病理診斷不只是診斷癌癥

馮金燦

提起醫(yī)院病理科，不少市民或者患者都會認為這個科室和檢驗科差不多，是化驗各種標本出數(shù)據(jù)的地方;也有很多基層醫(yī)院把病理科放到檢驗科，叫檢驗病理科;甚至有不少基層醫(yī)務人員也不完全了解這個科室到底是做啥的……

被“現(xiàn)代醫(yī)學之父”威廉·奧斯勒稱為“醫(yī)學之本”的核心科室，其醫(yī)師被稱為“醫(yī)生中的醫(yī)生”的病理科為何會被如何誤解？國內病理科發(fā)展情況如何？未來病理科應該朝哪個方向發(fā)展……就這一系列問題，記者采訪了河南省腫瘤醫(yī)院病理中心主任、主任醫(yī)師，南京大學醫(yī)學院教授、博士研究生導師周曉軍。

病理學的地位舉足輕重

在臨床上，如果患者身體上出現(xiàn)一處腫塊，大家最關注的問題就是：這個腫塊是不是腫瘤？是惡性的還是良性的？后續(xù)如何治療？這些都需要病理診斷來回答。

雖然患者會做各種各樣的檢查，但是其報告都只能說“疑似”，最后定性要等病理科醫(yī)生“一錘定音”。

可以說，作為一門基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的“橋梁學科”，病理學的地位舉足輕重。尤其是在腫瘤診斷中，病理科醫(yī)生的存在宛如“法官”的角色，是做最后“判決”的人。

但是，這導致的后果是使很多人認為，病理診斷就是診斷癌癥的。

“其實，病理診斷不只是診斷癌癥?！敝軙攒娬f，“病理診斷在非腫瘤疾病診斷方面也大有可為。未來，我國的病理診斷向亞?？品较虬l(fā)展，一定會在非腫瘤疾病診斷方面起到越來越重要的作用?！?/p>

比如說，對于肺部疾病的診斷，臨床醫(yī)生一般看到患者肺部有陰影，首先會認為其肺部有炎癥，對其進行消炎治療，等所有的消炎治療方案都無效后，才會懷疑是不是腫瘤。

“其實，如果一開始就對患者進行肺穿刺做病理診斷，不僅可以盡早排除腫瘤，還能分辨出這個炎性病變是結核病、間質性肺炎還是自身免疫性疾病等。這樣，我們就可以盡早對其進行針對性治療。同理，在肝臟疾病、腎臟疾病、中樞神經系統(tǒng)疾病和皮膚疾病等方面，病理診斷都能對疾病的診斷起到很大的幫助作用?！敝軙攒娬f，“因此，病理科未來的發(fā)展趨勢是從單純的腫瘤診斷向亞專科方向發(fā)展。病理科醫(yī)生不僅在腫瘤診斷方面會提供重要依據(jù)，對于許多非腫瘤疾病也會提供有價值的診斷。當然，在非腫瘤疾病病理診斷方面，病理科醫(yī)生一定要和臨床緊密結合，學習到更多的臨床知識，才有可能擔負此重任?！?/p>

現(xiàn)代病理學有了更多“技術元素”

病理診斷，對許多疾病的確診、治療方案的選擇和預后的判斷具有重要的，甚至是決定性的意義。但是，任何學科在發(fā)展中有其長處，也會存在不足。長期以來，病理學存在一個難點，即病理診斷更多地依賴于醫(yī)生個人的經驗和對疾病的認識，病理診斷相對來說具有很大的主觀性，甚至情緒因素和環(huán)境因素都有可能會影響判斷。

美國一家著名癌癥中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，前來該中心會診的國際患者的原醫(yī)院病理診斷，錯誤率竟然高達25%！這意味著，25%的患者可能會接受錯誤的治療，這甚至有可能危及患者的生命。因此，現(xiàn)代病理學的發(fā)展，必須增加更多客觀的“技術元素”，以確保其準確性。

大多數(shù)時候，病理科醫(yī)生根據(jù)形態(tài)學的改變就能得出準確的診斷;然而，遇見疑難病例，病理科醫(yī)生無法確診的時候怎么辦？一些更復雜的病例，即使全科討論或四處會診也難以得出結論。在病理學近年來的發(fā)展過程中，大家逐步增加了免疫組化、分子病理等現(xiàn)代技術元素，大大提高了病理診斷的準確性，從而使傳統(tǒng)具有很大主觀性的病理診斷有了更高的客觀性。比如，對于淋巴瘤、軟組織腫瘤，雖然從切片上看很相似，但是病理科醫(yī)生通過免疫組化或者分子病理，可以清楚地看到二者的區(qū)別。

