水療康復聯合強化呼吸訓練在胸腰段脊髓損傷病人中的應用效果

黃春麗，張 琰，趙明明，周雅英，何翡翠

（廣西壯族自治區江濱醫院，廣西530021）

脊髓損傷是由各種原因引起的脊髓功能及結構的損害，其可造成損傷部位水平以下感覺、運動、自主神經功能障礙，是一種嚴重的致殘性創傷，其中以胸腰段脊髓損傷最為常見[1]。文獻報道，脊髓損傷病人肺功能損傷是造成咳嗽能力受損、肺容量減低、呼吸模式改變，形成限制性通氣功能障礙的主要原因[2]。目前國內外研究肺功能康復的方法較多，但將水療康復運用于脊髓損傷病人肺康復的研究仍較少，本研究將水療康復及強化呼吸訓練應用于胸腰段脊髓損傷病人，其肺功能得到了較好的改善，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年1 月—2019 年1 月在廣西壯族自治區江濱醫院脊髓損傷康復科就診的胸腰段脊髓損傷病人60 例，其中男38 例，女22 例，年齡19～60 歲；均已簽署研究知情同意書。納入標準：①T1～L1節段脊髓損傷，男女不限；②病程2～12 個月；③美國脊髓損傷協會[3]神經功能評分（ASIA）評定為C 級或D 級；④無心臟病或顱腦疾病；⑤無水療禁忌者。排除標準：①有嚴重心、肺、肝、腎等并發癥或存在嚴重感染；②有嚴重認知、意識障礙；③伴有四肢骨折；④合并有深靜脈血栓；⑤自主神經反射異常反復發生；⑥近6 個月已參加有氧訓練；⑦有水療禁忌者。脫落標準：水療或訓練過程中出現不適者。采用簡單隨機數字表法將病人分為對照組與觀察組各30 例。兩組病人性別、年齡、病程、損傷節段及ASIA 分級比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法 進行為期6 周的常規康復護理及強化呼吸訓練。

1.2.1.1 常規康復護理 包括體位護理、二便管理、日常生活活動能力訓練、健康宣教、心理護理及壓瘡、深靜脈血栓等常見并發癥的預防及護理等。

1.2.1.2 強化呼吸訓練 ①呼吸功能訓練：指導病人含住咬嘴吸氣，根據訓練器的流速指示及容量設置，把握好吸氣速度和容量，吸氣流保持深長均勻，使浮子始終保持升起狀態，同時注意觀察球是否已到達3 個容量刻度（600 mL、900 mL、1 200 mL）對應的頂端，并囑病人盡量長時間保持，之后休息片刻正常呼吸，訓練過程中密切監測心率及血氧飽和度情況。訓練每日2次，每次20 min，每周6 d。②有效咳嗽和深呼吸：指導病人間隔2～4 h 定時進行數次深呼吸，在吸氣末屏氣片刻后進行暴發性咳嗽，促使遠端氣道的分泌物排出，在不同的體位進行排痰訓練，每日3 次，每周6 天。③縮唇呼氣訓練：用鼻子吸氣，縮唇后做吹口哨樣緩緩呼氣，在不感費力的情況下，自行調節呼吸深度、呼吸頻率及縮唇的程度，以能使距離口唇大約30 cm 處與口唇等高水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜且不致熄滅為宜。④吹氣球訓練：讓病人處于站位或坐位，深吸氣后含住氣球，嘴盡量將肺內的氣體吹到氣球內，以吹不出氣為止。⑤擴胸運動：讓病人處于坐位或站位，全身肌肉放松，上臂平舉時吸氣，雙臂下垂時呼氣，上肢平伸時吸氣，雙手壓腹時呼氣，可與彎腰等動作相結合。縮唇呼氣訓練、吹氣球訓練及擴胸運動均每日3～5 次，每次5～12 min。

1.2.2 觀察組干預方法 在對照組的基礎上實施6 周的水療康復。首先，協助康復醫師及康復治療師對病人進行系統的臨床與康復評定，設定全面的個性化水療康復目標及康復護理計劃并實施：采用具有氣泡及渦流功能的蝶形浴槽進行水中運動治療，將病人安置在傳送帶上固定后置入浴槽中進行全身浸浴治療，并結合病人下肢癱瘓畸形的特點指導其進行針對性的主動或被動運動訓練，如髖膝踝關節小范圍的屈伸、內收及外展、內旋、外旋等運動。水療時設置室溫24～26 ℃，水溫保持36～38 ℃，每日1 次，每次20 min，15 d為1 個療程，訓練速度由慢到快。

1.3 評價方法 由課題組的專業評定師分別在干預前后對兩組病人的肺功能、呼吸肌肌力及日常生活活動能力進行評價。①脊髓損傷截癱病人多以肺活量（VC）、第1 秒用力呼氣量（FEV1）等肺功能的相關指標出現顯著改變為主要臨床表現[4]，本研究采用肺功能儀對病人的用力肺活量（FVC）、FEV1及最大通氣量（MVV）進行檢測。②截癱病人靜態口腔呼吸壓的最大指標與健康人相比處于下降水平，且呼吸肌功能下降幅度最顯著，故截癱病人的最大吸氣壓力（MIP）將處于較低水準[5]，本研究采用心肺運動試驗（CPET）測量病人的MIP 反映呼吸肌肌力。③采用改良Barthel指數評估日常生活活動（ADL）能力，100 分為不需要照顧，生活完全自理；60～99 分為輕度殘疾，生活可以基本自理；40～59 分為中度殘疾，生活需要幫助；20～39 分為重度殘疾，生活需要極大幫助；<20 分為完全殘疾,生活完全依賴[6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間采用獨立樣本t 檢驗，組內采用配對樣本t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后FVC、FEV1、MVV 及MIP 值比較（見表2～表5）

