家庭醫生簽約服務試點困境及對策
——以咸寧市為例

張霄艷，黃嘉成，王雨璇

（湖北大學 政法與公共管理學院，湖北 武漢 430062）

十九大報告中提出，“實施健康中國戰略，必須為人民提供全方位全周期的健康服務，加強基層醫療衛生服務體系和全科醫師隊伍建設。”在新形勢下，推動家庭醫生簽約服務是確保人民群眾生命安全的一項重要舉措。這也推動了醫療衛生工作重心向下移動，資源向下移動，服務向下移動，為居民的基層首診和分級診療奠定了基礎。

家庭醫生簽約服務制度是推進我國醫藥衛生分級診療的重要制度，若能有效地實施，將會滿足廣大人民群眾對醫療健康的需要。家庭醫生不是私人醫生，它是對服務對象實行一系列特色的醫療保健服務和照顧的新型醫生。其概念起源于歐洲和美國，現如今在中國發展壯大，并逐漸發展成為具有中國特色的家庭醫生簽約服務。2009 年，深圳市衛計委發布《深圳市實施家庭醫生責任制項目試點工作方案》，“家庭醫生”的概念于2010 年被正式提出。2016 年，隨著《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》實施，家庭醫生簽約服務的目標才逐漸明確。同年，湖北省的武漢市、襄陽市、鄂州市、宜昌市、潛江市共5 個城市試行了家庭醫生簽約服務制度。2018 年10 月，國家衛生和健康委員會發布《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》，要求各地家庭醫生隊伍為簽約居民提供基本的和嚴格的簽約服務，并提出了十一項簽約服務內容。

在政策的引導和推動下，各地區都在總體框架內摸索自己的方式方法，然而隨著家庭醫生簽約服務的推進與深化，在其服務模式和制度建設方面難免會出現一些問題。因此，有必要對其開展進行梳理，并在試點地區進行調研尋訪，探討問題背后的深層次原因，并據此提出解決方案，為我國各地區推廣的家庭醫生簽約服務提供參考。

一、對象與方法

1.調查對象。本研究以咸寧市3 個區6 個社區的衛生服務中心和一家市中醫醫院及2 家養老院社區居民、家庭醫生及社區衛生中心負責人為研究對象。

2.調查方法。一是文獻研究法。通過查閱相關網絡、書籍和相關文獻，找出國內外家庭醫生簽約服務的發展的文獻研究方法，并結合中國特色社會主義特點，找到適合中國國情的發展模式，從中為解決問題找到一些對策。二是問卷調查法。通過對家庭醫生簽約服務試點城市的調查，對咸寧市3 個區6 個社區的衛生服務中心和一家市中醫醫院及2家養老院社區居民、家庭醫生及社區衛生中心負責人采取問卷調查，共發放312 份調查問卷，回收有效問卷301 份，并通過分析數據，找出簽約服務制度實施的困難之處。

二、結 果

1.簽約服務對象。家庭醫生簽約服務要求患者看病的時候首選家庭醫生解決，當家庭醫生解決不了的時候，再轉診至區域內的大醫院進行治療，實現“基層首診、雙向轉診、分工分治、上下聯動”的診斷和治療模式，從而促進分級診療，以緩解中國醫療資源不足的壓力。現階段我國的人口數量多，平均家庭醫生數量嚴重不足，很難實現讓每一個人都能簽約，所以本項目調研的咸寧市，其家庭醫生簽約服務的對象主要是先從社會重點人群著手。

第一，65 歲以上老人。根據調查，從2001 年到2020 年，老年人口的平均增長率達到3.28%，每年增加596 萬人。到2020 年，老年人口將達到2.48 億，老年人數將成為社會必須關注的問題。老年人，特別是失能老人的照料、照顧和醫療保健日益突出。為此，咸寧市各社區積極開展“醫養結合”的模式，讓家庭醫生從中介入，為65 歲老人提供醫療服務。目前，醫養結合有三種主要形式：一是，醫養融合模式，醫療一體化，同一機構提供醫療保健的組合，既可以是養老院的護理機構，或者可以加入醫療機構的老年護理服務。二是，合作雙贏模式，即養老院和醫療機構建立雙向轉診機制，并在養老院需要醫療服務時聯系醫院，當醫院有需要養老保健服務時聯系養老院，雙方互利互惠，合作共贏。三是，提供服務模式，即社區養老服務中心與醫療機構合作，為社區有需要的老年人提供醫療保健服務。

