行后續的宮腔鏡檢查。這10例患者，診刮病理提示：正常內膜5例，良性病變5例（內膜息肉4例，內膜增生不伴不典型1例）。然而，宮腔鏡病理：正常內膜2例，良性病變7例（均為內膜息肉），惡性病變1例。1例診斷性刮宮病理提示內膜息肉者，后續行宮腔鏡下病理診斷修正為內膜癌，隨后的分期手術診斷為子宮內膜腺癌（FIGO Ia期，G2）。

診刮與隨后的宮腔鏡手術間隔時間為2周至6個月。對于不同手術方式的病理學檢出率進行了比較，宮腔鏡組良性病變的檢出率顯著高于診刮組（P＜0.01）。診刮組對于癌前期病變和內膜癌的誤診率為6.3%（2/32），2例診刮未刮出足夠組織行細胞學檢查結果提示不典型的病例，其內膜厚度分別為11mm和12mm，在隨后的宮腔鏡檢查病理修正診斷為內膜息肉和黏膜下肌瘤。診刮組對癌前期/內膜癌的漏診率為3.1%（1/32），1例初始行診刮診斷為內膜息肉的患者，其內膜厚度為16mm，進行宮腔鏡下病理檢查后將診斷修改為子宮內膜癌。見表3。

表3 先后行診斷性刮宮及宮腔鏡的病理檢出率比較

2.4 子宮內膜病理和超聲影像特征的關系

行宮腔鏡檢查的共261例（宮腔鏡組229例，診刮后行宮腔鏡32例）患者中，116例（44.4%）提示子宮內膜增厚，145例（55.6%）超聲提示子宮內膜增厚合并宮腔不均質高或低回聲。具體病理類型分布情況見表3。超聲提示宮腔占位與否，其病理學分布差異無統計學意義（P＞0.05），尤其對于最為常見的病理類型—子宮內膜息肉，超聲提示單純內膜增厚（69.0%），與合并異?；芈暎?6.9%）比例相似。見表4。

135例診刮組患者中，110例（81.5%）超聲提示子宮內膜增厚，25例（18.5%）超聲提示合并宮腔異?；芈?，超聲內膜增厚與合并宮腔異常回聲的病理學分布差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表4 超聲影像特征和病理的關系（宮腔鏡組）[n（%）]

表5 超聲影像特征和病理的關系（診刮組）[n（%）]

表6 7例子宮內膜癌的超聲及病理情況

2.5 子宮內膜厚度對于內膜疾病的診斷價值

本研究將接受宮腔鏡檢查的共261例根據病理分為三組，正常子宮內膜、良性病變、惡性病變的內膜厚度分別為（8.17±2.11）mm，（10.63±4.43）mm，（16.29±6.55）mm（P＜0.01）。根據內膜厚度做ROC曲線，得出結論：當內膜厚度超過11.5mm時，內膜惡性變的可能性大大增加，敏感度達85.7%，特異度為70.5%。7例宮腔鏡診斷為不典型增生/子宮內膜癌者，經子宮切除標本病理明確病理類型均為子宮內膜腺癌，其中1例腫瘤侵犯輸尿管為Ⅲa期，其余6例均為Ⅰa期。見表6。

2.6 診斷性刮宮組與宮腔鏡組的手術并發癥比較

兩組患者術中術后均未出現嚴重并發癥。診刮組1例出現子宮穿孔，穿孔時未刮出明顯組織，細胞學檢查陰性，給予促宮縮、抗炎治療。宮腔鏡組2例出現子宮穿孔，均行腹腔鏡下子宮修補及腹腔鏡監視下宮腔贅生物切除，術后病理1例為內膜息肉，另1例為黏膜下肌瘤。術后均恢復良好。

2.7 隨訪

診斷性刮宮僅行細胞學檢查提示陰性，并且后續未行宮腔鏡檢查的81例患者中，40例我院規律隨訪。其中6例復查內膜較診刮術前增厚。1例診刮術后半年因出現陰道出血，且內膜增厚，遂行全子宮雙附件切除術，術后病理提示子宮內膜腺癌Ⅱ期，G2。其余5例未出現出血癥狀，1例再次行診刮術，病理提示萎縮性子宮內膜；1例行宮腔鏡病理為息肉；1例行全子宮雙附件切除手術，術后病理提示內膜輕度增生；2例拒絕再次手術，繼續隨訪。

3 討論

3.1 診斷性刮宮與宮腔鏡對內膜病變診斷的差異

診斷性刮宮是診斷子宮內膜疾病的傳統手術操作，相對操作簡單、損傷少、費用低。而宮腔鏡下病理活檢是目前診斷子宮內膜病變的金標準以及治療內膜疾病的有效方式。對于絕經后無癥狀子宮內膜增厚患者而言，哪種檢查手段更為合適，目前相關報道很少。

