內鏡下金屬夾聯合組織膠治療合并特殊分流道的孤立性胃底靜脈曲張臨床療效分析

李強 李坪 徐曉紅 薛鴻鵬 陸以霞 任旭

[摘要] 目的 探討內鏡下金屬夾聯合組織膠治療合并特殊分流道（脾腎分流或胃腎分流）孤立性胃底靜脈曲張療效及安全性。 方法 回顧性分析2016年8月～2019年9月北京地壇醫院及黑龍江省醫院肝硬化合并孤立性胃底靜脈曲張出血患者共12例，行內鏡下金屬夾聯合組織膠注射治療。觀察記錄術中留置金屬夾數量及組織膠用量、術后1周復查及補充治療情況;術后3個月復查及補充治療情況，并評價內鏡下靜脈曲張消退情況、術中出血及并發癥發生情況。 結果 12例患者均順利完成治療，其中4例留置金屬夾1枚，6例留置金屬夾2枚，1例留置金屬夾3枚，1例留置金屬夾7枚;首次治療組織膠總用量2.0～5.5 mL。術后1周復查胃鏡，其中8例血管完全實變，暫未進一步處理，其余4例，再次補充組織膠治療0.5～2.0 mL。術后3個月復查胃鏡，其中9例患者靜脈曲張完全消失，治愈率75%（9/12），其余3例基本消失，再次補充組織膠治療0.5 mL。無一例術中及術后出血，無一例異位栓塞。 結論 內鏡下金屬夾聯合組織膠治療合并特殊分流道的孤立性胃底靜脈曲張是安全有效的方法，可以降低術中出血及異位栓塞風險，同時減少組織膠用量。

[關鍵詞] 金屬夾;組織粘合劑;孤立性胃底靜脈曲張;脾腎分流;胃腎分流

[中圖分類號] R575.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0025-04

An analysis of clinical efficacy of endoscopic metal clip combined with tissue adhesive in the treatment of isolated gastric fundal varices complicated with special shunt

LI Qiang1? ?LI Ping2? ?XU Xiaohong1? ?XUE Hongpeng1? ?LU Yixia1? ?REN Xu1

1.Department of Gastroenterology， Digestive Disease Hospital， Heilongjiang Provincial Hospital Affiliated to Harbin Institute of Technology， Harbin? 150001， China; 2.Department of Gastroenterology， Beijing Ditan Hospital， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of endoscopic metal clip combined with tissue adhesive in the treatment of isolated gastric fundal varices complicated with special shunt（spleno-renal shunt or gastro-renal shunt）. Methods 12 patients with liver cirrhosis complicated with isolated variceal hemorrhage of gastric fundus in Beijing Ditan Hospital and Heilongjiang Provincial Hospital from August 2016 to September 2019 were retrospectively analyzed and treated with endoscopic metal clip combined with tissue adhesive injection. The number of metal clips retained and the dosage of tissue adhesive administered during the operation， reexamination and supplementary treatment 1 week after the operation， and reexamination and supplementary treatment 3 months after the operation were observed and recorded. The endoscopic variceal regression， intraoperative hemorrhage and complications were evaluated. Results All the 12 patients successfully completed the treatment， including 4 cases with 1 metal clip retained， 6 cases with 2 metal clips retained， 1 case with 3 metal clips retained and 1 case with 7 metal clips retained. The total dosage of tissue adhesive used for the first treatment was 2.0-5.5 mL. The gastroscopy reexamination 1 week after the operation showed that 8 patients had complete consolidation of blood vessels， and they received no further treatment temporarily; the remaining 4 patients were retreated with another 0.5-2.0 mL of tissue adhesive. The gastroscopy reexamination 3 months after the operation showed that among the 12 patients， 9 patients had complete disappearance of varices， with a curative ratio of 75%（9/12）; the remaining 3 patients had the disappearance of most of the varices， and were treated with another 0.5 mL of tissue adhesive. There was no intraoperative or postoperative hemorrhage and no ectopic embolism. Conclusion Endoscopic metal clip combined with tissue adhesive is a safe and effective method for the treatment of isolated gastric fundal varices with special shunt， which can reduce the risks of intraoperative hemorrhage and ectopic embolism， and decrease the dosage of tissue adhesive.

