基于TRSC評估的醫(yī)護協(xié)作改善肺癌病人化療相關(guān)性癥狀的效果

何 琴，韓燕紅，許 珂，柳麗娜，吳曉燕

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430022）

腫瘤放化療容易引起各種化療相關(guān)性癥狀，影響病人的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致病人無法完成預(yù)期治療[1?7]。病人對化療相關(guān)性癥狀存在認(rèn)知偏差，Stone等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人認(rèn)為承擔(dān)化療相關(guān)性癥狀理所當(dāng)然，52%的病人從不向醫(yī)務(wù)人員主動提及疲乏癥狀，已經(jīng)主訴疲乏的病人有33% 未得到有效處理。Curt 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，40%的醫(yī)生不知道如何緩解腫瘤病人的疲乏癥狀。對化療相關(guān)性癥狀進行管理可以避免治療延遲、化療藥物劑量偏倚及再次住院等[10]。但臨床醫(yī)務(wù)人員對腫瘤病人化療相關(guān)性癥狀的評估、記錄及管理不夠。Youngblood 等[11]發(fā)現(xiàn)，腫瘤病人病歷上記錄的平均癥狀是1.5 種，然而病人自身感受并反映的平均癥狀數(shù)是11.0 種。何亞平等[12]報告，臨床醫(yī)生在問診肺癌病人或為其制定治療方案時，傾向于依據(jù)親眼觀察到或借助醫(yī)療器械檢查得到的客觀體征，對病人主觀癥狀關(guān)注不夠。準(zhǔn)確、系統(tǒng)的癥狀評估是癥狀管理的前提和依據(jù)，但醫(yī)務(wù)人員往往低估腫瘤病人疲乏、疼痛等癥狀[13?14]，甚至病人的家庭照顧者對癥狀的描述與病人主觀感知的癥狀也有差別[15]。Bateman等[16]倡導(dǎo)使用病人自陳式量表評估病人經(jīng)歷并希望優(yōu)先控制的癥狀?；熛嚓P(guān)性癥狀列表（therapy?related symptoms checklist,TRSC）是一種特異性的腫瘤治療引起的癥狀測評工具，評估病人迫切希望優(yōu)先采取措施緩解的癥狀[17]。本研究探索基于TRSC 評估的醫(yī)護協(xié)作緩解肺癌病人化療相關(guān)性癥狀的效果，旨在為腫瘤病人癥狀管理提供參考，減輕病人的癥狀困擾。

1 對象與方法

1.1 對象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核后，2017 年1 月—11 月選取武漢市某教學(xué)醫(yī)院胸部腫瘤病區(qū)住院的非小細(xì)胞肺癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011 版）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌；②根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟2009 年頒布的第7 版肺癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)目前肺癌分期為Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期；③接受以順鉑為基礎(chǔ)的雙藥化療，且至少需要連續(xù)化療4 個周期；④化療途徑為經(jīng)靜脈給藥；⑤已完成1個周期化療，此次入院擬行第2 個周期化療；⑥預(yù)計生存期大于3 個月；⑦無認(rèn)知功能障礙；⑧知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小細(xì)胞肺癌病人；②Ⅰ期肺癌；③同步放化療或序貫放化療病人；④以卡鉑為基礎(chǔ)的化療病人；⑤口服化療者；⑥既往有精神疾病診斷史；⑦伴有其他終末期疾病或肺結(jié)核者；⑧保護性醫(yī)療者。將2017 年1 月—6 月符合標(biāo)準(zhǔn)的36 例病人作為對照組，2017 年7 月—11 月符合標(biāo)準(zhǔn)的37 例病人作為觀察組。在11 周的干預(yù)隨訪過程中，對照組2 例未完成4個周期化療，2 例不愿完成測問卷調(diào)查；觀察組1 例在研究期間死亡，1 例未完成4 個周期化療，最終對照組32 例和觀察組35 例全程完成本研究。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組均嚴(yán)格按照美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南及中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2016 版）為病人選擇適宜的化療方案進行標(biāo)準(zhǔn)治療，每個化療周期21 d。