本研究顯示，診斷性刮宮用于絕經后無癥狀子宮內膜增厚，76.3%（103/135） 無法取到足夠的組織行病理學檢查，僅能做細胞學檢查進行初步判斷。容易使內膜息肉、黏膜下肌瘤的形態遭到破壞，若取材部位缺乏典型病理改變，易誤診，故對于子宮內膜良性疾病的診斷有限。

由于受解剖學和盲視的制約，難以實現對病變子宮內膜的直視觀察并作準確獲取，極易造成宮腔內微小病灶的遺漏，尤其是診刮器械難以達到的子宮底和宮角部。本研究對于內膜癌及癌前期病變，診刮的誤診率高達6.3%，漏診率為3.1%。因此，對于子宮內膜惡性疾病的診斷亦有限。

3.2 絕經后子宮內膜息肉的超聲表現及處理

絕經后內膜增厚病理大部分為內膜息肉。絕經后內膜息肉的超聲表現往往不同于年輕女性，多無明顯血流，難找到蒂部，子宮多萎縮，即使不大的息肉也可延伸整個宮腔，超聲下往往表現為子宮內膜異常增厚或者宮腔占位。本研究顯示，宮腔鏡組超聲提示有或無宮腔異常回聲者的病理大部分均為內膜息肉（66.9% vs 69.0 %，P＞0.05）。超聲未提示宮腔異常回聲者不能排除內膜息肉等病變。

并非所有的絕經后無癥狀子宮內膜息肉均需行手術治療。但子宮內膜息肉是公認內膜癌的高危因素，惡變率0.5%～4.8%[7-8]。Tjarks等[9]回顧性分析了411例宮腔鏡下內膜息肉切除的病理，有絕經后出血者息肉惡變率為5.5%，無癥狀者惡變率2.6%，鑒于息肉惡變機制不明確，作者建議無論有無癥狀，均應行宮腔鏡下息肉切除。Ferrazzi等[8]對1155例無癥狀內膜息肉患者摘除息肉后行病理檢查，僅有1例癌性息肉，直徑＞4cm。Gregoriou等[10]對516例宮腔鏡息肉切除患者進行分析，其中1.2%為癌前病變，1.9%為內膜癌；并分析了臨床指標提示，肥胖（BMI＞ 30kg/m2）、糖尿病、年齡＞ 60歲、高血壓[11]是息肉惡變的高危因素。

本研究中，行宮腔鏡檢查的261例無癥狀內膜增厚患者中，190例（72.8%，190/261）存在內膜息肉，其中僅1例（0.5%，1/190 ）為內膜息肉惡變。診刮組的內膜息肉檢出率僅（3.7%，5/135）。作者認為，絕經后無癥狀子宮內膜增厚最常見為內膜息肉，但不能完全排除惡變，宮腔鏡直視下切除及病理檢查對于準確診斷的價值更大，并能同時進行治療，完整切除病變，減少周圍組織的損傷。

3.3 子宮內膜惡性病變的診斷及處理

部分患者診斷性刮宮無陽性提示，增加了反復手術的風險、患者的擔憂，也容易延誤診療。本研究顯示，診斷性刮宮組（76.3%，103/135）未刮出足夠組織，僅行細胞學涂片檢查，細胞學提示為不典型增生的2例，在隨后的宮腔鏡病理均提示良性病變。而診刮細胞學陰性的1例患者，術后半年隨訪因陰道出血、內膜增厚，子宮切除病理為子宮內膜癌，提示診刮細胞學陰性可能低估了內膜的病變，這部分患者仍應隨訪，如果出現內膜厚度增加、絕經后出血等癥狀，應立即診治。

內膜癌早期多表現為內膜的均勻增厚。本研究顯示，根據ROC曲線，11.5mm為子宮內膜惡性變的內膜厚度界值，敏感度達85.7%，特異度為70.5%。當新生血管誘發豐富血流時，超聲可見宮腔不均團塊影及低阻血流，應引起我們的重視。宮腔鏡是否會導致子宮內膜癌的腹腔內播散，目前仍具爭議。但研究顯示[12-14]，嚴格控制膨宮壓力以降低腫瘤細胞腹腔內播散可能性的情況下，宮腔鏡用于子宮內膜癌，尤其早期內膜癌的診斷是安全且高效的。

3.4 診刮與宮腔鏡手術的并發癥比較

診刮與宮腔鏡手術的并發癥包括出血、感染、子宮穿孔、腸管損傷等，均少見[8，15]。本研究中，診刮手術（0.7%，1/135）、宮腔鏡手術（0.7%，2/261）出現子宮穿孔，兩組均未出現大出血、宮腔感染等并發癥。

4 結論

因此，本研究認為，在絕經后無癥狀的內膜增厚患者中，宮腔鏡檢查相對與診斷性刮宮，大大提高了子宮內膜良性及惡性病變的診斷敏感性，宮腔鏡直視下操作的特點使得診斷和治療都更為精準。對于診刮細胞學陰性者，隨訪仍然是必要的，如果出現內膜厚度增加或出血等癥狀需及時處理，尤其是絕經后內膜厚度＞11.5mm者更應引起我們的重視。