[Key words] Metal clip; Tissue adhesive; Isolated gastric fundal varices; Spleno-renal shunt; Gastro-renal shunt

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥最嚴重并發癥之一[1]，同時也是上消化道出血的主要原因，其首次出血的病死率可達30%，反復出血率可達50%～80%，再出血的死亡率可達30%～70%。其中，胃底靜脈曲張破裂出血較食管靜脈曲張破裂出血更兇險，短時間可大量出血，死亡率更高[2]。內鏡治療操作相對簡單、安全，臨床上取得較好的效果[3-4]，已成為國內外指南推薦的一線治療方案[5-6]。但對胃底靜脈曲張治療，因內鏡下組織膠注射有造成異位栓塞風險，治療風險高，特別是合并特殊分流道的孤立性胃底靜脈曲張，如合并脾腎分流道或胃腎分流道，更易發生嚴重的異位栓塞[7]，已經被好多國家及醫院列為禁忌。為減少異位栓塞風險，應用金屬夾聯合組織膠治療合并特殊分流道的孤立性胃底靜脈曲張，金屬夾可以有效減慢曲張靜脈血流，減少異位栓塞風險，此文初步探討此方法的合理性及操作風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集北京地壇醫院及黑龍江省醫院2016年8月～2019年9月收治肝硬化合并孤立性胃底靜脈曲張患者12例。納入標準：（1）符合2011年《肝硬化腹水的中西醫結合診療共識意見》中的肝硬化診斷標準及門脈高壓癥診斷標準[8];（2）胃鏡檢查發現孤立胃底靜脈曲張，門靜脈CT成像證實合并脾腎分流或胃腎分流;（3）既往或近期有靜脈曲張破裂出血史。排除標準：（1）食管靜脈曲張出血或其他異位靜脈曲張出血;（2）消化性潰瘍等其他非靜脈曲張原因引起出血;（3）既往接受過內鏡下靜脈曲張治療或介入、手術等治療者;（4）全身情況差，合并心肺功能衰竭、精神性疾病或不能配合者等。其中急診止血2例（通過胃鏡下形態初步判斷，術后行CT證實存在脾腎分流道或胃腎分流道）;擇期止血治療10例，術前行門靜脈CT成像，術后1周復查門靜脈成像。其中男7例，女5例，年齡39～78歲;乙肝后肝硬化8例，丙肝后肝硬化1例，酒精性肝硬化3例;合并肝癌2例，門靜脈栓子4例;肝功能Child-Pugh分級：A級2例，B級7例，C級3例。本研究符合醫學倫理學標準，獲得醫院醫學倫理委員會批準，所有治療和檢測均得到患者及家屬的知情同意。

1.2 材料

胃鏡選用日本Olympus公司GIF-XQ260型電子胃鏡;注射針選用美國COOK公司23G可調式一次性注射針;金屬夾選擇波士頓科學金屬夾（Boston scientific clipping device，Resolution TM Clip，2260，ML 000963C3，美國）;組織膠使用德國貝朗公司生產的N-丁基α-氰基丙烯酸酯[國食藥監械（進）字2012第3650546號，B-Braun，德國0.5 mL/安瓿]。

1.3 方法

對所有患者選擇靜脈麻醉下操作，必要時采用氣管插管麻醉。對合并特殊分流道的孤立性胃底靜脈曲張患者，先行金屬夾1～7枚，垂直血管走行方向，夾閉血管（注意金屬夾兩側預留部分血管注射空間，可行進一步組織膠注射治療），然后從兩枚金屬夾中間或金屬夾一側（近流入端）開始，分多點依次行組織粘合劑注射治療（先注射生理鹽水或聚桂醇2～3 mL+組織粘合劑0.5～1.5 mL+鹽水3 mL），直至曲張血管變硬變實。術后禁食12 h進流質飲食，常規用頭孢或喹諾酮類藥物抗炎3 d，如果有發熱延長至5～7 d;術后靜點PPI抑酸治療，3 d后改為口服PPI治療，用藥時間4～8周。

