星狀神經節阻滯術在顱腦損傷昏迷患者早期促醒中的臨床應用

夏克江 吳小琴 楊崇林

[摘要] 目的 探討星狀神經節阻滯術（SGB）在顱腦損傷昏迷患者早期促醒中的臨床應用。 方法 選取我院2016年10月～2019年10月收治的顱腦損傷昏迷患者150例，根據治療方法不同分為觀察組與對照組各75例，觀察組予星狀神經節阻滯術治療，對照組予神經節苷脂鈉聯合高壓氧治療，評價兩組患者的療效、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、腦脊液去甲腎上腺素（NE）水平。 結果 觀察組患者治療總有效率92.00%，高于對照組80.00%（P<0.05）。干預前兩組GCS評分結果比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組干預后GCS評分均高于干預前（P<0.05）;干預后觀察組患者GCS評分高于對照組（P<0.05）。干預前兩組腦脊液NE水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組干預后腦脊液NE水平均低于干預前（P<0.05）;干預后觀察組患者腦脊液NE水平低于對照組（P<0.05）。 結論 星狀神經節阻滯術（SGB）治療可有效促進顱腦損傷昏迷患者早期蘇醒，幫助腦中樞神經損傷的患者早期恢復意識，促進腦功能恢復、改善腦循環、恢復腦功能，降低致殘率，減輕患者及家屬的痛苦，具有較好的社會效益。

[關鍵詞] 星狀神經節阻滯術;顱腦損傷;昏迷;促醒

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0108-04

Clinical application of stellate ganglion block in early awakening of coma patients with craniocerebral injury

XIA Kejiang1? ?WU Xiaoqin2? ?YANG Chonglin1

1.Department of Neurosurgery， Yingtan People's Hospital in Jiangxi Province， Yingtan? ?335000， China; 2.Department of Neurosurgery， Yingtan Peoples Hospital in Jiangxi Province， Yingtan? ?335000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical application of stellate ganglion block（SGB） in early awakening of coma patients with craniocerebral injury. Methods 150 coma patients with craniocerebral injury admitted to our hospital from October 2016 to October 2019 were selected as the subjects of research and divided into the observation group and the control group with 75 patients in each group according to different treatments. The observation group was treated with SGB， while the control group was treated with ganglioside sodium combined with hyperbaric oxygen. The curative effect， Glasgow Coma Scale（GCS） scores and the norepinephrine （NE） level in cerebrospinal fluid（CSF） of the two groups were evaluated. Results The total effective rate of the observation group was 92.00%， which was higher than the 80.00% of the control group（P<0.05）. Before intervention， there was no statistically significant difference in GCS scores between the two groups（P>0.05）; the GCS scores after intervention were higher than those before intervention in both groups（P<0.05）; after intervention， the GCS scores of the patients in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Before intervention， there was no statistically significant difference in the NE level in CSF between the two groups（P>0.05）; after the intervention， the NE level in CSF in both groups was lower than that before the intervention（P<0.05）; after intervention， the NE level in CSF in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Stellate ganglion block（SGB） can effectively promote the early awakening of coma patients with craniocerebral injury， help the patients with the injury of central nervous system restore consciousness at an early stage， accelerate the recovery of brain functions， improve cerebral circulation， and reduce disability rate. It has soothed the pains of both the patients and their families and received better social benefits.

