B超引導(dǎo)下超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療兒童腎結(jié)石的臨床療效觀察

馬延昌 ，劉彼得 ，胡開(kāi)國(guó) ，李九智 ★

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心，新疆 烏魯木齊 830000）

近年來(lái)，結(jié)石病在兒童中的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)。有研究表明，近年來(lái)腎結(jié)石在兒童中的發(fā)病率已上升至5‰[1]。兒童腎臟的體積較小、集合系統(tǒng)較緊密，且對(duì)失血的耐受能力較差。如何對(duì)腎結(jié)石患兒進(jìn)行有效的治療一直是泌尿外科臨床上研究的難點(diǎn)[2]。目前，臨床上對(duì)腎結(jié)石患兒進(jìn)行治療的方法主要包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟硬鏡碎石術(shù)（FURL）及腎盂切開(kāi)取石術(shù)等[3]。ESWL 的創(chuàng)傷性較小，但需多次進(jìn)行碎石操作、較難擊碎體積較大的結(jié)石，且沖擊波對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育階段兒童腎臟的遠(yuǎn)期影響尚不明確。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Super Mini-PCNL，SMP）在泌尿外科臨床上得到廣泛的應(yīng)用。本文以2017 年3 月至2019 年4 月期間某醫(yī)院收治的83 例腎結(jié)石（直徑≤3 cm）患兒為研究對(duì)象，探討用B超引導(dǎo)下SMP 對(duì)該病患兒進(jìn)行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2019 年4 月期間新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的83 例腎結(jié)石（直徑≤3 cm）患兒為研究對(duì)象。其中，有男患兒52 例、女患兒31 例。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情經(jīng)B 超檢查、腹部X 線(xiàn)平片（KUB）檢查、靜脈尿路造影檢查、泌尿系統(tǒng)CT 平掃檢查被確診。2）術(shù)前對(duì)其進(jìn)行尿培養(yǎng)的結(jié)果呈陽(yáng)性。3）術(shù)前接受了積極有效的抗感染治療。4）接受手術(shù)治療的前提為尿培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。這83 例患兒的一般資料見(jiàn)表1。

表1 這83 例患兒的一般資料

1.2 方法

采用B 超引導(dǎo)下SMP 對(duì)這83 例患兒進(jìn)行治療。具體的治療方法為：對(duì)患兒進(jìn)行氣管插管全身麻醉。待麻醉起效后，協(xié)助患兒取膀胱截石位，對(duì)其術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾。在輸尿管鏡引導(dǎo)下逆行為患兒留置F3 或F5 輸尿管導(dǎo)管，然后將其擺放為俯臥位，將其腹部稍微墊高。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注入無(wú)菌生理鹽水，建立人工腎積水，并留置膀胱導(dǎo)尿管。在B 超引導(dǎo)下用18 G 穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞的穹窿部。選擇第11 肋間及第11 肋間以下、肩胛下線(xiàn)至腋后線(xiàn)之間的區(qū)域?yàn)榇┐滩课?。穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲將穿刺通道從12F 逐漸擴(kuò)張至12 ～14F。將F12 ～F14 特制金屬鞘作為操作通道，將其與帶負(fù)壓吸引功能的“卜”形鞘相連接。從鞘插入超細(xì)腎鏡，向腎臟內(nèi)灌注生理鹽水，使其擴(kuò)張，然后探查集合系統(tǒng)的情況和結(jié)石的發(fā)生情況。用氣壓彈道或鈥激光進(jìn)行碎石，同時(shí)利用負(fù)壓將碎石吸引至收集瓶中。在吸引直徑為2 ～3 mm 的碎石時(shí)，需先將腎鏡退回至“卜”形鞘長(zhǎng)短臂連接處以上的位置，通過(guò)閉合短臂的調(diào)壓孔來(lái)增加負(fù)壓，以加速碎石的排出。在完成上述的操作后，對(duì)患兒腎臟進(jìn)行B 超檢查，未見(jiàn)殘留結(jié)石后，退出金屬鞘。術(shù)后為患兒留置導(dǎo)尿管，根據(jù)其手術(shù)的情況決定是否為其留置腎造瘺管及輸尿管支架管（即雙J 管）。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后，觀察這83 例患兒手術(shù)的情況、手術(shù)的效果及手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)，包括其血紅蛋白（Hb）的變化情況、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、結(jié)石的大小、位置、術(shù)后第1 d 及術(shù)后1 個(gè)月結(jié)石的清除率、無(wú)管化率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后平均的住院天數(shù)等。術(shù)后2 h，對(duì)患兒進(jìn)行血常規(guī)檢查，觀察其Hb 下降的情況。術(shù)后第1 d 及術(shù)后1 個(gè)月，對(duì)患兒進(jìn)行KUB 檢查或B 超檢查，觀察其結(jié)石的清除率及復(fù)發(fā)情況。結(jié)石清除是指殘余結(jié)石的直徑＜4.0 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