1.4觀察指標

（1）記錄內鏡治療中留置金屬夾數量及組織膠用量，術后1周復查及補充治療情況;（2）術后3個月復查及補充治療情況，觀察患者靜脈曲張消失情況;（3）觀察出血及并發癥情況：出血包括術中出血及術后遲發性出血;并發癥包括術后排膠潰瘍情況、有無異位栓塞發生及術后發熱。

2 結果

2.1 一般情況

12例患者均順利完成操作，其中4例留置金屬夾1枚，6例留置金屬夾2枚，1例留置金屬夾3枚，1例留置金屬夾7枚，第一點組織膠用量1.0～1.5 mL（2～3支），每例患者組織膠總用量2.0～5.5 mL（4～11支），平均（5.8±2.1）支。術后1周復查胃鏡，其中8例血管完全實變，暫未進一步處理，其余4例，再次補充組織膠治療0.5～2.0 mL。術后1周內復查門靜脈CT成像，可見胃壁內血管完全實變，并可見胃壁外部分血管有組織膠填充。見封三圖5、6及表1。

2.2 患者靜脈曲張消失情況

術后3個月再次復查胃鏡，其中9例可見血管排膠潰瘍，靜脈凹陷，實變，曲張靜脈治愈，治愈率75%（9/12）;其余3例靜脈曲張基本消失，有少量殘存靜脈曲張再次補充組織膠治療0.5 mL。

2.3 出血及并發癥發生情況

12例患者均未出現明顯術中出血，隨訪6個月，無術后遲發性出血情況;12例患者無一例出現移位栓塞;術后發熱占33%（4/12），經抗炎治療后好轉;術后3個月復查均出現排膠潰瘍，無排膠潰瘍后出血。術后1周～3個月金屬夾脫落，1例大于3個月仍未脫落。

3討論

胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓最嚴重的并發癥之一，其突出的特點是短期大量出血、來勢兇猛、死亡率高。大量臨床研究表明，內鏡下組織膠注射是治療胃底靜脈曲張出血有效方法。但有產生異位栓塞的風險，如栓塞至肺、腸系膜上靜脈、門靜脈、腦、脾、冠狀動脈及全身等。其中，最常見是肺栓塞，嚴重可危及患者生命。尤其是當患者胃底靜脈曲張存在脾腎分流或胃腎分流特殊分流道時，一般靜脈曲張更為嚴重，處理更為棘手[9-11]。

應用組織膠治療胃底靜脈曲張要想達到徹底根治的效果，要求組織膠充分灌注胃內血管，但由于血流速度快，很難把握組織膠注射劑量，更易出現異位栓塞，危及生命，被好多醫院列為禁忌證。目前國內外多推薦使用介入治療。經球囊閉塞下逆行靜脈栓塞術（BRTO）在此類靜脈曲張治療中取得較好療效[12]。國外學者研究發現[13]，在急性胃靜脈曲張出血的BRTO治療中，急診止血率達76.9%以上，再出血率低于15.4%。但此技術要求高，在國內開展較少，且BRTO術后可導致門脈壓力增加，并且造成難治性腹水及加重食管靜脈曲張再生、門靜脈血栓形成等風險，術后可引起發熱、血尿、一過性血壓升高等[14]。尋找更為簡便有效的方法，是我們研究的主要內容。目前一些研究[15-17]發現金屬夾聯合組織膠治療胃底靜脈曲張取得較好效果，但具體研究仍較少，未在臨床廣泛開展，具體機制研究也不是很充分。