1.2.1 對照組干預(yù)方法 采用常規(guī)化療及化療護理。醫(yī)生根據(jù)病人的體質(zhì)指數(shù)（BMI）設(shè)定化療藥物劑量。住院化療期間，管床醫(yī)生常規(guī)詢問病人治療引起的不良反應(yīng)，于化療前常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等，根據(jù)檢查結(jié)果及病人主訴的癥狀嚴(yán)重程度針對性地使用藥物控制癥狀，必要時酌情調(diào)整化療方案或化療藥物劑量。出院后病人聯(lián)系主管醫(yī)生咨詢處理癥狀的措施，并預(yù)約下個周期化療。護士給予常規(guī)化療護理及隨訪，首次化療時責(zé)任護士告知病人化療會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，主要解釋消化道反應(yīng)及飲食護理方法，若病人主訴非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)，責(zé)任護士告知已知的緩解方法，主要報告主管醫(yī)生，并執(zhí)行針對性的醫(yī)囑。首次化療出院后，責(zé)任護士電話隨訪，了解病人出院后的情況及其不良反應(yīng)，并給予針對性的指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 在對照組的基礎(chǔ)上運用TRSC 進行系統(tǒng)評估，醫(yī)護協(xié)作管理化療相關(guān)性癥狀，具體如下。

1.2.2.1 成立癥狀管理小組 由病區(qū)護士長、主管醫(yī)生及研究者組成。研究者負(fù)責(zé)每次系統(tǒng)評估及干預(yù)前后測評，在首次評估時進行癥狀自我護理的相關(guān)健康教育和指導(dǎo)，告知病人化療引起的癥狀是可以預(yù)防和控制的。主管醫(yī)生根據(jù)每次TRSC 評估結(jié)果,必要時針對性用藥控制及預(yù)防癥狀，調(diào)整化療方案或藥物劑量。護士長負(fù)責(zé)研究過程的協(xié)調(diào)和管理。

1.2.2.2 化療相關(guān)性癥狀評估 病人入院準(zhǔn)備行第2個、第3 個和第4 個周期化療的當(dāng)天，經(jīng)病人簽署知情同意書后，研究者采用TRSC 對病人上個周期化療引起的癥狀進行系統(tǒng)評估及分析。每次評估結(jié)束后解答病人的相關(guān)疑問。

1.2.2.3 管理方法 ①護士健康教育及指導(dǎo)。研究前期采用緩解癥狀自理方法量表(Symptom Alleviation:Self?Care Methods Tool,SA:SCM)[18]在收集的400 多種病人認(rèn)為能有效緩解各種癥狀的自理方法的基礎(chǔ)上，研究者通過文獻查證，并咨詢中醫(yī)科臨床專家，制作了化療相關(guān)性癥狀緩解方法匯總表（見表2），打印成正反兩頁。第1 次進行TRSC 評估后，研究者針對表格內(nèi)容對病人逐一進行擴充和講解，囑病人相應(yīng)的中藥及處方藥必須在咨詢醫(yī)生及醫(yī)囑的前提下使用。將緩解方法表交給病人，出現(xiàn)各種癥狀時可以借鑒。研究者同時告知病人聯(lián)系方式，任何時候可以電話咨詢。②醫(yī)生治療。每次對病人進行TRSC 評估和分析后，研究者將分析結(jié)果及原始調(diào)查問卷交給主管醫(yī)生。對照前1 次評估結(jié)果及本次癥狀的嚴(yán)重程度，綜合考慮各項檢查結(jié)果，嚴(yán)格參考美國NCCN 非小細(xì)胞肺癌指南（2016 版）及中國CSCO 原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2016 版），小組討論后對癥狀評分為“嚴(yán)重”及“非常嚴(yán)重”病人的化療方案（如以順鉑為基礎(chǔ)改為以卡鉑為基礎(chǔ)的兩藥化療）或者化療藥物劑量（化療藥劑量減少1/4）進行調(diào)整，進行治療性用藥或預(yù)防性用藥，必要時可查閱藥理及癥狀管理的相關(guān)資料。醫(yī)生尤其重視癥狀群的病因治療，注意癥狀間的相互影響及一種治療對其他癥狀的影響，盡量選擇具有協(xié)同作用的藥物治療。③監(jiān)督及質(zhì)量控制。病人每個周期化療結(jié)束出院后1 周時，研究者電話聯(lián)系病人詢問此次化療后出現(xiàn)的癥狀及其嚴(yán)重程度、病人自主采取的緩解措施及其有效性，針對性地為病人推薦安全、適宜的自我護理方法，并囑病人借鑒化療相關(guān)性癥狀緩解方法匯總表控制各種癥狀。

