賦能教育在腹膜透析相關性腹膜炎病人中的應用效果

田瑞杰，王薈蘋，吳 歌

（鄭州大學第一附屬醫院，河南450001）

腹膜透析是終末期腎臟病病人主要替代治療之一，具有保護殘腎、操作方便、可居家治療的優點，但是由于病人操作不規范、依從性不強等原因容易導致腹膜炎的發生，從而增加病人的生理痛苦和經濟負擔，嚴重者導致移除導管甚至死亡[1]。因此，如何加強腹膜透析病人自我管理，降低腹膜炎的發生，提高病人生活質量是臨床護理工作的重點。成果導向教育（outcome?based education,OBE）是基于以結果為基礎的教育模式，目前主要用于教育領域，該理論基于實現學生學習產出的教育過程，主要強調學生學習的結果[2]。賦能是指通過為病人提供知識、技能與資源，使病人積極參與臨床決策，通過行動提升個人能力，改善不利處境[3]。OBE 教育模式是通過將自我管理的決策權授予病人，激發病人內在的潛能，進而提高病人自我管理的信心和能力。本研究將OBE 教育理論引入臨床護理，并依此為基礎，對病人實施賦能教育，取得了顯著效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017 年1 月—2019 年1 月鄭州市某三級甲等醫院腹膜透析中心收治的82 例腹膜透析相關腹膜炎病人。所選取的病人均在腹膜透析中心建檔并常規隨訪。納入標準：病人年齡≥18 歲；維持性腹膜透析≥3 個月；首次發生腹膜透析相關性腹膜炎；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：同時行血液透析者；合并心、肝、肺等重要器官嚴重疾病者；有嚴重心理障礙或視聽力障礙者。采用隨機數字表法將病人分為觀察組42 例和對照組40 例。兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫療付費方式、家庭人均月收入等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法 采用常規的健康教育與護理，健康教育方式為口頭教育和健康宣傳手冊。健康教育時間為入院當天和每天腹膜透析換液時間。內容包括腹膜透析?？谱o士指導病人正確的換液方式及注意事項；腹膜透析病人正確的飲食、用藥、運動等方面的指導；出院注意事項。

1.2.2 觀察組干預方法 在OBE 理論的指導下，對腹膜透析病人實施“目標?措施?評價”的疾病管理環節。其中目標是指所期望病人獲得的學習成果和能力的提升；措施主要是指為保證上述目標的實現而制定的原則和方法，在本階段主要引入賦能教育，即先確立病人存在的問題，引導病人表達自身情感，設定解決問題的目標，制定相關計劃并實施；評價是指主觀和客觀方面的評價，如果病人達到目標，制定更高的計劃；如果未達標，則需更改目標，或者調整措施。具體實施如下：

1.2.2.1 制定目標 目標：病人出院考核合格，包括操作考試及相關理論知識的考核；病人自我護理能力提升，腹膜炎發生率下降，生活質量得到提高。

1.2.2.2 制定措施 組建賦能小組，包括2 名腹膜透析醫生、2 名腹膜透析專科護士、1 名護士長、2 名護理研究生，指導病人腹膜透析操作，并制定腹膜透析健康宣教手冊和賦能方案。①明確問題：病人入院第1 天，由腹膜透析醫生為病人講解腹膜透析相關專業知識，腹膜透析?？谱o士指導病人正確操作方法及日常注意事項，以開放式提問的方式，引導病人講出自己的體驗，明確病人目前存在的主要問題。②表達情感：入院第2 天，訪談人員通過開放式的提問方法，以及傾聽、鼓勵的心理支持技術，每次訪談時間0.5～1.0 h。鼓勵病人表達在飲食、用藥、運動、換液操作等環節中遇到的問題和健康需求；鼓勵病人宣泄自己的不良情緒，并對病人情緒不加任何評價，重點挖掘更多潛在問題，探求問題根源。鼓勵病人描述發生腹膜炎的原因及日后避免發生的方法，以促進病人自己尋求問題解決的方法以及激發病人積極參與健康管理的意愿。③設立目標及制定計劃并實施：每隔2 d 訪談1 次，訪談時間1 h。引導病人對當前健康問題進行自我管理，鼓勵病人選擇適合自己的生活方式，自己決策如何避免腹膜炎、營養不良等癥狀的發生。建議病人將計劃以文字的形式記錄下來，并開始實施計劃。訪談者在該階段中對病人的決策及實施給予監督和指導，協助病人完成自我管理。④效果評估：每周對病人進行階段性評價，通過提問病人，如：您覺得您制定的目標完成了嗎？在這個過程中您的困難是什么？您覺得您以后的日常生活中需要怎么改進？對沒有完成的目標分析原因，總結經驗，并給予專業性的建議和幫助。對病人已經完成的目標給予肯定，增強病人自我管理的信心，并制定新的健康目標。

