住院病人參與治療活動認知評估量表的編制及信效度檢驗

李 瑤，張文光，劉晨星，何青青，程 唯，趙衛偉，褚洪潮，李敏君

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院；3.邁康醫學研究院）

病人參與治療活動（patient participation in treat?ment activities）是指病人在醫療診治和疾病康復過程中，積極建立良好醫患關系，獲得充分的相關信息，促進醫患間互動溝通，以及在家屬和醫方的有力支持下，理性參與疾病診療和促進康復的互動過程[1]。醫學技術的不斷精準和多樣化的發展為病人帶來利益，但僅僅依靠醫務人員的力量無法有效提高疾病預后指標。2005 年世界衛生組織（WHO）發布《倫敦宣言》以來，病人參與越來越受到學者們的廣泛關注[2?5]。研究證明，通過增加病人參與，能夠有效改善治療結果和臨床結局[2?7]；病人參與在預防跌倒、用藥安全等醫療活動中也發揮巨大作用，有效減少了醫院不安全事件的發生[8?9]；此外，病人參與度的提高與醫療總體支出和對衛生專業人員的訴訟呈負相關[10]。但在臨床實踐中，病人參與治療活動并不理想，其中病人相關認知因素是影響病人參與行為的重要因素之一[11]。目前臨床缺乏關于評估病人參與認知水平的評估工具，為此，本研究編制住院病人參與治療活動認知評估表并進行信效度檢驗，為評估病人參與治療活動認知水平提供評估工具，也為進一步豐富和完善臨床健康宣教內容提供依據，進而有效促進病人參與治療的活動。

1 量表的編制

1.1 確定量表結構

1.1.1 成立課題小組 課題小組成員共6 名，其中主任護師1 名，副主任護師2 名，在讀碩士研究生3 名；小組各成員研究領域包括護理管理、臨床護理、護理教育，主要負責形成條目池、編制專家函詢問卷、選擇函詢專家、分析整理專家提出的意見和建議。

1.1.2 理論基礎 活動理論（activity theory）又稱文化?歷史活動理論，在心理學、教育學、經濟學以及計算機學科領域應用廣泛,它注重研究人類意識與行動之間的關系，同時也認為社會環境對人類活動有重要影響。20 世紀30 年代至70 年代俄羅斯心理學家列昂捷夫提出了活動的層級結構，活動、行動和操作并被廣泛應用于教育活動領域[12]。本研究以列昂捷夫“活動?行動?操作”結構為理論基礎。

1.2 量表初稿的編制 通過查閱文獻資料，結合半結構式專家訪談，構建住院病人參與治療活動認知評估表。經過課題組成員討論，初步得出治療活動、病人參與、行為管理3 個維度，共38 個條目。量表采用Likert 5 級（5～1 分）評分法進行評分，每個條目得分越高說明認知程度越好，以條目均分作為對病人疾病治療活動參與認知的最終評價。

1.3 專家函詢 邀請20 名專家對量表評估條目的重要性進行評價。專家包括教學醫院承擔課程教學的護理學教授3 名，三級甲等醫院護理管理專家4 名，心理學專家2 名，具有豐富臨床經驗的主管護師以上職稱的護理專家8 名，教育創新企業專家3 名；年齡（47.79±6.85）歲；工作年限（26.63±8.65）年；副高級及以上15 名，中級5 名。通過郵件或當面發放問卷的形式，請專家對每個條目的重要程度進行評分。按照Likert 5 級評分法，1～5 分分別表示不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要。

共進行兩輪專家函詢，第1 輪函詢發放問卷20 份，回收有效問卷19 份，專家積極系數為95%，其中8 名專家提出建設性的意見；第2 輪發放問卷15 份，回收有效問卷15 份，專家積極系數為100%，其中2 名專家提出建設性意見。2 輪函詢專家權威系數（Cr）分別為0.84 和0.86，2 輪 函 詢 專 家 協 調 系 數 分 別 為0.33 和0.54。根據專家咨詢結果，將重要性賦值均分<4 分且變異系數>0.3 的14 個條目刪除，同時增加2 個條目；為防止占用病人太長的治療及休息時間，綜合專家意見，經過課題組討論，將病人參與治療活動的角色、職責、權利與義務4 個條目，以及出院延續治療活動計劃和疾病治愈后進行自我健康管理的重要性2 個條目均分別合并為1 個條目，最終得到20 個條目的量表。

1.4 預調查 為進一步確定條目語言表述的準確性及易懂性，根據量表預測試人數應以問卷中包括最多條目的分量表或維度的3～5 倍為原則[13]，采用便利抽樣方法,選取某三級甲等醫院內科、外科接受治療的病人各20 例進行預調查。納入標準:①年齡≥18 歲；②住院時間≥3 d；③意識清楚，生命體征平穩；④有閱讀、溝通和理解能力；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①存在嚴重生理缺陷或重大疾病；②存在認知障礙、精神疾病。研究者在床旁一對一評估，并詢問病人意見，根據病人評估情況，對部分用詞及表述進行修改，形成最終量表。

2 量表的信效度檢驗

2.1 研究對象 選取山西省太原市某三級甲等醫院住院病人298 例進行調查，分別來自普外科、泌尿外科、骨科、呼吸內科、神經內科及內分泌科，所有研究對象均知情同意。納入標準：①年齡≥18 歲；②住院天數≥3 d；③能理解問卷內容；④意識清楚、病情穩定；⑤愿意參加本研究。排除標準：①年齡<18 歲；②住院天數<3 d；③有意識障礙、病情危重者；④患有精神疾病；⑤不愿參加本研究。