表2 化療相關(guān)性癥狀緩解方法匯總表

（續(xù)表）

1.3 評價方法 于病人入院準(zhǔn)備進行第2 個周期化療前（干預(yù)前）及完成4 個周期化療后1 個月病人入院復(fù)查時或需要維持化療的病人在入院進行第5 個周期化療前（干預(yù)后）對兩組病人采用TRSC 中文版[1]進行評價。TRSC 用于測量腫瘤病人治療引起的癥狀，共25 個條目，采用5 級評分，由無癥狀到非常嚴(yán)重的癥狀依次計0～4 分。總分為條目評分之和，評分越高表示治療引起的癥狀越嚴(yán)重。TRSC 中文版內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.83，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度、同時效度及區(qū)分效度均較好[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗。干預(yù)前后兩組TRSC 總分經(jīng)球形檢驗，P>0.05，不拒絕球形檢驗，故進行單樣本t 檢驗對兩組干預(yù)前后分別進行比較；兩組各癥狀干預(yù)前后比較采用Kruskal?Wallis 檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后TRSC 總分比較（見表3）

表3 兩組干預(yù)前后TRSC 總分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后TRSC 總分比較（±s） 單位：分

P 例數(shù)32 35 t 值?3.313?0.328 0.002 0.745組別對照組觀察組t 值P干預(yù)前17.44±7.94 17.69±6.33?0.142 0.887干預(yù)后21.53±5.97 18.09±7.04 2.150 0.035

2.2 兩組干預(yù)前后化療相關(guān)性癥狀得分比較（見表4）

表4 兩組干預(yù)前后各種化療相關(guān)性癥狀得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組干預(yù)前后各種化療相關(guān)性癥狀得分比較（±s） 單位：分

癥狀 時間 對照組（n=32） 觀察組(n=35) Z 值 P味覺改變食欲下降惡心嘔吐體重下降干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后1.13±1.10 1.50±0.92 1.56±0.91 1.84±0.85 1.34±1.04 1.88±0.87 1.06±1.01 1.84±0.68 1.00±0.84 0.94±0.84 1.21±1.19 1.00±0.73 1.94±1.11 1.14±0.81 1.54±1.22 1.17±0.75 1.37±1.29 1.03±0.82 1.20±1.13 1.26±1.17?0.099?2.422?1.451?2.985?0.585?3.561?0.825?3.722?0.466?0.963 0.921 0.015 0.147 0.003 0.559 0.000 0.409 0.000 0.641 0.336