1.2.2.3 效果評價 2 周后對病人操作考試及相關理論知識進行考核，并追蹤病人出院后6 個月內的腹膜炎發生率，對病人自護能力和生活質量進行評估。目標沒有達到的，查找原因，重新制定方案；目標達到的，制定更高的目標，實現持續改進。

1.3 觀察指標

1.3.1 病人一般資料 包括性別、年齡、婚姻、透析齡等。

1.3.2 理論及操作成績 出院時對兩組病人進行理論及操作考核，考核標準為醫院統一制訂,主要包括正確洗手、戴口罩、用物準備、腹膜透析換液手法、稱重等，≥80 分為合格。

1.3.3 腹膜炎復發情況 出院后6 個月內觀察兩組腹膜炎復發率。腹膜炎診斷標準[4]：腹痛、腹水渾濁、伴或不伴發熱；透出液中白細胞計數>100×106/L,中性粒細胞>50%；透出液培養有病原微生物生長。以上條件具備其中的2 項或以上可診斷為腹膜炎。

1.3.4 自護能力 住院第1 天及2 周后采用自我護理能 力 實 施 量 表（The Exercise of Self?care Agency Scale，ESCA）評估病人自護能力，該量表由Kearney于1979 年設計，包含自我概念、自我護理責任感、自我護理知識、自我護理技能4 個維度，共43 個條目，每個條目得分為0～4 分，滿分為172 分，其中條目11 為反向計分，得分越高，說明自我護理能力越強。量表具有較好的信效度，總量表Cronbach's α 系數為0.77，各維度Cronbach's α 系數均>0.80，效度值為0.85[3]。

1.3.5 生活質量 住院第1 天及2 周后采用簡明生活質量量表（SF?36）[5]測量兩組病人生活質量。SF?36 由方積乾漢化，共36 個條目，包括8 個維度，各維度得分為0～100 分，為方便統計和后期預后，將8 個維度合并為軀體狀況（軀體功能、軀體角色、軀體疼痛）、生理健康（總的健康狀況、活力）、社會心理（社會功能、情緒角色和心理衛生）3 個方面，量表的Cronbach's α 系數為0.914，分半信度為0.919[6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人自我護理能力比較（見表1）

表1 兩組病人ESCA 評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組病人ESCA 評分比較(±s) 單位：分

時間住院第1 天例數40 42 2 周后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 40 42自我護理知識44.83±10.31 45.29±10.90?0.196 0.845 49.27±5.13 57.26±5.24?6.973<0.001自我護理技能25.62±3.93 27.16±4.02?1.753 0.083 28.54±1.18 32.54±3.13?7.584<0.001自我護理責任感10.03±2.95 11.13±2.78?1.738 0.086 18.08±3.48 22.32±4.36?4.852<0.001自我概念18.25±7.14 17.96±6.93 0.187 0.852 20.17±3.09 23.22±3.54?4.148<0.001 ESCA 總分100.13±5.39 101.51±6.23?1.070 0.288 116.03±5.16 135.12±5.89?15.580<0.001

2.2 兩組病人生活質量比較（見表2）

表2 兩組病人SF?36 評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組病人SF?36 評分比較(±s) 單位：分

時間例數組別軀體狀況生理健康社會心理SF?36 總分住院第1 天40 42 2 周后對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 40 42 159.27±22.06 159.13±21.38 0.029 0.977 183.25±13.26 213.67±14.78?9.793<0.001 109.72±17.56 108.56±18.02 0.295 0.769 126.37±14.18 153.19±16.27?7.941<0.001 170.59±18.75 168.74±19.27 0.440 0.661 193.21±15.17 235.89±17.19?11.898<0.001 439.21±25.16 436.15±23.28 0.571 0.570 501.64±20.79 602.17±22.63?20.919<0.001