第二，慢性病人群，包括：高血壓、糖尿病、冠心病、中風等。心血管和腦血管疾病是人類疾病譜中的首要死因，管理好高血壓、糖尿病等病人，可以避免或延緩、減少發生冠心病及中風。管理好冠心病及腦卒中患者，可以提高他們的自理能力、生活質量，避免或減少他們疾病的復發。以社區衛生服務站為基點，家庭醫生重點關注了這類人群的健康狀況，建立醫療信息檔案，持續保障其生命健康安全。

2.簽約服務主體及內容。家庭醫生的含義廣泛，包括基層衛生保健機構注冊的全科醫生、具備能力的其他醫師以及鄉村醫生等，都可以稱之為家庭醫生。以家庭醫生為主建立起的家庭醫生團隊是簽約服務的實施主體。據了解，咸寧市已建立了以全科醫生為核心的家庭醫生團隊659 個，簽約居民79.2 萬人。家庭醫生團隊由全科醫生、專科醫生和社區護士組成。根據社區衛生服務中心要求，每年為65 歲以上老年人義務提供血常規檢查、尿常規檢查和身體檢查。結合簽約居民的體質情況，進行合理的養生指導等。2018 年，按照國家衛生健康委員會發布的通知要求，家庭醫生團隊應當結合自身服務能力及醫療衛生資源配置情況，為簽約居民提供以下服務：一是基本醫療服務。它包括針對各種疾病的治療和健康服務，并指導患者服用藥物。二是公共衛生服務。預防和控制疾病的公共衛生干預措施。三是健康教育與咨詢服務。有組織、有計劃、有實施地對簽約居民進行教育活動，通過信息傳播和行為干預，幫助他們掌握健康知識并建立健康的概念。四是健康管理服務。對簽約居民健康狀況進行全面的檢測，并建立就醫信息檔案，對他們的健康進行管理。五是優先預約服務。簽約居民和家庭醫生團隊聯系，后者可以優先為其提供本機構的專科科室預約、定期家庭醫生門診預約、預防接種以及其他健康服務的預約服務等。六是優先轉診服務。優先為簽約居民提供轉診服務，幫助聯系二級以上的醫院，為其預留就診資源。七是出診服務。當情況特殊時，家庭醫生可對服務對象居住場所提供可及的治療、護理、安寧療護、康復及健康指導等服務。

3.簽約服務管理者。2017 年，由國務院醫改辦和國家衛生和計劃生育委員會牽頭，國家中醫藥管理局承辦，國家發展改革委員會、民政部、財政部、人力資源和社會保障部共同參與制定的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》通過了審議，并由此正式對外公布實施。從中央到地方，各級行政部門都是家庭醫生簽約服務的管理者。根據各地的醫療衛生體制改革的有關要求，家庭醫生的簽約服務普遍被納入醫改的重點任務。家庭醫生團隊與街道、社區行政管理機構建立協作聯動機制，統籌安排，重點突出，為轄區居民提供完善的醫療服務。例如武漢市政府，在2017 年就通過《關于武漢市分級診療工作實施方案及責任分工的通知》提出，建立基層簽約服務制度，并以政策為指導，促進居民或家庭主動與家庭醫生團隊達成服務協議。宜昌市政府啟動“家庭醫生簽約服務”后，對城區家庭醫生簽約服務開展的相關主體、服務內容、信息化應用、收付費機制和激勵機制等方面進行了規定。咸寧市政府則是以家庭醫生服務帶動“醫養結合”的工作。從家庭醫生開始改善醫患關系，提供養老保健服務，更好地完善分級診療制度，促進醫養服務與養老服務相結合。

