單時相CTA良好側支循環代償急性前循環大血管閉塞延期血管內再通治療臨床療效觀察

蔣烽烽 鮑翔 劉曉波 徐渭 余丹楓 童民鋒 周格知

[摘要] 目的 探討單時相CTA良好側支代償急性前循環大血管閉塞延期血管內再通治療患者的臨床特點。 方法 回顧性收集2016年1月～2019年12月我院神經外科收治的急性缺血性腦卒中接受血管內治療249例患者的臨床資料。選取其中年齡>18歲;CTA證實急性前循環大血管閉塞且原始CTA側支循環評估等級為充足（3分）;初始NIHSS評分≥6分，入卒中單元前NIHSS評分<6分，伴或不伴靜脈溶栓;首次入院未接受血管內治療，內科治療期間NIHSS評分再次升高并接受急診血管內治療，且發病至血管內治療時間6 h～3 d的患者。共確認16例（6.4%），分析這部分患者的病因、治療以及預后特點。 結果 16例患者發病中位NIHSS評分16（9，23）分，入卒中單元時中位NIHSS評分3（1，5）分。入卒中單元至出現NIHSS評分升高平均時間為（725±35）min。術前復查頭顱CT有13例患者（81.3%）未出現ASPECT評分變化，比較首次ASPECT評分無統計學差異（P>0.05）。62.5%（10/16）的患者TOAST分型為ICAD。DSA側支代償良好率同單時相CTA比較無統計學差異（P>0.05）。87.5%（14/16）的患者術中實現成功再通（mTICI 2b～3級）。術后7 d中位NIHSS評分與發病即刻比較顯著降低（P<0.01），但比較入卒中單元時無顯著差異（P>0.05）。術后3個月87.5%患者預后良好（mRS評分0～2分），無死亡病例。 結論 單時相CTA良好側支代償急性前循環大血管閉塞患者，以動脈粥樣硬化性病變為主，且呈現低齡的特點。延期血管內再通治療安全性和有效性良好，大部分患者可取得良好預后，但較一期血管內治療其長期良好預后率下降，最佳治療策略需要更多的前瞻性隨機對照研究進一步探索。

[關鍵詞] 缺血性腦卒中;側支循環;機械取栓;血管內治療;延期

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0052-05

Observation on the clinical efficacy of delayed intravascular recanalization in the treatment of acute anterior circulation large vessel occlusion with single-phase CTA good collateral circulation compensation

JIANG Fengfeng? ?BAO Xiang? ?LIU Xiaobo? ?XU Wei? ?YU Danfeng? ?TONG Minfeng? ?ZHOU Gezhi

Department of Neurosurgery， Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua? ?321000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of delayed intravascular recanalization in the treatment of patients with acute anterior circulation large vessel occlusion with single-phase CTA good collateral compensation. Methods The clinical data of 249 patients undergoing endovascular treatment for acute ischemic stroke who were admitted to the department of neurosurgery in our hospital from January 2016 to December 2019 were retrospectively collected. The selected patients were of the age>18 years old; they were confirmed of acute anterior circulation large vessel occlusion by CTA and the original CTA collateral circulation assessment level was sufficient（3 points）; they were with initial NIHSS score≥6 points， NIHSS score<6 points before admission to the stroke unit， and complicated or not with intravenous thrombolysis; they did not receive intravascular treatment upon the first admission; during medical treatment， their NIHSS score increased again and they received emergency endovascular treatment， and the time from onset to endovascular treatment was 6 h～3 d. A total of 16 cases（6.4%） were confirmed， and the etiology， treatment， and prognosis characteristics of these patients were analyzed. Results The median NIHSS score of the 16 patients was 16（9， 23）， and the median NIHSS score was 3（1， 5） upon admission to the stroke unit. The average time from admission to the stroke unit to the increase of the NIHSS score was（725±35） min. There were 13 patients（81.3%） who did not have any change in ASPECT score by reexamination of cranial CT before surgery. There was no statistical difference between the first ASPECT scores（P>0.05）. 62.5%（10/16） of patients were with TOAST classification as ICAD， and there was no statistically significant difference between DSA good collateral compensation rate and single-phase CTA（P>0.05）. 87.5%（14/16） of patients were given successful recanalization during surgery （mTICI grade 2b-3）. The median NIHSS score at 7 d after surgery was significantly lower than that immediate onset（P<0.01）， but there was no significant difference compared to that upon admission to the stroke unit（P>0.05）. 87.5% of patients had a good prognosis（mRS score 0-2） at 3 months after surgery， and there were no cases of death. Conclusion The patients with acute anterior circulation large vessel occlusion with single-phase CTA good collateral compensation are mainly characterized by atherosclerotic lesions， and have the characteristics of young age. Delayed intravascular recanalization has a good safety and efficacy， and most patients can achieve a good prognosis. However， the long-term good prognosis rate is lower than that of first-stage endovascular treatment. The optimal treatment strategy requires more prospective randomized controlled studies for further exploration.