北京地壇醫院曾經應用單純組織膠注射方法治療大量孤立性胃底靜脈曲張患者，通過術前門靜脈成像判斷血管走形，從血管流入端到流出端小劑量分多點依次治療，取得較好療效及較高的治愈率，異位栓塞率較低。但隨著治療例數的增多，近幾年也出現幾例嚴重的異位栓塞，均是合并特殊分流道的脾腎分流或胃腎分流病例。通過分析及總結經驗，造成異位栓塞原因可能有：①血流速度：靜脈曲張壓力高，血流速度快，很難保證組織膠不隨血流進入體循環，引起異位栓塞。②注射劑量：一次組織膠用量過大，對于較大靜脈曲張，因為擔心注射點出血，往往一次給予2 mL以上組織膠封堵，易造成異位栓塞。王芳等[18]研究發現，異位栓塞的發生與術中使用組織膠的劑量呈正相關，因而，組織膠用量的減少對術后異位栓塞的預防有一定作用，如小劑量分多點注射可能減低異位栓塞風險。③注射位置：一般來說，特殊分流道患者，胃內曲張靜脈走向都是從進入胃內的流入端到穿出胃內的流出端，再匯入左腎靜脈，組織膠注射第一點位置很重要，從流入端開始組織膠注射風險相對較小，因為流入端距離腎靜脈較遠，從流入端開始治療相對不易出現異位栓塞。④內鏡下護士推注組織膠時的注射速度可能有一定影響。

通過以上分析及總結經驗，最不可控的因素就是血流速度，我們采用內鏡下金屬夾聯合組織膠治療特殊分流道胃底靜脈曲張，金屬夾可有效減慢血流速度，再行組織膠治療，安全有效，國內外報道較少?？偨Y優點如下：①減慢血流速度，金屬夾可部分或全部堵塞血管，減慢血流速度，可降低組織膠隨血流進入體循環引起遠處臟器異位栓塞可能。②減少組織膠用量，由于金屬夾有阻斷及減緩血流作用，組織膠集中于局部發揮作用，使血管實變所需要的組織膠總量可能減少;但要注意把金屬夾兩側的血管用組織膠填滿，以防金屬夾脫落后出血。③有利于判斷血流方向，選擇注射位置：金屬夾阻斷血流后，流入端因血管壓力變高，血管相對較前略變飽滿，而流出端因血管壓力變低，血管較前略變小。這樣判斷流入端后，第一點選擇在流入端組織膠治療，可降低異位栓塞風險。如判斷不清時選擇在兩枚金屬夾之間注射也比較安全。另外，注射第一點發生異位栓塞風險最大，注意第一點注射后，不要立即連續注射第二點，觀察2～3 min，患者有無不適及血氧下降等，待組織膠完全凝固后再注射第二點。④治療效果好，一次性治愈率高：由于金屬夾減慢血流及相對充實的組織膠填充，很多患者達到一次治愈的可能，少數患者需二或三次補膠治療。

但此方法同樣存在一定缺點及風險，尤其是打夾子過程中，隨胃壁蠕動或患者惡心（盡量靜脈麻醉下治療，減少術中患者惡心等反應），金屬夾可能有對血管壁破壞，引起大出血，操作一定要由內鏡經驗豐富的內鏡醫師完成;同時夾子打上后，金屬夾頭端夾閉部也較銳，可能對血管破壞，引起出血，對血管壁過薄的患者可能不適合，今后可能需要開發一種專門閉合靜脈曲張的金屬夾使操作更安全;同時選擇的金屬夾最好要足夠大，最好可以夾閉整根血管，完全堵塞血流，發生栓塞風險就更小。脾腎分流或胃腎分流胃底靜脈曲張患者雖然內鏡下組織粘合劑治療風險較高，但治療術后效果較好，多經1～2次治療可以達到血管根治效果?；颊哌h期可能出現其他部位曲張，需長期觀察。

綜上所述，內鏡下金屬夾聯合組織膠治療方法，可以減少異位栓塞風險，同時減少組織膠用量，是值得進一步研究及臨床應用的方法。

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