“這就是新技術對病理學發(fā)展帶來的轉變，也是病理診斷未來的發(fā)展方向?！敝軙攒娬f。

周曉軍說，現(xiàn)代病理診斷的準確性不僅取決于病理科醫(yī)生的經驗，更取決于醫(yī)院病理科的整體技術水平。然而，由于病理科在國內長期得不到重視，尤其是基層醫(yī)院的病理科，不僅人員缺乏，更缺乏現(xiàn)代技術;不少基層醫(yī)院的病理醫(yī)師沒有接受過專業(yè)的訓練，病理報告不規(guī)范，隨之而來的后果就是國內病理診斷水平參差不齊，與發(fā)達國家存在很大的差距，這也是我國腫瘤患者生存率不能大幅提高的重要原因之一。

從幕后到前臺，從專注診斷到診治并重

病理科的主要任務是在醫(yī)療過程中承擔病理診斷工作。病理診斷對臨床醫(yī)生在手術中決定手術方案至關重要，例如，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的病理診斷結果確定病變的性質是炎性病變還是腫瘤、是良性還是惡性，從而決定治療方向。因此，在業(yè)界，病理科醫(yī)生也被稱為“醫(yī)生的醫(yī)生”。

未來，隨著現(xiàn)代病理學的發(fā)展，越來越多的病理科醫(yī)生將從幕后走上前臺，直面患者，從單純專注診斷到診斷和治療并重。尤其是隨著腫瘤的精準治療的不斷發(fā)展，病理科醫(yī)生的作用也會越來越大。比如肺癌，不同的肺癌靶點不一樣，治療的藥物也不一樣，這就需要病理科醫(yī)生準確檢測出藥物作用的靶點，并為臨床醫(yī)生提供相應的建議。

“現(xiàn)在，在河南省腫瘤醫(yī)院，我們正在推廣由病理科醫(yī)生參加的多學科會診，讓病理科醫(yī)生直接和患者對話，給患者最直接的建議和意見。病理報告中也不僅僅提供診斷，還要提供與疾病相關的預后因素、病理分期、生物學行為和治療建議等?！敝軙攒娬f，“為什么要這么做呢？這是因為，所有的腫瘤既然都是由病理科醫(yī)生確診的，那么我們對這個腫瘤的生物學行為肯定最清楚，也最了解針對這樣的腫瘤采取什么樣的治療方案是最適合的。我們通過直接和患者溝通，一方面可以進一步了解患者的病情，有利于給出準確的病理診斷，另一方面也可以直接向患者傳達合適的治療建議。這正是病理診斷的延伸部分，由單純的診斷發(fā)展到診斷和治療并重，為患者提供更有價值的病理診斷報告?！?/p>

數(shù)字化是病理科的發(fā)展方向

隨著人工智能和5G（第五代移動通信技術）的發(fā)展，病理科也會發(fā)生翻天覆地的變化。首先是設備的變化。之前，病理科醫(yī)生都是通過光學顯微鏡對病理切片進行診斷，今后10年或若干年，他們可能不再需要顯微鏡了——將病理切片數(shù)字化并上傳到網上，病理科醫(yī)生就可以通過電腦或手機在本地或全球任何地方閱片，這是有史以來病理學科巨大的變革。

“目前，河南省腫瘤醫(yī)院病理中心正在進行數(shù)字化病理科建設。未來，我們的病理切片做好后，可以通過數(shù)字掃描儀對病理切片進行掃描，通過電子屏幕進行診斷，這也為基層醫(yī)院病理遠程會診提供了條件?！敝軙攒娬f，“我們計劃通過若干年的努力，以影像科的數(shù)字化為發(fā)展方向，在河南省腫瘤醫(yī)院打造全國首家數(shù)字化病理中心?！?/p>

周曉軍說，實現(xiàn)病理切片數(shù)字化之后，我們還可以利用人工智能病理輔助診斷系統(tǒng)對結果進行初篩，把一些簡單的重復性工作交給機器來做，把完全陰性的病例篩出去，這樣可以大大減輕病理科醫(yī)生的工作量;同時，由于人工智能訓練是依照最權威的標準進行的，這也會大大提高診斷的準確性。此外，通過人工智能系統(tǒng)，病理科醫(yī)生會對一些特別復雜和疑難的病例提出參考性的建議，這樣，誤診率將會大大降低。