三、討 論

1.咸寧市家庭醫生簽約服務困境。第一，居民對家庭醫生認知度不高。根據咸寧市家庭醫生簽約服務的實地調查結果，大多數居民屬于是被動簽約合同，一些已經簽約的居民不知道他們是否簽了約，沒有簽約的居民則連“家庭醫生”這幾個字都沒聽過。因此，當地居民不太了解家庭醫生服務的具體內容，就醫觀念落后是家庭醫生難以開展的重要原因。尤其在項目進展初期，各地區的衛生部門對轄區內的居民簽約率有要求，其后果往往是居民草率簽約，對相關內容卻并不了解。此外，居民對家庭醫生的服務能力提出質疑，寧可扎堆前往三甲醫院，也不愿在社區衛生機構首診。

第二，家庭醫生數量不足。中國的家庭醫生簽約服務仍處于起步階段，全國的全科醫生數量嚴重不足，咸寧市更是如此。家庭醫生在服務轄區內居民的同時，還要花費一定的時間和精力去宣傳、引導居民簽約，這更加影響了家庭醫生簽約服務的落實。一名家庭醫生每天的工作時間在8 小時之上，平均下來每天要接待40 多人次，工作時間長、強度大，特別是門診量較大的社區衛生服務機構，在基本公共衛生服務的精力上將受到限制，一般為門診量越大，家庭醫生承擔公共衛生和健康管理工作的精力就越少。

第三，家庭醫生工作量大，薪酬少。我國的人均家庭醫生數量相對歐美發達國家差距巨大，意味著我國家庭醫生的勞動付出更多，盡管政府對基層醫療衛生機構的投資持續性增長，但家庭醫生的待遇卻沒有跟上時代發展。家庭醫生的績效考核制度尚未建立，難以有效衡量家庭醫生的工作。久而久之，不乏有部分家庭醫生開始應付工作，嚴重挫傷了服務積極性。與此同時，政府對醫療設備的投入不足，導致基層醫療中心基礎設施薄弱，限制了家庭醫生的服務。

第四，相應的法律保障不完善。出診服務是家庭醫生簽約服務的優勢和特色，但常常難以實現。除了全科醫生數量不足，導致很難實現轄區內居民全覆蓋式的上門服務的原因之外，醫生本人對上門服務要承擔的法律風險也有所顧慮。在醫患關系緊張時，容易發生醫鬧事件，因醫療糾紛而給醫生本人及醫院帶來的傷害麻煩的事情不在少數，如果出診服務時出現了醫療事故導致醫患糾紛，因缺乏相關的法律保護，難以界定其行為，家庭醫生可能就會有司法風險，甚至是人身安全可能會受到威脅，這對家庭醫生簽約服務的推進產生了嚴重影響。

2.家庭醫生簽約服務困境原因分析。第一，社區居民的不信任。簽約服務示例效應太弱，社區居民缺乏分級診療觀念和不了解家庭醫生服務內容是家庭醫生服務推進的重要阻礙。居民對簽約醫生的能力和水平不信任，影響著他們的就醫行為。還有一些已簽約居民則是因為沒有享受到完善的服務，實際享受的醫療保障與合約上的承諾不一致，對服務續約持遲疑態度，這更加劇了社區居民對簽約服務的不信任程度，在社會上造成不利的輿論影響。

第二，家庭醫生任務重壓力大。家庭醫生是家庭醫生簽約服務的核心環節，其服務能力和服務質量的好壞關系著簽約服務能否有效地推進。以前我們認為簽約服務的吸引力不夠是源于居民的就醫習慣難改變，現實卻是基層醫療機構提供的服務質量不高，不能滿足居民的醫療需求。近些年來，家庭醫生很難招到大量的年輕專業人才，團隊人數、質量參差不齊，缺乏健康管理等基本公共衛生服務相關知識和技能，這些情況導致了現有的家庭醫生團隊很難做到為居民提供全面、持續、及時的醫療保健服務。與此同時，家庭醫生工作量大，卻沒有得到相應的收入以及該有的社會尊重和社會地位是造成家庭醫生數量少的原因之一。