[Key words] Ischemic cerebral stroke; Collateral circulation; Mechanical thrombectomy; Endovascular treatment; Delayed

腦側支循環是指當大腦的供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管（側支或新形成的血管吻合）到達缺血區，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償[1]。幾項薈萃分析顯示較差的側支循環是急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）血管內治療功能預后的強預測因子，充分的側支循環有助于在沒有血管再通的情況下維持缺血腦組織的活力，側支代償同臨床預后呈正相關[2]。顱內大血管急性閉塞腦卒中患者因側支代償良好急性期可表現為TIA發作或輕型卒中，NIHSS評分（National institute of health stroke scale，NIHSS）較低，部分患者在靜脈溶栓后因癥狀完全緩解而漏診[3-4]。這部分患者可因再次出現嚴重神經功能缺失癥狀而延期接受血管內再通治療，其安全性及有效性、臨床預后鮮有文獻報道。本研究通過回顧性分析單時相CTA（computed tomography angiography，CTA）良好側支代償急性前循環大血管閉塞延期血管內再通治療患者的臨床資料，探討這部分特殊患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年12月我院神經外科收治的急性缺血性腦卒中血管內治療患者249例。納入標準：年齡>18歲;CTA證實急性前循環大血管閉塞且原始CTA側支循環評估等級為充足（3分）;初始NIHSS評分≥6分，入卒中單元前NIHSS評分<6分，伴或不伴靜脈溶栓;首次入院未接受血管內治療，內科治療期間NIHSS評分再次升高并二期接受血管內治療，且發病至血管內治療時間6 h～3 d。排除標準：既往影像學可證實的前循環大血管慢性閉塞者;發病至血管內再通治療時間>72 h者。共確認16例（6.4%）患者，其中男12例，女4例，年齡32～69歲，平均（55.0±8.2）歲。其中合并原發性高血壓9例，糖尿病3例，高脂血癥6例，房顫病史2例，有吸煙病史3例。

1.2 方法

所有患者均收住卒中單元，給予標準內科治療，間隔1 h評估神經功能。NIHSS評分較入院時升高或出現致殘性神經功能缺失，即刻行頭顱CT平掃排除顱內出血并再次評估ASPECT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECT）[5]，急診行腦血管造影術。術中根據患者意識情況，采用局麻+鎮靜或者全身麻醉。采用Seldinger技術行股動脈穿刺，置入8F動脈鞘，完成全腦血管造影，評估大血管閉塞及側支循環代償情況。8F導引導管置入頸總動脈或頸內動脈起始段，微導管在導絲導引下通過血管閉塞部位，到達閉塞部位遠端正常血管，微導管造影明確閉塞性質、部位及血栓長度。病變性質為單純血栓栓塞，則采用Solitaire支架（ev3公司）取栓或直接抽吸技術;病變初步判定為頸動脈粥樣硬化狹窄閉塞及頸動脈顱外段夾層時，采用保護傘進行遠端保護，一期行頸動脈支架成形術。顱內大腦中動脈狹窄基礎上的閉塞，據正向血流穩定情況決定是否單純行狹窄段球囊擴張或一期支架成形術;若病變為串聯閉塞，則采用Solitaire支架或直接抽吸技術進行遠端開通，根據正向血流情況近端一期采用支架重建病變頸動脈或二期重建。24 h內接受靜脈溶栓患者術中給予半量肝素（50 U/kg），1000 U/h追加，未行靜脈溶栓的患者在手術醫生判斷風險后決定是否給予肝素。所有患者使用替羅非班（魯南恒康，國藥準字H20090328，50 mL∶12.5 mg）前均行術中CT排除顱內出血。所有患者支架植入前均進行術中CT檢查，凡存在早期血腦屏障破壞征象，均不進行一期支架成形術。

1.3 評價指標

1.3.1 術前評估? 記錄并統計入組患者發病時、入卒中單元前以及術后7 d NIHSS評分;發病距首次CTA評估時間，入卒中單元至出現NIHSS評分升高時間。CT早期缺血改變采用常用的ASPECT評分。CT側支循環評估采用單時相CTA側支循環評估系統，根據CTA原始圖像分為4個系統：0分，無側支;1分，貧乏側支，指閉塞血管供血區有>0，且≤50%的血管充盈;2分，中等側支，指閉塞血管區供血區有>50%且≤100%的血管充盈;3分，充足側支，指閉塞血管供血區有100%的血管充盈。DSA側支循環評估采用ASTIN/SIR分級系統（American society of interventional and therapeutic neuroradiology/society of interventional radiology collateral vessel grading system，ASTIN/SIR）[6]。腦梗死病因分型采用TOAST分型[7]。