2.2 資料收集方法 由研究者本人到各科室發放問卷，向病人及家屬解釋調查原因，并說明保密原則，要求由病人本人填寫，因肢體活動不便等原因不能填寫問卷的病人，由家屬協助填寫。研究者當場檢查問卷填寫的完整性，如有遺漏，要求補充完整。共發放問卷315 份，回收問卷302 份，有效問卷298 份，有效回收率為94.6%。

2.3 統計學方法 數據經雙人核對并錄入Excel 表格，采用SPSS 25.0 和AMOS 22.0 軟件對錄入數據進行統計分析。信度以內部一致性Cronbach's α 系數及條目奇偶折半信度進行評價。采用內容效度指數（CVI）評價內容效度，探索性因子分析（EFA）和驗證性因子分析（CFA）來評價量表結構效度。

3 結果

3.1 信度檢驗 內部一致性信度：各維度的Cronbach's α系 數 為0.830～0.878，總 量 表 的Cronbach's α 系 數 為0.865。折半信度：各維度的折半信度為0.809～0.909，總量表的折半信度為0.897。

3.2 效度檢驗

3.2.1 內容效度 經8 名專家對量表條目內容進行評價，條目效度指數（I?CVI）為0.875～1.000,量表水平內容效度指數（S?CVI）為0.925。

3.2.2 結構效度

3.2.2.1 探索性因子分析 量表KMO 值為0.846，Bartlett's 球形檢驗達到顯著水平（χ2=2 938.321，P<0.001），因此適合做因子分析。采用主成分分析法,提取特征值>1 的因子，提取因子數為3，提取因子累積貢獻率為57.367%,結合碎石圖結果（見圖1），說明本量表設定的3 個維度較為合理。因子經最大方差旋轉后的結果顯示,因子1 為病人參與認知,貢獻率為29.974%；因子2 為治療活動認知,貢獻率為18.571%；因子3 為行為管理認知,貢獻率為8.822%,見表1，旋轉后各因子載荷見表2。3.2.2.2 驗證性因子分析 為進一步驗證量表結構的實際擬合能力，采用AMOS 23.0 軟件通過極大似然法進行驗證性因子分析。根據評價模型的擬合程度指標的參考標準[14]，各擬合指數結果顯示模型擬合良好。各指標結果見表3。

圖1 因子分析碎石圖

表1 因子分析特征值大于1 的因子總方差解釋的變異量

表2 探索性因子分析的因子載荷矩陣

表3 量表驗證性因子分析擬合結果

4 討論

4.1 量表編制的重要性 隨著醫療服務體系的升級和人們對健康需求的提高，讓病人參與到自身醫療保健中來是一個日益增長的趨勢。美國確定病人參與為解決衛生保健成本/質量危機等多方面的一個重要策略[15]，英國國立衛生研究院也認識到個人和社區利益相關方的參與決定衛生保健服務和研究的發展[16]。美國的Health Affairs 雜志在2013 年專門討論了病人參與的問題，并把它稱為“轟動一時的藥物”[17?19]。近年來，我國關于病人參與的研究逐漸增多，從現狀調查及影響因素分析[20]，進行相關干預研究，驗證了病人參與治療活動具有良好的臨床意義及價值[8?9,21]。雖然各國強調并廣泛開展病人參與這一策略，但由于目前病人健康教育大多只重視疾病知識宣教，對有關病人參與的宣教甚少，病人對新的角色職責、參與的重要性和參與行為管理等方面認知不足阻礙病人參與[11,22?25]，導致病人參與實施現狀并不理想。貝克的認知行為理論指出，人們對自身、他人及社會的認知或信念決定了個體行為的產生，可以通過改變人的認知來改變人的觀念進而來改善其行為[26]。本研究從不同角度編制住院病人參與治療活動認知評估量表，通過了解病人各方面的認知水平，為進一步豐富臨床宣教內容提供借鑒意義，對實施病人參與治療活動也具有積極作用。

4.2 量表的信度評價 信度檢驗可檢測量表的精確性、穩定性和一致性,即測量過程中隨機誤差造成的測定值的變異程度的大小[27]。本研究研制的評估表各維度 的Cronbach's α 系 數 為0.830～0.878，總 量 表 的Cronbach's α 系 數 為0.865；各 維 度 的 折 半 信 度 為0.809～0.909，總量表的折半信度為0.897。說明該量表的信度一致性較高。

4.3 量表的效度評價 效度檢驗評價量表的準確度、有效性和正確性,反映實際測量結果與預想結果的符合程度[26]。本研究結果顯示，量表I?CVI 為0.875～1.000,S?CVI 為0.925，說明量表內容效度較好[28]。探索性因子分析提取的公因子方差累積貢獻率需>40%,且每個條目在其歸屬的公因子上載荷>0.4,并高于其他因子上的載荷值[29]。本研究共提取3 個公因子,累積貢獻率為57.367%,各條目所歸屬因子與預想設計一致,說明本研究評估量表的效度良好。進一步通過驗證性因子分析模型適配程度，統計結果顯示模型擬合良好，與參考標準接近，因此，本研究量表具有較好的擬合度和穩定性。

5 不足與展望

本研究調查對象為住院病人，未進行重復測量驗證量表的重測信度，未找到相關標準量表進行校標效度檢驗；另外，調查樣本量較為局限且未對本研究編制的量表使用情況及滿意度等方面進行調查。下一步研究將擴大樣本范圍及數量，驗證評估表的科學性及適用性，為評估住院病人參與治療活動認知程度提供科學的評估工具，也為進一步分析不同維度認知水平的影響因素，從而為制定具有針對性的臨床宣教方案奠定基礎。