延續(xù)性護(hù)理對早期2型糖尿病患者自我管理和血糖調(diào)控的影響

楊翠萍 高歡玲 王芳

[摘要] 目的 探討延續(xù)性護(hù)理對早期2型糖尿病患者自我管理、血糖水平和血糖波動(dòng)的影響。 方法 將2018年1月～2019年9月山西省汾陽醫(yī)院尚無慢性并發(fā)癥的2型糖尿病住院患者100例隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組患者出院后以電話、入戶隨訪結(jié)合微信平臺持續(xù)護(hù)理，對照組患者出院后進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，6個(gè)月后評價(jià)患者自我管理行為得分及得分率、血糖水平和血糖波動(dòng)。 結(jié)果 觀察組干預(yù)后自我管理行為總分及得分率、各維度得分及得分率均高于對照組，糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖和血糖波動(dòng)指標(biāo)（血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差、空腹血糖變異系數(shù)、餐后血糖漂移幅度）均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 延續(xù)性護(hù)理可提高2型糖尿病患者的自我管理能力，平穩(wěn)控制血糖，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;2型;延續(xù)性護(hù)理;血糖波動(dòng);自我管理

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0179-04

The effect of continuous nursing on self-management and blood glucose regulation of patients with early type 2 diabetes mellitus

YANG Cuiping1? ?GAO Huanling1? ?WANG Fang2

1.Department of Nursing， Fenyang College of Shanxi Medical University， Fenyang? ?032200， China; 2.Department of Endocrinology， Shanxi Fenyang Hospital， Fenyang? ?032200， China

[Abstract] Objective To explore the effect of continuous nursing on self-management， blood glucose level（BGL） and blood glucose fluctuation （BGF） of patients with early type 2 diabetes mellitus （DM）. Methods 100 hospitalized patients with type 2 DM who had no chronic complications in Fenyang Hospital of Shanxi Province from January 2018 to September 2019 were randomly divided into the observation group and the control group. The patients in the observation group received continuous nursing through telephone and home follow-up combined with WeChat platform after discharge from the hospital， while the patients in the control group received routine telephone follow-up after discharge from the hospital. The scores and scoring rate of self-management behavior， BGL and BGF of the patients were evaluated after 6 m. Results After intervention， the total scores and scoring rate of self-management behavior， scores and scoring rate of all dimensions of the observation group were all higher than those of the control group， and the glycosylated hemoglobin （GHb）， fasting blood glucose， postprandial blood glucose and BGF indexes （standard deviation of BGL， coefficient of variation of fasting BG， and PPGE） were all lower than those of the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Continuous nursing can improve the self-management ability of patients with type 2 DM， keep BG in stable control， and reduce or delay the occurrence of diabetic complications.

[Key words] Diabetes mellitus; Type 2; Continuous nursing; Blood glucose fluctuation; Self-management

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國成人糖尿病患病率高達(dá)11.6%[1]，其中2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）占90%。T2DM主要特點(diǎn)是高血糖和血糖波動(dòng)幅度大，早期不積極干預(yù)會(huì)導(dǎo)致各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生。目前我國T2DM患者自我管理水平差[2]，血糖控制率低，并發(fā)癥發(fā)生率高[3，4]，因此持續(xù)的醫(yī)療支持和患者自我管理知識、技能的發(fā)展至關(guān)重要[5]。在延續(xù)性護(hù)理模式下，醫(yī)護(hù)人員對患者的診療不會(huì)隨著出院而結(jié)束，而是從醫(yī)院到家庭提供進(jìn)一步的醫(yī)療/護(hù)理支持[6，7]。本研究在早期T2DM患者中應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理，探討其對患者自我管理能力、血糖水平和血糖波動(dòng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法于2018年1月～2019年9月選取山西省汾陽醫(yī)院內(nèi)分泌科T2DM住院患者100例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～65歲;初中及以上學(xué)歷;可熟練使用微信并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病急慢性并發(fā)癥;合并其他嚴(yán)重疾病;合并妊娠。研究期間兩組各失訪1例。最終觀察組49例，男26例，女23例;平均年齡（53.0±5.0）歲，平均病程（4.3±1.2）年;教育背景：高中以下25例，高中以上24例。對照組49例，男24例，女25例，平均年齡（55.0±4.2）歲，平均病程（5.0±1.1）年;教育背景：高中以下27例，高中以上22例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后建立回訪檔案，由同一醫(yī)療小組制定治療方案。對照組住院期間予糖尿病健康教育及常規(guī)護(hù)理，出院后予每月1次電話隨訪，囑患者注意飲食、運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑用藥以及監(jiān)測血糖等。