這83 例患兒共有100 側(cè)腎臟發(fā)生腎結(jié)石。其中，有90 側(cè)腎臟經(jīng)一期手術(shù)成功建立皮腎通道，并順利找到、粉碎結(jié)石；有10 側(cè)腎臟在進(jìn)行尿液引流、改善腎功能的治療后，經(jīng)二期手術(shù)完成取石。在17 例雙側(cè)腎臟均發(fā)生結(jié)石的患兒中，有7 例患兒經(jīng)一期手術(shù)完成雙側(cè)腎臟取石，有5例患兒經(jīng)一期造瘺手術(shù)、二期取石手術(shù)完成取石，有5 例患兒分期完成兩側(cè)腎臟的取石手術(shù)。

這83 例患兒手術(shù)持續(xù)的平均時(shí)間為（62.32±21.75）min，術(shù)中其平均的出血量為（8.46±8.52）ml，術(shù)后其Hb平均下降（9.0±9.56）g/L，其平均的住院天數(shù)為（4.9±3.0）d。術(shù)后第1 d，這83 例患兒結(jié)石的完全清除率為86.7%，部分清除率為13.3%。術(shù)后1 個(gè)月，這83 例患兒結(jié)石的完全清除率為92.8%，部分清除率為7.2% ；其無(wú)管化率為89.2%，完全無(wú)管化率為79.5%。術(shù)后1 個(gè)月，對(duì)這83 例患兒進(jìn)行KUB 檢查或B 超檢查，其均未出現(xiàn)明顯的結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。術(shù)后第2 d，這83 例患兒均拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后，有9 例患兒出現(xiàn)低熱（其體溫為37℃～38℃，其發(fā)生低熱的原因?yàn)樾g(shù)中體溫過(guò)高），有1 例患兒出現(xiàn)腎絞痛（由尿液外滲引起），有1 例患兒出現(xiàn)腎周血腫，有4 例患兒出現(xiàn)輕度血尿（癥狀持續(xù)1 ～3 d，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)）。在9 例出現(xiàn)低熱的患兒中，有2 例患兒出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱或反復(fù)發(fā)熱的癥狀（其體溫在38.5℃～40℃之間，該癥狀共持續(xù)3 ～4 d，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)）。這83 例患兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，其中無(wú)發(fā)生出血、需接受輸血及栓塞治療的患兒，無(wú)死亡、發(fā)生感染性休克的患兒，無(wú)發(fā)生鄰近重要器官損傷的患兒。在這83 例患兒中，有16 例患兒術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo 分級(jí)為Ⅰ級(jí)，有1 例患兒術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo 分級(jí)為Ⅱ級(jí)，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo 分級(jí)為Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上的患兒。

表2 這83 例患兒手術(shù)相關(guān)的情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

3 討論

近年來(lái)，泌尿系統(tǒng)結(jié)石在我國(guó)居民中的發(fā)病率呈現(xiàn)出增高的趨勢(shì)。我國(guó)已成為全世界三大結(jié)石病高發(fā)區(qū)之一[4]。新疆是我國(guó)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的高發(fā)地區(qū)之一。在該地區(qū)居民中，兒童，尤其是維吾爾族兒童發(fā)生結(jié)石?。ǘ酁樯夏蚵方Y(jié)石）的幾率較高[5]。其原因可能與新疆地區(qū)獨(dú)特的氣候環(huán)境、該地區(qū)居民的飲食習(xí)慣及遺傳因素等有關(guān)。發(fā)生腎結(jié)石對(duì)兒童腎功能的影響大于對(duì)成人的影響，故在該病患兒的病情被確診后應(yīng)盡早對(duì)其進(jìn)行積極的治療，以保護(hù)其腎功能。目前，臨床上對(duì)腎結(jié)石患兒進(jìn)行治療的方法主要有觀察等待療法、藥物療法及手術(shù)療法（如進(jìn)行ESWL、PCNL、FURL 及腎盂切開(kāi)取石術(shù)等）。