（續(xù)表）

3 討論

腫瘤病人承擔(dān)著較嚴(yán)重的化療相關(guān)性癥狀困擾[1?6]，且晚期肺癌病人比其他腫瘤病人經(jīng)歷著更嚴(yán)重的癥狀負(fù)荷[19]。Siefert 等[7]呼吁腫瘤病人的癥狀管理是腫瘤醫(yī)務(wù)人員需要優(yōu)先解決的問題之一。Paice[20]提出，腫瘤病人有效的癥狀預(yù)防和管理必須以準(zhǔn)確全面的癥狀評估作為前提，因此,護士在腫瘤病人化療相關(guān)性癥狀的系統(tǒng)、準(zhǔn)確評估方面承擔(dān)重要的責(zé)任，并且在腫瘤病人癥狀的團隊管理中承擔(dān)著越來越重要的角色[21]。腫瘤病人疼痛[22]、疲乏[23]、便秘[24]等癥狀的管理已取得較好的效果，管理多個癥狀及癥狀群具有更重要的意義[21]。Williams 等[25]在腫瘤病人每次門診就診當(dāng)天與預(yù)約醫(yī)生就診前對病人進行TRSC 評估，并將評估結(jié)果交給預(yù)約就診的醫(yī)生，隨訪10 個月，結(jié)果干預(yù)后干預(yù)組門診病歷記錄并管理的癥狀數(shù)多于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，但TRSC 總分低于對照組,說明使用TRSC 進行評估對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、病人安全及結(jié)局產(chǎn)生重要影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后TRSC 總分低于對照組（P<0.05）,表明觀察組的癥狀管理方法有利于緩解肺癌病人化療相關(guān)性癥狀?？赡茉驗椋孩儆^察組病人被告知化療相關(guān)性癥狀是可以預(yù)防和控制的，糾正了病人對化療相關(guān)性癥狀的認(rèn)知偏差[8]，能夠積極主動預(yù)防和控制癥狀。②TRSC是一種測量腫瘤化療相關(guān)性癥狀的特異性評估工具[17]，觀察組采用TRSC 評分有利于量化化療引起的癥狀，反映病人最關(guān)注且希望優(yōu)先采取措施控制的癥狀，利于醫(yī)生準(zhǔn)確掌握病人化療引起的癥狀，并針對性地管理癥狀[25]。③將前期研究收集的病人認(rèn)為能緩解化療相關(guān)性癥狀的方法傳授給病人，多項研究表明這些替代療法(complementary and alternative medicine,CAM)是腫瘤病人控制癥狀效果較好的自我護理方法[1?4]，尤其對于經(jīng)濟狀況較差及患病后繼續(xù)工作的病人[25]。④癥狀具有動態(tài)性，在每個周期治療前動態(tài)評估病人，醫(yī)護協(xié)作有利于醫(yī)生統(tǒng)籌考慮癥狀群，選擇具有協(xié)同作用的藥物控制癥狀。臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)癥狀管理進展的相關(guān)知識，在進行治療時綜合考慮癥狀管理的原則有利于緩解化療相關(guān)性癥狀[26]。⑤有利于醫(yī)務(wù)人員與病人建立良好的關(guān)系，提高病人的治療依從性，從而提高癥狀管理效果。多項研究顯示，參與癥狀檢測及管理的腫瘤病人對醫(yī)務(wù)人員就癥狀管理的相關(guān)溝通互動更多，對醫(yī)務(wù)人員的滿意度更高，并且不覺得對其反復(fù)進行癥狀評估是一種負(fù)擔(dān)，尤其使用如TRSC 評估的病人感覺較好[25,27]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組干預(yù)后味覺改變、食欲下降、惡心、嘔吐及感覺疲乏得分小于對照組（P<0.05或P<0.01）。相關(guān)研究均表明這5 種癥狀是腫瘤病人經(jīng) 歷較多且相對更嚴(yán)重的癥狀[1?3,5?6,18]，根 據(jù)不悅癥狀理論[28]分析，這5 種癥狀嚴(yán)重程度高則對病人的干擾程度也較嚴(yán)重，故病人更加關(guān)注，能夠主動采取措施緩解各種癥狀，故這幾種相對嚴(yán)重的化療相關(guān)性癥狀干預(yù)效果明顯。其他癥狀無差異也可能與干預(yù)及觀察時間較短（11 周）有關(guān)，以后相關(guān)研究可以擴大樣本量進行干預(yù)并對不同嚴(yán)重程度的癥狀及承擔(dān)不同嚴(yán)重程度癥狀困擾的病人進行分層分析，以準(zhǔn)確評價干預(yù)效果。

4 小結(jié)

早期識別并干預(yù)化療相關(guān)性癥狀是護士的重要職責(zé)，腫瘤病人有效的癥狀預(yù)防和管理必須以準(zhǔn)確全面的癥狀評估作為前提，而癥狀測量量表是準(zhǔn)確評估癥狀的關(guān)鍵[20,29]。本研究在病人每個化療周期前采用TRSC 進行動態(tài)評估，根據(jù)評估結(jié)果醫(yī)護協(xié)作進行癥狀管理，結(jié)果顯示能有效減輕病人化療相關(guān)性癥狀。但本研究為類實驗性研究設(shè)計且取樣地點僅為1 所醫(yī)院的胸部腫瘤科，對干預(yù)結(jié)果的因果關(guān)系解釋不夠，擬開展多中心隨機對照試驗驗證干預(yù)效果；本研究采用的緩解癥狀的方法源自前期研究收集的方法，可能還有更多基于循證的替代療法，擬收集整合后進一步開展干預(yù)研究。