觀察組入院后由延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)從環(huán)境、心理、生理、健康相關(guān)行為等進(jìn)行全面評估，明確主要護(hù)理問題，與患者及家屬進(jìn)行深度溝通，共同制定護(hù)理目標(biāo)，予針對性護(hù)理和健康教育，出院后采用延續(xù)性護(hù)理，干預(yù)6個(gè)月。其中延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)由培訓(xùn)后的6名糖尿病專科護(hù)士、2名內(nèi)分泌主治醫(yī)師、1名心理咨詢師組成。

1.2.1 延續(xù)性護(hù)理形式? ①電話隨訪：出院后第1～3個(gè)月，1次/周;第4～6個(gè)月，1次/2周，每次30～40 min，了解患者病情變化、血糖水平、健康行為等情況。②入戶隨訪：每月末進(jìn)行入戶隨訪，了解患者心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，重新進(jìn)行護(hù)理評估并制定護(hù)理目標(biāo)。③建立微信群：團(tuán)隊(duì)根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》（2017年版）[8]和《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》[9]制定《糖尿病患者自我管理手冊》，包括2型糖尿病患者食譜和食物交換表，每日飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物及足部檢查記錄表，血糖監(jiān)測表、低血糖記錄表，要求患者每日微信提交記錄，研究者進(jìn)行點(diǎn)評和反饋。每周微信推送糖尿病科普視頻和知識講座。④患者俱樂部：每月組織一次，組織糖尿病知識小競賽，患者分享交流會(huì)等。⑤門診隨訪：干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行門診隨訪，團(tuán)隊(duì)綜合評估疾病控制情況。

1.2.2 延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容? ①出院前心理咨詢師評估患者心理狀態(tài)，對存在焦慮、角色強(qiáng)化等心理問題的患者進(jìn)行1次/周干預(yù);隨訪中研究者通過傾聽、鼓勵(lì)等方式減輕患者心理壓力。②出院前團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者體重、工作性質(zhì)和飲食習(xí)慣制定個(gè)性化飲食方案，指導(dǎo)患者靈活使用食物交換份法和手測量法則均衡飲食，入戶隨訪中指導(dǎo)患者正確烹飪、遵循正確進(jìn)食順序和外出就餐注意事項(xiàng)。③出院前團(tuán)隊(duì)為患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量，指導(dǎo)患者遵循運(yùn)動(dòng)四部曲即熱身5～10 min、運(yùn)動(dòng)10～30 min、整理10 min、休息，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)身體、外在因素等調(diào)整運(yùn)動(dòng)。④指導(dǎo)患者正確使用藥物，注意藥物不良反應(yīng)，評估患者用藥依從性。⑤出院前根據(jù)血糖控制確定血糖監(jiān)測頻率及控制目標(biāo)，隨訪中評估低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整用藥、運(yùn)動(dòng)等。⑥指導(dǎo)患者按照洗足、檢查、涂霜、按摩、運(yùn)動(dòng)五部曲預(yù)防糖尿病足發(fā)生，戒煙限酒等干預(yù)患者健康行為。

1.3 觀察指標(biāo)

①入院后、6個(gè)月后使用糖尿病自我管理行為量表（2-DSCS）[10]，包括飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵囑用藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、高/低血糖處理6個(gè)維度，共26個(gè)條目，采用Likert 5級評分，得分范圍為26～130分，分值越高自我管理能力越強(qiáng)。另外通過實(shí)際得分/最高可能得分計(jì)算得分率，得分率<60%、60%～80%、>80%表示自我管理能力差、適中、良好。Cronbach α系數(shù)0.89，效度0.68。②干預(yù)6個(gè)月后抽取靜脈血化驗(yàn)空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）;連續(xù)3 d測定三餐前及餐后2 h、睡前共7個(gè)點(diǎn)血糖，根據(jù)

■、■/FBG平均值、1/3│三餐后2 hPG-對應(yīng)三餐前血糖│計(jì)算血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、空腹血糖變異系數(shù)（FPG-CV）、餐后血糖漂移幅度（PPGE）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，觀察指標(biāo)均為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我管理行為得分及得分率比較