1.3.2 術中評估? 閉塞血管再通等級采用mTICI評分（Modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）[8]，mTICI 2b～3定義為有效再通。

1.3.3 預后評估指標? 卒中殘疾程度采用mRs評分（Modified rankin scale，mRS），90 d mRS評分為主要觀察終點，0～2分定義為預后良好，3～6分定義為預后不良[9]。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示，計量資料服從正態分布以（x±s）表示，偏態分布以中位數及四分位數間距（IQR）表示，計量資料兩樣本均數比較采用t檢驗，方差不齊采用校正的t檢驗。兩樣本計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結果

2.1 術前評估結果

16例患者發病中位NIHSS評分為16（9，23）分。12例（75%）接受靜脈溶栓治療，其中6例（50%）靜脈溶栓后癥狀完全緩解。發病距首次CTA中位時間270（95，451）min，所有患者單時相CTA側支循環評估均為3分。15例患者首次CT平掃ASPECT評分為（9.9±0.5）。入卒中單元時中位NIHSS評分3（1，5）分。入卒中單元至出現NIHSS評分升高平均時間為（725±35）min。術前中位NIHSS評分為6（5，8）分，復查頭顱CT有13例患者（81.3%）未出現ASPECT評分變化，3例（18.7%）患者ASPECT評分下降（9.6±0.7），比較首次ASPECT評分無統計學差異（F=4.694，t=1.142，P=0.264，P>0.05）（方差不齊采用校正t檢驗）。

2.2 術中評估結果

16例患者TOAST分型表現為頸動脈粥樣硬化性閉塞4例（25%），頸動脈夾層4例（25%），顱內中動脈粥樣硬化性閉塞3例（18.8%），串聯閉塞3例（18.8%），2例（12.5%）房顫患者為大腦中動脈M2段單純閉塞。其中4例頸動脈夾層患者年齡均小于40歲。術前單時相CTA評估16例均代償良好（3級）（16/16），術中DSA側支代償良好率（3～4級）87.5%（14/16）。DSA側支代償良好率同單時相CTA比較無統計學差異（P=0.484，P>0.05）。

2.3 治療結果

4例頸動脈粥樣硬化閉塞以及4例頸動脈夾層一期支架成形術，3例顱內中動脈粥樣硬化采用支架取栓并一期球囊成形術，3例串聯閉塞聯合2種或2種以上開通方式，2例大腦中動脈均采用單純支架取栓。16例患者血管再通平均時間為（79±26）min。87.5%（14/16）的患者術中實現成功再通（mTICI 2b～3級），12.5%（2/16）未能有效再通。8例術中使用替羅非班治療。術后24 h復查頭顱CT無顱內出血病例。術后7 d中位NIHSS評分為1（0，2）分，與發病即刻比較顯著降低（F=11.847，t=9.019，P=0.000，P<0.01），但比較入卒中單元時無顯著差異（F=2.340，t=0.609，P=0.547，P>0.05）。

2.4 隨訪結果

16例患者均獲得隨訪，無死亡病例。出院3個月mRS評分為（0.9±0.5）分，1例中動脈狹窄及1例頸動脈閉塞患者再次卒中，87.5%患者預后良好（mRS評分0～2分）。

3 討論

一旦發生大動脈狹窄或阻塞，側支循環作為缺血組織的一種代償方式，其代償程度決定卒中的嚴重程度。側支循環好的患者，數小時或數天可能都不會出現梗死，甚至表現為無癥狀性腦梗死[10-11]。影響側支循環的因素除先天Willis循環發育意外，還包括年齡、動脈粥樣硬化、高血糖[12]、高血壓[13]、高尿酸[14]、吸煙、環境因素、狹窄發生程度及速度等。研究表明顱內動脈粥樣硬化變性（Intracranial atherosclerotic disease，ICAD）卒中患者以及青年卒中患者顱內側支循環更好，這類患者也被認為有著更長的治療時間窗以及更大的可挽救腦組織的機會[15]。本研究62.5%（10/16）的患者TOAST分型為ICAD，25%（4/16）患者為頸動脈夾層所致青年卒中，單時相CTA均表現為側支代償充足。這部分患者在首次確診大血管閉塞的12 h內[中位時間（725±35）min]，81.3%的患者ASPECT評分保持穩定，僅有3例（18.7%）患者ASPECT評分下降，比較首次ASPECT評分無統計學差異（P>0.05），且均大于7分。本研究中6例（50%）靜脈溶栓后癥狀完全緩解，而收入卒中單元后NIHSS評分再次升高，其臨床癥狀再發和波動可能與ICAD卒中不穩定性斑塊的脫落、反復的微血栓形成相關，當然也不能排除溶栓后血栓分解、移位等相關因素[15]。

