三維可視化輔助下腹腔鏡原發性肝癌根治性切除術的效果及對腫瘤標志物指標的影響

李 偉 宋衛東

內蒙古醫科大學附屬人民醫院，內蒙古呼和浩特 010020

原發性肝癌為臨床常見的一種惡性腫瘤，原發于肝臟的上皮組織，近年來發病率逐年上升，可嚴重威脅患者生命健康[1]。目前臨床對原發性肝癌主要采用外科手術治療，為保障手術安全性，術前了解患者個體化肝臟解剖結構對制定合理外科手術方案及術中操作有重要指導意義[2]。既往臨床多依據CT、MRI二維成像制定肝切除手術策略，但其難以對肝內脈管結構變異進行有效判斷，也難以明確腫瘤與血管的關系，無法精準計算殘肝體積，存在一定局限性[3]。近年來三維可視化技術不斷進步，其可有效彌補上述不足，同時還可于計算機上模擬規劃肝癌切除術方案，使手術更加個性化、精準化[4]。本研究于三維可視化輔助下實施腹腔鏡原發性肝癌根治性切除術，旨在探究其效果及對腫瘤標志物的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年1月～2019年7月抽取42例原發性肝癌患者，以手術方案不同分成觀察組及對照組，各組21例。觀察組男12例，女9例，年齡45～72歲，平均（58.3±2.5）歲，腫瘤直徑3～7cm，平均（5.03±1.24）cm，術前肝功能Child-Pugh分級A級12例，B級9例，病程6～18個月，平均（12.06±1.37）個月。對照組男13例，女8例，年齡43～71歲，平均（58.3±2.4）歲，腫瘤直徑 3.5～ 8cm，平均（5.06±1.27）cm，術前肝功能Child-Pugh分級A級11例，B級10例，病程7～19個月，平均（12.11±1.41）個月。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、肝功能分級、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經手術病理切片證實為原發性肝癌；術前無遠處臟器轉移；患者及家屬均知情，且簽訂同意書；研究經醫院倫理委員會批準。

排除標準：既往存在上腹手術史者；既往存在肝膽系統疾病史者；病變侵犯第1、2肝門區者；視聽功能、認知功能障礙者；精神疾病者；合并腎、脾臟等臟器切除者；臨床資料不完善者；有手術禁忌證者。

1.3 方法

觀察組行三維可視化輔助下腹腔鏡原發性肝癌根治性切除術，術前應用西門子64排螺旋CT對上腹行平掃及增強掃描，獲取患者肝臟二維數據，隨后以MI-3DVS軟件對患者肝臟行三維重建，多角度對三維重建模型進行觀察，明確肝內脈管系統解剖關系，明確其和腫瘤的毗鄰關系。根據肝靜脈、門靜脈走行，應用MI-3DVS實現個體化肝臟分段，精準定位病灶。根據腫瘤部位、脈管關系于三維可視化模型上劃預切線，并反復練習。在保證徹底切除病灶的同時，盡可能多保留殘余肝臟體積，制定最合理的切肝平面。將STL格式的三維重建文件導入虛擬手術機械仿真系統內實施術前仿真手術。根據三維重建技術對病灶精準定位，協助患者取頭高腳低仰臥位，建立氣腹，氣腹壓控制在11～14mm Hg之間，于臍下2cm處行小切口，將腹腔鏡置入對病灶部位、大小等進行探查，觀察有無粘連現象。應用超聲刀依次切除肝臟周邊肝圓韌帶、鐮狀韌帶，將病灶充分暴露，對膽管及相關血管進行切斷處理。最后參照三維重建技術成像結果，應用60mg明膠海綿微粒同時栓塞肝段動靜脈，栓塞部位應涉及整個肝臟斷面。參照無腫瘤原則，應用超聲刀切除腫瘤，切除范圍至少擴展至病灶周邊1cm，病灶切除后送檢實驗室。之后對創面進行清洗、止血等處理，應用5-0號線縫合切口，術后積極抗感染治療。

對照組術前行肝功能生化、凝血功能、上腹增強CT等常規檢查，主要依據肝功能生化指標對患者肝臟儲備功能進行評估，根據術前CT估算及醫師大體目測對預留剩余肝臟體積進行評估，主要依據術前CT圖像制定手術規劃，醫師憑借臨床經驗、大體解剖認知進行估測，結合術中情況調整，行受腹腔鏡原發性肝癌根治性切除術，手術方法與觀察組一致。

