產(chǎn)后出血的相關因素及預防護理措施研究進展

俞婷

【摘 要】：本文通過對產(chǎn)后出血的定義，分別介紹了產(chǎn)婦因?qū)m縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血的因素以及護理預防措施

【關鍵詞】：產(chǎn)后出血;影響因素;預防護理

【中圖分類號】R714.46【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--01

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)超過1000ml，是產(chǎn)科最常見并發(fā)癥，也是發(fā)展中國家最常見死亡因素。因此在產(chǎn)科臨床工作中應注重產(chǎn)后出血的預防。有研究顯示，造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的因素主要包括宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等。為此，筆者就產(chǎn)后出血出血的相關因素及預防護理措施綜述如下。

1 宮縮乏力

宮縮乏力占了產(chǎn)后出血的70%～90%，是引發(fā)產(chǎn)后出血的主要因素[1]。宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者大多起病急、病情危重，因此病具有較高子宮切除率、致死率，且部分患者不了解病情、不信任醫(yī)護人員，從而將導致其心理出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒。而妊高癥、雙胎、巨大兒是宮縮乏力的高危因素。

1.1 相關治療藥物及處理方法 米索前列醇、縮宮素、卡孕栓等均屬于宮縮乏力性產(chǎn)后出血常用治療藥物，但若經(jīng)對癥治療后仍未獲得尚佳效果則需選用外科手術（如宮腔填塞、結(jié)扎動脈、栓塞動脈、切除子宮等）治療此類患者，將對其身心均造成嚴重傷害。

1.2 預防措施 第一產(chǎn)程應密切觀察胎心、宮縮情況，防止產(chǎn)程延長，必要時給予適量鎮(zhèn)靜劑，避免產(chǎn)婦處于衰竭狀態(tài);第二產(chǎn)程正確指導產(chǎn)婦使用腹壓，防止胎兒娩出過快，胎肩娩出后立即肌肉注射縮宮素;第三產(chǎn)程正確處理胎盤娩出征象和測量出血量，不可過早牽拉臍帶或按摩擠壓子宮，胎盤娩出后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

2 胎盤因素

胎盤因素主要包括胎盤早剝、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤等。

2.1 胎盤早剝是指正常位置的胎盤于妊娠20周后或分娩期，在胎兒娩出前部分或全部從子宮剝離，是妊娠中、晚期產(chǎn)前出血的重要原因，是產(chǎn)科的危重癥之一，其發(fā)病率高達0.4%～1%，并且高達1/3的圍產(chǎn)兒死亡率和嚴重的母體發(fā)病率相關[2]。常見的誘發(fā)因素有妊娠期高血壓，高齡妊娠，多次妊娠，宮內(nèi)感染及胎膜破裂后子宮的突然收縮，雙胎妊娠和羊水過多等。

2.2 胎盤粘連是胎盤滯留中一個類型，在產(chǎn)科中是較嚴重的分娩并發(fā)癥，據(jù)臨床經(jīng)驗，一般的產(chǎn)婦在發(fā)生胎盤粘連后，產(chǎn)后出血的幾率較大。一旦處理不及時可直接危害產(chǎn)婦的健康和生命，因此，預防胎盤粘連的發(fā)生以及發(fā)生胎盤粘連時的正確處理至關重要。預防胎盤粘連的有效方法就是需要避免多次進行人工流產(chǎn)及行刮官術，自然流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)等相關的清宮術，如果多次刮宮或刮宮過深會更容易損傷子宮內(nèi)膜及淺表肌層，從而導致一些病菌的感染。預防胎盤粘連的發(fā)生還可以采取有效的避孕措施。因為減少流產(chǎn)次數(shù)就是預防胎盤粘連最為關鍵的方法。

2.3 胎盤植入是由于子宮蛻膜組織的缺失或缺陷，胎盤絨毛組織從底蛻膜缺失或缺陷處與子宮肌層粘連、侵入、甚至穿透子宮肌層導致的胎盤病理狀態(tài)。胎盤植入可造成不可預見的大出血，甚至危及孕婦和胎兒的生命，因此產(chǎn)前正確診斷有利于采取科學的臨床決策，降低孕婦和胎兒的致病率和死亡率。

2.4 前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。其中有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤常常因為伴有嚴重的產(chǎn)科出血及不良的母兒預后而被定義為兇險性前置胎盤。因為兇險性前置胎盤的胎盤位置前壁附著以及胎盤植入率的增高，導致產(chǎn)后難治性出血風險大大增加，且兇險性前置胎盤組產(chǎn)后出血≥1000ml的發(fā)生率大于40%。