2.3 兩組病人理論、操作考核合格率及腹膜炎復發情況 出院6 個月后觀察組腹膜炎復發率為2.3%，對照組為17.5%，兩組腹膜炎復發率比較差異有統計學意義（χ2=5.319，P=0.02）。出院時兩組病人理論、操作考核合格率比較見表3。

表3 出院時兩組病人理論、操作考核合格率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于OBE 理論的賦能教育可以提高腹膜透析相關性腹膜炎病人的自護能力 自護能力源于Orem 自護管理理論，是個體以維護自身健康和良好狀態為目的而進行自我認知、評估和干預的能力[3]。本研究結果顯示，干預2 周后觀察組病人的自護能力得分高于對照組（P<0.05）。分析原因可能是：OBE 理論強調基于學生學習特定產出的教育過程，主要以產出為導向，強調學生應該獲得的能力和成果[7?8]。觀察組教育活動都要圍繞病人“出院時確保實現所期望”的學習成果來組織，是所有健康教育活動都要遵循的重要理念。同時，將賦能教育應用于OBE 教育理論的行為指導中，更加具體化為實現目標所需要做的工作細則。賦能教育即是授權的過程，強調以病人為中心，更加注重病人的主觀能動性[9]。觀察組病人具有充分的主動權，發揮自身潛能，是自身健康管理的決策者，激發了病人的責任感，從而主動學習腹膜透析相關健康知識，做出有利于健康行為的決定，提高自身的自護能力。有研究結果顯示，賦能教育可以提高病人的自護能力[10]，與本研究結果一致，而且將OBE 理論與賦能教育相結合，目標更加明確，護理干預更有針對性。

3.2 基于OBE 理論的賦能教育可以提高腹膜透析病人的生活質量 本研究結果顯示，干預2 周后觀察組病人生活質量得分高于對照組（P<0.05）。分析原因可能是：通過將OBE 理論和賦能教育相結合，使病人主動學習疾病知識和規范操作，控制飲食，合理運動，提高軀體狀況和生理健康，即通過提高病人自護能力進而達到了改善機體健康的目的。本研究結果與劉玉芬等[11?12]研究結果一致。同時，通過賦能教育賦予病人管理疾病的主人翁意識，調動病人的主觀能動性，緩解病人的不良情緒[13]，增加了病人管理自身疾病和融入社會的熱情，提高了病人的社會心理健康水平，進而提高病人的生活質量。

3.3 基于OBE 理論的賦能教育可以加強腹膜透析病人理論及操作水平，降低腹膜炎復發率 腹膜炎的發作反復刺激腹膜，會使腹膜發生硬化，降低腹膜的功能，從而影響腹膜透析效果,同時腹膜炎也是導致腹膜透析技術失敗、增加住院率和死亡率的重要原因之一[1]。研究指出，腹膜透析相關性腹膜炎的原因主要為污染、導管相關性感染、腸源性感染等[14]。腹膜炎的發生與病人的不正確操作和疾病相關知識的缺乏密切相關,因此，醫護工作者加強病人理論和操作培訓極為重要[15?16]。本研究結果顯示，觀察組病人理論知識和操作合格率高于對照組，腹膜炎復發率低于對照組（P<0.05）。分析原因可能是：通過OBE 理論和賦能教育的結合，引導病人圍繞最終目標，總結自己在飲食、用藥、運動、換液操作等環節中遇到的問題和健康需求，主動制定計劃并實施，充分調動了病人的積極性，因此，干預實施2 周后病人的理論水平及操作水平明顯提高。通過自護能力、理論和操作水平的提高，病人掌握了避免腹膜炎復發的知識和技巧，降低了腹膜炎發生率。

4 小結

綜上所述，基于OBE 理論的賦能教育可以提高病人的疾病相關理論知識、操作水平及病人的自護能力，降低腹膜炎復發率，改善病人生活質量。本研究由于時間限制，只選擇了1 所腹膜透析中心進行研究，后續研究可以擴大樣本量，延長隨訪時間，繼續觀察實施效果。