進(jìn)行ESWL 是目前臨床上治療上尿路結(jié)石的主要方法。該手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行麻醉等優(yōu)點(diǎn)，但其排石的效果可受到結(jié)石大小、密度和所在空間等因素的影響[6]。而且，進(jìn)行該手術(shù)易使患者的病灶處形成石街（以輸尿管石街較為多見(jiàn)），可影響其腎功能的恢復(fù)?；颊叩妮斈蚬苋舯皇滞耆枞?，其可喪失腎功能。目前，PCNL 在腎結(jié)石等上尿路結(jié)石的治療中得到廣泛的應(yīng)用[7]。微通道PCNL 在成人及兒童腎結(jié)石的治療中均取得顯著的療效[7-8]。但該手術(shù)仍可引起尿液外滲及出血等術(shù)后并發(fā)癥[8-9]。與標(biāo)準(zhǔn)通道的PCNL 及微通道PCNL 相比，SMP 更適用于腎結(jié)石患兒。在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下采用SMP 對(duì)腎結(jié)石患兒進(jìn)行治療可最大程度地保護(hù)其腎功能，提高其治療的效果[9]。

與成人相比，兒童的腎盞較小、腎皮質(zhì)較薄。采用傳統(tǒng)的PCNL 對(duì)腎結(jié)石患兒進(jìn)行治療時(shí)，由于筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張的通道較大、邊緣較銳利，可對(duì)其腎臟盞頸造成較大的損傷，還可損傷其腎臟的漏斗部及對(duì)側(cè)壁等。采用SMP 對(duì)腎結(jié)石患兒進(jìn)行治療具有出血量少、微創(chuàng)的特點(diǎn)。在進(jìn)行SMP 時(shí)，因腎鏡的通道小、鞘及鞘芯的尖端圓鈍，在對(duì)腎鏡通道進(jìn)行穿刺擴(kuò)張及進(jìn)行碎石的過(guò)程中，患兒發(fā)生腎盞盞頸、對(duì)側(cè)黏膜損傷及穿透性損傷的可能性均較低。此外，對(duì)腎結(jié)石患兒進(jìn)行SMP 具有結(jié)石的清除率高、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。該手術(shù)所采用的獨(dú)立吸引及灌注通道可將粉碎后的結(jié)石經(jīng)負(fù)壓吸引器吸入結(jié)石收納瓶中，故可加快取石的過(guò)程，明顯提高術(shù)中結(jié)石的清除率[10]。相關(guān)的研究報(bào)道指出，進(jìn)行SMP 的患者術(shù)中結(jié)石的清除率可達(dá)85.8%，在不計(jì)算無(wú)臨床意義的小殘余結(jié)石的情況下，其結(jié)石的清除率可達(dá)95.8%[11]。

進(jìn)行微通道PCNL 和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL 的腎結(jié)石患兒術(shù)后均需留置腎造瘺管及雙J 管。留置腎造瘺管及雙J 管可通過(guò)壓迫腎鏡通道，達(dá)到止血、引流腎臟尿液的作用，從而可降低患兒腎鏡通道出血、尿液外滲及尿路感染的發(fā)生率，促進(jìn)其腎功能的恢復(fù)，并可防止其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（或可為其保留通道，以便其進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)）[12]。但是，雙J 管及腎造瘺管會(huì)不斷地刺激患兒腎臟周?chē)慕M織，使其產(chǎn)生膀胱刺激癥狀，并可加劇其疼痛的癥狀，延緩其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，延長(zhǎng)其術(shù)后住院的時(shí)間，導(dǎo)致其需通過(guò)進(jìn)行二次手術(shù)拔出雙J 管，可增加其麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和治療的費(fèi)用等。完全無(wú)管化的SMP 是指不留置雙J 管和腎造瘺管的SMP，該操作可減輕患兒術(shù)后的痛苦，加快其恢復(fù)的速度，縮短其術(shù)后住院的時(shí)間。由于SMP 的創(chuàng)傷性較小，大部分的患兒在術(shù)后可達(dá)到完全無(wú)管化[13]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用B 超引導(dǎo)下SMP 對(duì)腎結(jié)石（直徑≤3 cm）患兒進(jìn)行治療的效果確切，術(shù)后其并發(fā)癥的發(fā)生率較低，其結(jié)石的清除率較高，其康復(fù)的速度較快。