與其他病因引起的卒中相比，心源性缺血性卒中患者往往功能預后更差，復發率更高以及死亡率更高。研究結果表明缺血程度類似的患者，僅側支血流等級決定卒中嚴重程度以及最終臨床結果的差異，并且這種差異獨立于年齡、性別、血管閉塞、腦功能基線水平以及到達醫院的時間[16]。本研究中62.5%的患者TOAST分型為ICAD，并且平均年齡為（55.0±8.2）歲。MR-CLEAN登記研究亞組分析表明，與心源性卒中患者相比，頸動脈粥樣硬化（ICAD）患者年齡更?。ㄖ形荒挲g69歲vs 76歲，P<0.001），男性更多（67% vs 47%，P<0.001），頸內動脈末端閉塞的發生率更高（33% vs 18%，P<0.001），卒中前mRS評分更低（mRS評分0～2：96% vs 85%，P<0.001）。但心源性卒中與頸動脈粥樣硬化導致的卒中在功能獨立預后和死亡率方面無統計學差異。本項研究中僅2例房顫患者為心源性卒中，DSA影像表現為M2段的閉塞，這組患者的病因以動脈粥樣硬化狹窄基礎上的急性血管閉塞為主，并且呈現低齡的特點。研究發現腦長期低灌注，可導致多種促血管生長因子濃度增加，進而促進新生血管生成和側支循環建立。年齡越小，并且狹窄程度越重，狹窄發生速度越慢，側支循環越好[17]。本組患者病因及年齡的構成特點解釋了延期手術的可行性以及獲得良好預后的基礎。

對于發病24 h以內的前循環血管閉塞中重度缺血性卒中患者，血管內治療是國際指南推薦的標準治療方式，而對于急性發作但臨床癥狀較輕的LVO患者，目前各指南均不推薦進行急診血管內治療，因其手術風險可能大于手術獲益[18]。Toth G等[19]針對急性發作但臨床癥狀較輕的前循環大血管閉塞（LVO）患者進行一項前瞻性研究，針對NIHSS評分<6分的急性LVO患者進行標準機械取栓治療，結果20例患者除1例患者因自身血管狹窄出現神經功能惡化，余均未發現其他并發癥或安全問題，并且85%患者直接出院回家，95%患者在3個月隨訪時臨床結局良好（mRS 0～1分）。另有RCT研究表明良好的側支循環狀態可改善接受溶栓治療的患者3～6個月的功能結局，降低癥狀性顱內出血及死亡風險[20]。本組研究中無出血及死亡病例，87.5%的患者術中實現成功再通（mTICI 2b、3級），出院3個月mRS評分為（0.9±0.5）分，預后良好率為87.5%，低于上述文獻報道，可見延期手術雖有效性及安全性良好，但在臨床療效以及短期預后并未體現出明顯的優勢。

[13] Wang F，Jiang B，Kanesan L，et al.Higher admission fasting plasma glucose levels are associated with a poorer short-term neurologic outcome in acute ischemic stroke patients with good collateral circulation[J].Acta Diabetol，2018，55（7）：703-714.

[14] Wufuer A，Mijiti P，Abudusalamu R，et al.Blood pressure and collateral circulation in acute ischemic stroke[J].Herz，2019，44（5）：455-459.

[15] 易興陽，陳存木，池麗芬，等.頸動脈粥樣硬化與進展性缺血性腦卒中的關系[J].中華神經科雜志，2006，39（6）：388-391.

[16] Wufuer A，Wubuli A，Mijiti P，et al.Impact of collateral circulation status on favorable outcomes in thrombolysis treatment：A systematic review and meta-analysis[J].Exp Ther Med，2018，15（1）：707-718.

[17] Iwasawa E，Ichijo M，Ishibashi S，et al.Acute development of collateral circulation and therapeutic prospects in ischemic stroke[J].Neural Regen Res，2016，11（3）：368-371.

[18] Cerejo R，Cheng-Ching E，Hui F，et al. Treatment of patients with mild acute ischemic stroke and associated large vessel occlusion[J]. J Clin Neurosci，2016，30：60-64.

[19] Toth G，Ortega-Gutierrez S，Tsai JP，et al.The Safety and Feasibility of Mechanical Thrombectomy for Mild Acute Ischemic Stroke With Large Vessel Occlusion[J].Neurosurgery，2019.

[20] Heldner MR，Jung S，Zubler C，et al. Outcome of patients with occlusions of the internal carotid artery or the main stem of the middle cerebral artery with NIHSS score of less than 5： comparison between thrombolysed and non-thrombolysed patients[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2015，86（7）：755-760.

（收稿日期：2020-01-16）