同時，病理科數(shù)字化也將為遠程病理會診和遠程病理診斷提供條件。目前，不少基層醫(yī)院或者偏遠地區(qū)醫(yī)院的病理科醫(yī)生極度匱乏，如果建成數(shù)字化病理科后，基層醫(yī)院遇到疑難病例可以把病理切片掃描上傳，通過遠程會診得到明確診斷;如果缺少病理科醫(yī)生，也可以將全部病理切片上傳給上級醫(yī)院進行遠程診斷，此舉不僅能為基層醫(yī)院及時提供病理診斷報告，也會大大提高病理診斷結果的準確性，能為基層提供同質化、標準化的病理服務，這對分級診療意義重大。

縣級病理中心是未來發(fā)展趨勢

一名合格的病理科醫(yī)生要具備各種復雜的學科知識和豐富的臨床經驗。培養(yǎng)一名能獨當一面的病理科醫(yī)生一般需要5～10年的嚴格訓練。但國家衛(wèi)生健康委員會最新數(shù)據(jù)顯示，全國只有1萬名左右有資質的病理科醫(yī)生。初步估算，我國病理科醫(yī)生的缺口應該在3萬～5萬名。

那么，對于廣大基層醫(yī)院來說，每一個醫(yī)院都建成完整的病理科和培養(yǎng)成熟的病理科醫(yī)生比較困難，但可以利用現(xiàn)代物流和數(shù)字化技術，將全縣的病理檢查集中到縣級病理中心統(tǒng)一進行診斷。“對于一個縣來說，建設一個高水平的病理科就可以滿足全縣的基本需求，如果有必要還可以請上級醫(yī)院進行遠程會診。如果一個縣建設幾個病理科，不僅無法實現(xiàn)高水平的診斷，而且無法實現(xiàn)物盡其用、人盡其用?！敝軙攒娬f，就河南來說，病理學科發(fā)展良好，但是存在“有高原沒有高峰”的問題，這需要我們加大投入力度，在高原中尋找優(yōu)勢亞?？?，最終建設國內頂尖的亞?？?。

怎樣扶持你，醫(yī)院的病理科室

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國目前病理科醫(yī)生匱乏，且國內現(xiàn)有的病理科醫(yī)生有近一半以上是處于成長中的病理科醫(yī)生。因此，國內合格的病理科醫(yī)生數(shù)量更是少得可憐。

如此大有可為的行業(yè)為何日漸萎縮呢？壓力大、責任大、收入低，是導致病理科醫(yī)生留不住的重要原因?，F(xiàn)實很殘酷，一方面是病理科醫(yī)生收入普遍偏低，導致吸引力不夠;另一方面是病理科醫(yī)生培養(yǎng)周期長，工作壓力大。

病理科醫(yī)生的風險大，責任也大，因為要決定臨床最后的治療。以腫瘤為例，病理診斷是腫瘤各種檢查方法中最可靠的“金標準”，也是許多疾病最終診斷的關鍵，一旦發(fā)生錯誤，后面針對腫瘤治療使用的藥物就可能都是錯誤的。如果誤診，又沒及時得到糾正，病理科醫(yī)生首先要承擔責任。

病理檢查收費標準低，未包含病理科醫(yī)生的診斷費用，無法體現(xiàn)病理診斷的技術含量，這是造成病理學科萎縮的一個重要原因。與檢驗、影像設備不斷推陳出新，收費不斷攀升相比，病理診斷收費遠低于其他醫(yī)療項目收費。一邊是病理人才短缺，一邊是病理科醫(yī)生收入低，造成人員轉型流失，更加重了病理學人才的短缺。

那么，應該如何拯救“萎縮”的病理科呢？周曉軍表示，一方面，病理科醫(yī)生自身要積極創(chuàng)新，抓住分子病理、“互聯(lián)網+”和數(shù)字化病理技術帶來的機遇，讓更多有社會效益的技術方法應用于病理診斷中。另一方面，希望政府出臺更多的優(yōu)惠政策，有利于病理學人才的成長，并合理調整病理收費機制，積極扶持病理專業(yè)的發(fā)展，提高病理科醫(yī)生的待遇;增設病理專項基金，為優(yōu)秀病理人才在醫(yī)教研方面的成長創(chuàng)造條件、提供空間，使我省的病理學科得到快速提升。