干預(yù)前，觀察組自我管理行為總分及得分率、各維度得分及得分率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后觀察組自我管理行為總分及得分率、各維度得分及得分率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、2。

2.2 兩組干預(yù)后血糖調(diào)控情況比較

干預(yù)后觀察組FPG、2 hPG、HbA1c、SDBG、FPG-CV、PPGE均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者自我管理水平較差，這與以往研究結(jié)果一致[2]，各維度自我管理得分率有所不同，表明患者對糖尿病綜合治療認(rèn)識相對薄弱，與患者深度溝通后分析原因：①用藥得分率最高：與藥物治療療效明確、容易執(zhí)行、用藥依從性高有關(guān)。②血糖監(jiān)測得分率最低：部分患者由于經(jīng)濟(jì)條件、恐懼心理自主減少血糖監(jiān)測次數(shù);部分患者血糖監(jiān)測意識缺乏，表示堅(jiān)持飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)治療，自我感覺血糖控制尚可，沒有監(jiān)測血糖的必要性。③飲食、運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理和高/低血糖處理得分率較低：部分患者由于病程較長、工作原因難以長期堅(jiān)持飲食、運(yùn)動(dòng)治療;部分患者缺乏系統(tǒng)的、正確的糖尿病知識，存在認(rèn)識偏差。針對上述糖尿病自我管理薄弱環(huán)節(jié)，本研究將住院階段作為延續(xù)性護(hù)理的起始階段[11]，對患者進(jìn)行綜合評估，制定個(gè)性化護(hù)理方案，出院后以電話、入戶、門診多種形式隨訪，使用《糖尿病患者自我管理手冊》督促患者記錄健康行為，促進(jìn)患者自我管理知識、技能的發(fā)展和行為改變。通過建立微信平臺、患者俱樂部促進(jìn)醫(yī)患間、患者間相互交流，緩解患者心理壓力。干預(yù)6個(gè)月后觀察組患者自我管理行為總分及各維度得分明顯提高，處于良好水平，且優(yōu)于對照組，表明延續(xù)性護(hù)理可提高T2DM患者自我管理能力。

目前國內(nèi)常用FPG、2 hPG、HbA1c反映血糖控制水平，其中HbA1c是糖尿病慢性并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素，HbA1c達(dá)標(biāo)意味著近2～3個(gè)月血糖平均水平尚可，但不能反映血糖波動(dòng)情況。近年來國內(nèi)外越來越多證據(jù)表明血糖波動(dòng)通過不同的代謝途徑激活氧化應(yīng)激、啟動(dòng)炎癥因子，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，參與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[12-14]。因此血糖波動(dòng)與FPG、2 hPG、HbA1c在血糖控制中同等重要。本研究使用指尖血糖測定值計(jì)算SDBG、FPG-CV、PPGE，三者分別反映日內(nèi)、日間和餐后血糖波動(dòng)[15]。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后觀察組患者血糖水平和血糖波動(dòng)明顯低于對照組。分析原因：①T2DM患者自我管理能力與糖化血紅蛋白、血糖波動(dòng)呈負(fù)相關(guān)[16，17]，患者通過控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、遵囑用藥等可促進(jìn)血糖控制，減少血糖波動(dòng)。②T2DM是慢性、終身性的代謝性疾病，患者由于血糖控制不佳、對糖尿病并發(fā)癥的恐懼，心理負(fù)擔(dān)重甚至伴發(fā)抑郁、焦慮等心理障礙，進(jìn)一步加重血糖波動(dòng)。本研究通過心理咨詢師治療干預(yù)患者心理問題，排解疏導(dǎo)負(fù)面情緒，有助于血糖管理。③T2DM胰島功能與血糖波動(dòng)呈負(fù)相關(guān)[18]，本研究選取糖尿病早期患者，患者病程平均4～5年，胰島功能尚可，在此基礎(chǔ)上提高患者自我管理能力，減少情緒波動(dòng)，有助于平穩(wěn)控制血糖。

T2DM作為終身性代謝性疾病，其護(hù)理是連續(xù)、長期的過程。延續(xù)性護(hù)理可提升T2DM患者自我管理能力，平穩(wěn)控制血糖，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。由于樣本量較小，干預(yù)時(shí)間不夠長，結(jié)論尚存在一定的局限性。

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（收稿日期：2020-03-20）