第三，行政主管部門建設不到位。“互聯網+”的形式是當今的主流形式，建設好公共衛生信息化平臺對實現醫療資源的合理分配至關重要。醫院和醫院之間，醫院和基層之間，基層和基層之間沒有建立起信息網絡共享平臺，醫療資源互通調配困難，這是造成家庭醫生簽約服務渠道閉塞的原因。為了緩解我國醫療資源壓力，分級診療是重要的模式，而信息的堵塞，則會使上下聯動診療模式成為空談。同時，家庭醫生簽約服務作為我國醫療系統的新興領域，相應的法律制度保障應及時跟上，保障家庭醫生的合法權利，有助于澄清家庭醫療服務期間醫患關系，營造和諧穩定的醫療環境。

四、建 議

1.加大宣傳力度，解決居民對家庭醫生認知度的問題。本項目針對各區各街道，隨機調查了300位居民。在調查的過程中，我們為未簽約和簽約（但并不知道家庭醫生簽約服務是什么）的居民普及了家庭醫生簽約服務的相關制度后，他們大多都能表示這個制度好，愿意去主動簽約，甚至未簽約的還會詢問在哪能夠簽約。所以，家庭醫生簽約服務的簽約率和其宣傳力度是有正相關性的，隨著宣傳力度的加大，簽約率也自然會上升。增強基層黨委政府宣傳、組織、動員責任，加強家庭醫生簽約等公共衛生服務的宣傳。將家庭醫生簽約服務納入居民普及知識內容，通過宣揚典型，在人群中廣而傳播家庭醫生服務內容，提升對服務的認知度。宣傳過程中要注意簡潔用語，通俗易懂，讓居民了解清楚。

2.加強人才培養，吸引人才加入。家庭醫生簽約服務制度的關鍵是培養持續的人才隊伍。發揮各渠道作用，常邀請離退休的名醫專家到基層開展講學講座，甚至可以到基層醫療機構擔任家庭醫生，以名師帶動家庭醫生的名號，吸引人才涌入到家庭醫生的隊伍里來，提升居民對家庭醫生水平的信任。同時，也要注重對現有的醫務人員進行培養，可通過強化培訓、外展培訓等形式，提高家庭醫生隊伍的服務水平，提高在面臨復雜醫學問題時的判斷和處理能力，真正地在患者、家庭和社會中發揮重要作用，提升家庭醫生的社會地位。形成人才培養的良性循環，緩解家庭醫生人員不足的壓力。

3.改革收入分配機制，完善績效考核體系。作為各級行政衛生主管部門，需要認真進行實地調研家庭醫生的績效考核情況，保證制度的公開透明性；完善家庭醫生收入分配機制，促進公平合理。綜合考慮簽約服務在內的簽約居民人數、服務處理和群眾滿意度等因素，合理確定基層醫療衛生機構績效工資總額。獎勵績效考核成績高的醫護人員，對考核不達標的人員扣發績效工資，甚至勸其退出家庭醫生團隊，保證整體的活力和服務水平。另外，在簽約服務工作經費結余之后，將剩下的費用分為兩部分發放。一部分作為績效激勵，根據團隊完成的數量和質量，按績效發放；另一部分作為獎金，根據團隊的完成工作目標的情況、居民的滿意度等指標進行獎勵。實行績效和獎金的雙重收入分配原則，激勵醫生工作積極性，為居民提供更好的服務。

4.完善法律保障，構建信息交流平臺。政策執行需要法律保護，改善家庭醫生政策的法律具有重要意義。明確家庭醫生和社區居民基本的權利義務，通過法律法規對家庭醫生簽約服務落實進行監督，確定家庭醫生簽約服務內容的制度框架，保障簽約居民和醫生的利益，建立健全家庭醫生司法制度。依托“互聯網+”的條件，提高家庭醫生服務信息化的能力是非常有意義的。將信息自動化和家庭醫生簽約服務制度的創新推行實施結合在一起，將不同的醫療機構的信息系統互通，構建區域內互聯互通的衛生信息系統，利用現有的資源和條件，更高效地對居民就醫作出回應，提供優質服務。