[Key words] Stellate ganglion block （SGB）;Craniocerebral injury;Coma;Awakening

隨著現代城鎮居民生活水平不斷提高、我國社會人口數量不斷增長以及交通工具多樣化，我國交通與工傷事故發生率逐年增加，顱腦損傷導致昏迷的發生情況也存在上升趨勢[1]。顱腦損傷是常見的外傷類型，可同時復合其他損傷，根據顱腦解剖部位劃分為頭皮、顱骨、腦損傷，三者也可同時存在。根據病情嚴重程度將其劃分為輕度、中度、重度、特重度。導致顱腦損傷的原因較多，如交通事故、高空墜落、跌倒等[2]，部分重型顱腦損傷患者的致殘率與致死率較高。顱腦損傷導致大腦半球產生廣泛性損傷，致使大腦皮層功能喪失，患者會隨之出現昏迷與無意識狀態，長期治療會增加患者家庭經濟壓力。為改善疾病預后效果，臨床需采取積極手段促使患者早期蘇醒[3]。機體出現昏迷的病因較多，如顱腦損傷、中毒、感染等原因，早期促醒是臨床治療昏迷患者的重要環節，也是臨床研究的熱門方向。早期促醒后可有效縮短治療整體用時，節省治療開支，促進患者康復，降低致殘率與致死率[4]。臨床常用的早期促醒方法包括藥物、康復理療、正中神經刺激術、高壓氧治療等方法。星狀神經節刺激術指對頸星狀神經節行阻滯術（SGB）、射頻治療術等手段，治療目的是促進腦血管血液循環，促進腦神經功能恢復。SGB治療機制是對雙側頸交感神經節產生作用，打開血腦屏障后促進腦供血，對昏迷患者具有早期促醒效果[5]。本研究選取我院2016年10月～2019年10月收治的顱腦損傷昏迷患者150例，分析星狀神經節阻滯術對患者早期促醒的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年10月～2019年10月收治的顱腦損傷昏迷患者150例，根據治療方法不同劃分為觀察組與對照組各75例，觀察組中，男55例、女20例，年齡23～69歲，平均（45.7±10.4）歲，疾病類型：腦挫裂傷合并硬膜外血腫31例、廣泛腦挫裂傷22例、腦干損傷22例。對照組中，男57例、女18例，年齡22～70歲，平均（45.7±10.4）歲，疾病類型：腦挫裂傷合并硬膜外血腫30例、廣泛腦挫裂傷24例、腦干損傷21例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準[6]：頭部外傷史;入院時處于昏迷狀態;格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分結果>6分，證實昏迷。排除標準[7]：重傷不治身亡者。研究獲得患者家屬知情同意，在醫院倫理委員會批準后進行。

1.2 方法

觀察組給予星狀神經節阻滯術治療：SGB操作方法：患者平躺，肩部墊高，頭部正中位放置，頸伸直，充分暴露頸前區域;常規皮膚消毒，沿胸鎖關節向上、氣管旁3～4 cm，用中、食指沿氣管外側分開胸鎖乳突肌、頸動脈鞘組織，外壓，中指指尖觸及頸椎C6～7橫突，暴露穿刺間隙;用3 cm針、7號注射器沿指尖位置垂直進針1.5 cm，針尖觸及骨感，退1～2 mm，回抽無血及腦脊液，注入1%利多卡因5 mL，退針按壓;觀察2～3 min，同側出現霍納征，阻滯成功;每日1次，連續治療6 d。

對照組給予神經節苷脂鈉聯合高壓氧治療：靜滴神經節苷脂鈉（國藥準字H20093980，北京賽升藥業股份有限公司，2 mL：20 mg×6支）：急性創傷期每日取5支神經節苷脂鈉加入生理鹽水500 mL中靜脈點滴，2周后改為維持劑量，每日20 mg加入100 mL生理鹽水中靜滴;高壓氧治療：昏迷后24 h內即進入成人醫用氧艙進行早期高壓氧治療，高壓氧艙設置壓力值為0.03～0.04 MPa，每日1次，每次2 h，連續治療6 d。

1.3 觀察指標

評價兩組療效，觀察項目包括：顯效：治療后2周內意識轉醒，GCS評分≥9分，患者基礎生命體征指標值顯示正常，逐漸恢復認知功能，可進行有意識的活動，可按照醫護人員指令執行動作，存在睡眠覺醒周期，對其他人的語言可理解;有效：治療后4周內意識轉醒、GCS評分≥9分;無效：GCS評分無明顯改善，患者無意識活動，無蘇醒跡象，喪失認識功能，無法表達語言，可在刺激下睜眼，有睡眠覺醒周期[8]。GCS（格拉斯哥昏迷指數）評分標準包括睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，輕度昏迷：13～14分;中度昏迷：9～12分;重度昏迷：3～8分[9]。兩組腦脊液NE水平比較。

1.4 統計學處理

采用SPSS18.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組患者治療總有效率92.00%，高于對照組80.00%，差異有統計意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組GCS評分比較

干預前兩組GCS評分比較，差異無統計意義（P>0.05）;兩組干預后GCS評分均高于干預前，差異有統計意義（P<0.05）;干預后觀察組患者GCS評分明顯高于對照組，差異有統計意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組腦脊液去甲腎上腺素（NE）水平比較

干預前兩組腦脊液NE水平比較，差異無統計意義（P>0.05）;兩組干預后腦脊液NE水平均低于干預前，差異有統計意義（P<0.05）;干預后觀察組患者腦脊液NE水平低于對照組，差異有統計意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