3 軟產(chǎn)道損傷

軟產(chǎn)道損傷是指子宮下段、陰道、會陰發(fā)生的裂傷，其中以會陰傷最為常見。

3.1 子宮下段損傷因部位較隱蔽，臨床易忽略。在子宮下段損傷的案例中，有13%的人因嚴重出血行開腹修補成功，有9.4%的人因失血過多或止不住血后出現(xiàn)失血性休克而造成子宮全切以保住性命[3]。所以在臨床護理中對于隱蔽性較強的產(chǎn)后出血應密切觀察，防止因子宮下段出血過多造成子宮全切。

3.2 陰道、會陰損傷不僅可引起產(chǎn)時較多的出血，也可使盆底組織失去正常的支持功能而造成膀胱膨出、直腸膨出、子宮脫垂等疾病。軟產(chǎn)道損傷所致的遠期并發(fā)癥是妊娠分娩遠期病率中重要的一部分。因此，重視產(chǎn)婦發(fā)生軟產(chǎn)道損傷的高危因素，及時正確地診斷處理和預防軟產(chǎn)道損傷是降低軟產(chǎn)道損傷并發(fā)癥、提高圍產(chǎn)保健的重要環(huán)節(jié)之一[4]。

3.3 軟產(chǎn)道損傷原因：1.宮縮過強，產(chǎn)婦用力過大，胎兒娩出過快，會陰未充分擴張;2.產(chǎn)婦會陰、陰道軟組織異常，主要包括會陰體發(fā)育差、組織肥厚、堅硬而缺乏彈性、陳舊性疤痕等局部伸展性差或陰道炎、貧血、妊娠高血壓病使組織脆性增加容易造成裂傷;3.胎兒先露部徑線過大。4.產(chǎn)婦骨盆出口狹窄，5.手術產(chǎn)或接產(chǎn)手法不當、或側(cè)切不夠充分、縮宮藥物使用不當及不適當施加腹壓造成會陰過度延展，胎兒娩出急促使軟組織裂傷。

4 凝血障礙

產(chǎn)婦患有血液病、重癥肝炎、羊水栓塞等皆可能引起產(chǎn)婦凝血功能障礙而致產(chǎn)后大出血。

4.1 血液病引起的凝血障礙：先天性或獲得性凝血因子缺乏、血管壁受損、血小板功能不良等一種或多種的凝血環(huán)節(jié)異常，抗凝物質(zhì)的缺乏或增多，纖溶系統(tǒng)的過度激活均導致的凝血障礙。

4.2 重癥肝炎引起的凝血障礙：其中乙肝病毒感染合并妊娠是高危妊娠之一，肝功能異常的乙肝病毒感染孕婦與正常孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率比較（22.3%vs.3.3%）[5]。

重癥肝炎孕婦產(chǎn)后出血的發(fā)生風險增加，肝功能狀況與其產(chǎn)后出血發(fā)生密切相關。對于重癥肝炎孕婦應定期監(jiān)測病情變化，一旦出現(xiàn)肝功能異常，應及時進行護肝及專科治療。重癥肝炎孕婦分娩后應嚴密觀察出血量，以利于早期發(fā)現(xiàn)，盡快干預。

4.3 羊水栓塞是起病急、發(fā)展迅速、后果嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，發(fā)病率為4/10萬～6/10萬，發(fā)生于足月妊娠時產(chǎn)婦病死率高達80%[6]。羊水中含有大量的組織因子，進入血液后產(chǎn)生凝血反應，凝血反應致使血小板和凝血因子的大量消耗及繼發(fā)纖溶，最終產(chǎn)婦出現(xiàn)消耗性凝血障礙及難以控制的出血;肺血管中出現(xiàn)大量微血栓時，將引起肺栓塞及休克等嚴重并發(fā)癥。

5 結(jié)語

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦妊娠死亡的重要因素之一。為了防止產(chǎn)后出血：一，要加強產(chǎn)前檢查，對有產(chǎn)后出血、難產(chǎn)、胎兒較大、羊水過多等情況的產(chǎn)婦，均應做好防止產(chǎn)后出血的準備工作;二，產(chǎn)程中識別產(chǎn)后出血高危因素，及時干預處理。避免產(chǎn)程過長，第二產(chǎn)程注意控制抬頭娩出速度，避免產(chǎn)道裂傷、出血。對于產(chǎn)程過長、急產(chǎn)或活躍期至第二產(chǎn)程較快的孕產(chǎn)婦，均應警惕產(chǎn)后出血;三、第三產(chǎn)程的積極干預，主要干預包括，抬頭娩出隨即前肩娩出后，預防性應用宮縮素。胎兒娩出有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出，胎盤娩出后按摩子宮;四，產(chǎn)后兩小時密切觀察子宮收縮情況及出血量。

參考文獻

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