1.4 觀察指標

記錄兩組術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、進食時間、術后并發癥率，比較兩組術前、術后7d腫瘤標志物差異，應用ELISA法對兩組CEA、AFP、CA199進行檢測。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS21.0對數據進行統計分析，計量資料以（± s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組術中出血量較對照組低，手術時間、術后肛門排氣時間、進食時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發癥比較

觀察組術后并發癥發生率為4.76%，明顯低于對照組28.57%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組腫瘤標志物水平差異比較

術前，兩組CEA、AFP、CA199腫瘤標志物比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后7d，觀察組上述腫瘤標志物水平明顯低于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表3。

表1 兩組手術情況比較（x ± s）

表2 兩組術后并發癥比較[n（%）]

表3 兩組腫瘤標志物水平差異比較（x ± s）

3 討論

原發性肝癌為臨床常見的一種惡性腫瘤，外科手術為治療肝癌的主要手段，目前大部分原發性肝癌患者處于肝衰竭代償期或失代償期，傳統開腹肝切除術對患者創傷較大，不利于術后恢復。近年來肝臟外科手術水平持續提高，腹腔鏡手術因微創、恢復快等優勢逐漸用于原發性肝癌治療中，腹腔鏡肝癌根治術已進入精準肝切除時代，成為原發性肝癌患者首選治療手段[5]。

當肝臟腫瘤巨大或鄰近第1、2、3肝門時，可增加手術風險及難度，引發術中出血、術后肝衰竭等并發癥，嚴重威脅患者生命安全[6]。術中出血主要為術前未準確評估腫瘤與重要血管的關系所致，肝衰竭主要為術前對殘肝體積評估不精準，術中過多切除有功能的肝臟所致，兩者均會增加圍術期死亡率[7]。因此術前掌握肝內脈管系統解剖結構及殘肝體積對保障手術效果及安全性有重要意義。既往臨床多常規應用MRI、CT等二維影像對肝臟進行評估，但均無法精準顯示肝內脈管解剖結構及腫瘤毗鄰關系[8]。

近年來三維可視化技術逐漸用于原發性肝癌根治術中，通過重建肝臟三維模型，可多方位、多角度對肝臟進行觀察，便于醫師更加直觀的了解肝內脈管系統及腫瘤毗鄰關系，提高對腫瘤可切除性的評估，更好把握切除范圍，處理手術關鍵步驟[9]。三維可視化技術可自動計算全肝體積、切除體積及剩余體積，可清晰顯示肝內血管走向、分布等，術前對病灶定位精準，可有效指導制定手術方案[10]。術前應用MI-3DVS行仿真模擬手術，通過反復多次預切除練習，利于增加醫師預見性及熟悉性，縮短手術時間，術中可避開損傷重要血管，進而減少術中出血[11]。通過仿真手術可使肝切除更精準，在保證切緣陰性同時，可最大程度保留殘肝解剖結構完整性，進而降低術后肝衰竭機率，保證手術效果[12]。

賈萌[13]研究結果顯示，聯合組應用三維重建技術后并發癥率為13.33%，明顯較對照組43.33%低，本研究結果顯示觀察組并發癥率為4.76%，明顯低于對照組28.57%，與賈萌研究結果基本一致。提示三維可視化技術可有效降低術后并發癥率，分析原因為三維可視化技術可精準預測手術切緣，進而減少術后并發癥。觀察組術后出血量、手術時間、肛門排氣時間等指標均優于對照組，與張雄杰[14]研究結果基本一致。提示三維可視化技術可減少術中出血、縮短手術時長，促進患者術后盡快康復。腫瘤標志物可幫助了解肝癌患者術后病灶清除效果，本次研究結果顯示，觀察組術后7d的CEA、AFP、CA199腫瘤標志物水平均明顯低于對照組，提示三維可視化輔助下腹腔鏡肝癌根治術可降低腫瘤標志物水平，有效提升腫瘤病灶清除效果[15]。

綜上所述，三維可視化輔助下腹腔鏡原發性肝癌根治性切除術可減少手術創傷，縮短術后康復時間，也能降低并發癥發生率，減少腫瘤標志物表達，值得推廣。