顱腦損傷后出現意識障礙的原因與腦干、皮質、下丘腦的損傷關系密切，顱腦損傷后會大范圍影響大腦皮質功能，產生持續昏迷或無意識狀態[10-11]。顱腦損傷患者伴隨昏迷狀態后嚴重影響患者生活質量，昏迷時間的長短對患者疾病預后產生不同影響，臨床治療顱腦損傷昏迷的患者最為緊迫的目標即為采取措施早期促醒，恢復患者生活自理能力，提高生活質量，縮短患者轉清醒時間也是降低致殘率的重要前提[12]。

星狀神經節（SG）又稱頸胸交感神經節，組成部分包括頸上、頸中、椎動脈、頸下神經節，頸下與第1胸神經節融合形成SG[13]，有時也包括第2胸與頸中神經節，SG節后纖維在第3頸椎至第12胸椎節段的皮膚區域分布，位置在于第7頸椎橫突基部與第1肋骨頸之間的前方，后內側包括胸膜頂與肺尖，鄰近頸動脈鞘、椎靜脈、椎動脈、食管、甲狀頸干、頭臂靜脈、椎間孔與喉返神經[14]。阻斷星狀神經節的治療方法最早于18世紀80年代意外發現，隨后多年多應用在癌性疼痛相關疾病中，19世紀20年代臨床逐漸使用藥物替代手術切割，即SGB技術，SGB技術指將局部麻醉藥在星狀神經節纖維組織中注射，對人體自主神經系統、內分泌與免疫功能產生影響[15-16]。本研究結果提示觀察組患者治療總有效率92.00%，高于對照組80.00%，差異有統計意義（P<0.05）;干預前兩組GCS評分結果比較，差異無統計意義（P>0.05）;干預后觀察組患者GCS評分高于對照組，差異有統計意義（P<0.05）。分析其原因，顱腦損傷后患者普遍伴隨意識障礙，病情較輕者會出現短暫、可逆的意識喪失表現，部分病情嚴重者會出現持續昏迷狀態，導致意識障礙的主要原因與大腦皮質廣泛功能喪失有關，但其具體作用機制目前臨床尚無定論[17]。顱腦損傷后大腦血腦屏障受損，出現腦血管痙攣表現，腦血管血液循環障礙，血量減少，大腦神經功能受損。對照組給予神經節苷脂鈉治療，該藥物是一種營養神經藥物，主要功能包括改善細胞膜酶的活性，改變細胞膜通透性，改善腦水腫表現;促進血液循環，減輕腦缺血缺氧表現;藥物可促進神經元再生，促進軸突與突觸生長，保護神經元。結合高壓氧治療有助于提高氧分壓，促進覺醒，但該療法亦存在一定缺陷，如治療周期較長、促醒療效不明顯等。觀察組應用SGB治療后可有效抑制大腦外周交感神經、中樞神經活動，改善大腦病理性的亢進狀態，調節交感神經活動，維持平衡，SGB治療后可促進大腦中央動脈血管內徑擴張，降低血管收縮期峰值流速，降低搏動與阻力指數，幫助改善顱腦損傷后疾病預后[18]。通過SGB技術有效改善顱腦損傷后昏迷患者腦血液循環障礙表現，增加腦血管血流量，增加腦組織供氧，改善下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，保護神經細胞，促進腦功能恢復，減輕創傷后大腦應激反應[19]。本研究結果提示，干預前兩組腦脊液NE水平比較，差異無統計意義（P>0.05）;干預后觀察組患者腦脊液NE水平低于對照組，差異有統計意義（P<0.05）。分析其原因，NE是顱腦中主要神經遞質，NE水平變化可較好反映大腦皮層代謝活動及睡眠與覺醒狀態，SGB技術可降低腦循環阻力，糾正交感-迷走神經平衡紊亂表現，降低去甲腎上腺素釋放量。人體大腦循環由機體自身調節、腦代謝與神經源性機制調控存在密切關系，大腦血管上分布豐富的腎上腺素能神經纖維，動脈分布最為密集，而星狀神經節的節前纖維主要來自上胸4髓節段，頸上交感神經節分布可支配腦動脈的交感神經纖維，SGB技術可有效改善腦動脈的血液供給，保持腦循環穩定，有效調控創傷應激，促進顱腦創傷后恢復[20-22]。

綜上所述，SGB治療后可有效促進腦循環恢復，對人體意識恢復與覺醒產生積極影響，該技術的成熟推廣運用，不僅可在我院各科室實施，還可推廣至其他基層醫院，豐富臨床技術，創造一定的經濟價值，讓患者得到更好的醫療服務。

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（收稿日期：2019-12-10）