表2 兩組病人干預前后FVC 比較（±s） 單位：L

表2 兩組病人干預前后FVC 比較（±s） 單位：L

P 例數30 30 t 值?26.617?28.608<0.001<0.001組別對照組觀察組t 值P干預前2.18±0.13 2.17±0.21 0.222 0.825干預后3.22±0.17 3.46±0.13?6.142<0.001

表3 兩組病人干預前后FEV1比較（±s） 單位：L

表3 兩組病人干預前后FEV1比較（±s） 單位：L

P 例數30 30 t 值?15.822?22.600<0.001<0.001組別對照組觀察組t 值P干預前2.12±0.14 2.18±0.13?1.720 0.091干預后2.56±0.06 2.91±0.12?14.291<0.001

表4 兩組病人干預前后MVV 比較（±s） 單位：L/min

表4 兩組病人干預前后MVV 比較（±s） 單位：L/min

P 例數30 30 t 值?4.771?19.635<0.001<0.001組別對照組觀察組t 值P干預前74.13±4.87 76.42±4.46?1.899 0.063干預后79.93±4.54 98.21±4.13?16.314<0.001

表5 兩組病人干預前后MIP 比較（±s） 單位：cmH2O

表5 兩組病人干預前后MIP 比較（±s） 單位：cmH2O

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

P 例數30 30 t 值?25.447?43.587<0.001<0.001組別對照組觀察組t 值P干預前52.77±1.81 53.37±1.88?1.257>0.05干預后64.87±2.01 75.33±1.99?20.263<0.001

2.2 兩組干預前后改良Barthel 指數得分比較（見表6）

表6 兩組病人干預前后改良Barthel指數得分比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人干預前后改良Barthel指數得分比較（±s） 單位：分

P 例數30 30 t 值?7.668?17.885<0.001<0.001組別對照組觀察組t 值P干預前17.44±8.43 18.62±7.00?0.721 0.474干預后34.33±8.63 55.44±8.84?9.359<0.001

3 討論

脊髓損傷病人由于呼吸肌肉失去神經支配、反射性胸腹部肌張力升高、膈肌運動失常、咳嗽無力等原因可發生肺功能明顯降低，進而導致限制性通氣功能障礙，少數甚至造成氣道阻塞。國外相關文獻報道，脊髓損傷病人即使已進入恢復期（或慢性期），但由于缺乏運動等原因仍會引起肥胖、體能下降、吸氣肌力量減弱等癥狀，導致一部分病人的肺功能下降，引發肺部、泌尿系統等并發癥的發生，尤其早期常并發肺部感染，死亡率較高[7]。通過體位護理、二便管理、生活活動能力訓練、健康教育、心理護理等常規護理干預可減少并發癥的發生，同時，強化呼吸訓練通過改善腹腔及胸腔活動負荷，增強肺部、胸部等呼吸肌群的彈性，增大和維持胸廓活動度，不僅可改善呼吸肌協調性，而且能強化呼吸肌力量，改善肺換氣能力，從而提高機體肺功能[8]。

脊髓損傷是一種嚴重的中樞神經系統疾病，可造成身體功能結構、活動等各個層面上的功能障礙，如肌力障礙、感覺功能障礙、二便障礙、疼痛和社會參與障礙等，水療康復應用于脊髓損傷病人有著堅實的科學基礎和明確的治療效應[9?10]。水的機械作用、溫度和化學效應作用于人體可產生一系列的生理效應，能提供一種特殊治療環境，使水中運動相對而言更為安全、輕松及有效，從而對脊髓損傷病人帶來廣泛影響；同時水療的熱刺激還能促進血管舒張，增強感覺輸入，提高疼痛閾值，加快神經傳導的速度[11]。故本研究通過對胸腰段脊髓損傷的病人進行全面評估，給予常規并發癥的預防護理，同時將水療康復聯合強化呼吸訓練應用于病人的肺功能康復中，結果顯示，水療康復聯合強化呼吸訓練對肺功能恢復總體治療有效，可改善病人的FVC、FEV1、MVV 及MIP，在水療過程中水可以壓迫胸部、腹部，使病人用力呼吸代償，加強呼吸運動和氣體交換，從而改善脊髓損傷病人的呼吸功能。本研究結果顯示，觀察組干預后改良Barthel 指數明顯提升，這與水療的靜水壓持續作用于胸廓，可以協助病人進行呼吸肌強化訓練，又能夠輔助病人進行減重步行訓練、肌力訓練、體位轉移訓練及平衡訓練等，使脊髓損傷病人可以進行許多陸地上無法完成的運動訓練有關。實施過程中充分考慮水療的影響因素，利用有利條件進行康復及護理，同時避免不利因素帶來的潛在危害，使病人日常生活活動能力得到提高，具有一定的臨床意義。

綜上所述，在常規康復護理及強化呼吸訓練的基礎上進行水療康復，對胸腰段脊髓損傷病人的肺功能有更好的康復效果，可以有效提高病人的日常生活活動能力。但現階段因水療禁忌證較多，且進行水療康復對脊髓損傷病人影響的研究尚不充分，仍需進一步探討。