針對性運動療法結合認知訓練治療腦外傷后運動功能障礙的臨床效果研究

張樹宇 唐琳 高琛 高晉 崔金雪

[摘要] 目的 研究分析針對性運動療法結合認知訓練治療腦外傷后運動功能障礙的臨床效果。 方法 將2018年4月～2019年4月我院收治的88例腦外傷患者納為研究對象，并依據入院時間對其進行分組：2018年4～10月收治的44例作為常規組，予以常規療法，2018年11月～2019年4月收治的44例則作為研究組，予以針對性運動療法結合認知訓練。比較分析兩組患者的簡易上肢機能檢查（Simple Test Evaluating Hand Function，STEF）量表、Fugl-Meyer運動功能（Fugl-Meyer Assessment ，FMA）量表、簡明精神狀態量表（Minimum Mental State Examination，MMSE）、日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living，ADL）評分及Holden步行功能分級情況。 結果 治療后，研究組的STEF評分、FMA評分、MMSE 評分、ADL評分均高于常規組;此外，研究組Holden步行功能0、1級患者例數均少于常規組，4、5級患者例數則均多于常規組（P<0.05）。 結論 在腦外傷后患者中采用針對性運動療法結合認知訓練能夠有效改善其上肢功能及肢體運動障礙，促進運動功能恢復，同時提高步行能力及日常生活能力，效果顯著。

[關鍵詞] 腦外傷;運動功能障礙;針對性運動療法;認知訓練

[中圖分類號] R493? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0124-04

A study of the clinical effect of targeted exercise therapy combined with cognitive training in the treatment of movement disorders after traumatic brain injury

ZHANG Shuyu1? ?TANG Lin2? ?GAO Chen3? ?GAO Jin1? ?CUI Jinxue1

1.General Hospital of Heilongjiang Farms & Land Reclamation Administration，? Harbin? ?150088， China; 2.The Fourth Hospital of Harbin Medical University， Harbin? ?150001， China; 3.Military Sports Training Center， Shenyang? ?110000， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the clinical effect of targeted exercise therapy combined with cognitive training in the treatment of movement disorders after traumatic brain injury. Methods 88 patients with traumatic brain injury admitted to our hospital from April 2018 to April 2019 were selected as research subjects and were divided into groups according to admission time： 44 patients admitted from April 2018 to October 2018 were treated with conventional therapy as the conventional group， while 44 patients admitted from November 2018 to April 2019 were treated with targeted exercise therapy combined with cognitive training as the study group. The scores of Simple Test Evaluating Hand Function（STEF）， Fugl-Meyer Assessment（FMA）， Minimum Mental State Examination（MMSE） and Activity of Daily Living（ADL） and Holden's functional ambulation category（FAC） scale were compared between the patients of the two groups. Results After treatment， STEF scores， FMA scores， MMSE scores and ADL scores of the study group were all higher than those of the conventional group. In addition， the number of patients with both grade 0 and grade 1 of Holden's FAC in the study group was smaller than that in the conventional group， and the number of patients with both grade 4 and grade 5 was larger than that in the conventional group（P<0.05）. Conclusion Targeted exercise therapy combined with cognitive training can effectively ameliorate the upper limb function and limb dyskinesia， promote the recovery of movement function， and also improve walking ability and daily living ability of the patients with traumatic brain injury. The effect is obvious.

[Key words] Traumatic brain injury; Movement disorders; Targeted exercise therapy; Cognitive training

腦外傷（traumatic brain injury，TBI）指因外力導致的腦損傷，無論是原發性損傷或是繼發性損傷，一般可引起較為嚴重的后果，常出現廣泛的、不同程度的全腦損傷。臨床常見癥狀為失語或言語不清、意識模糊、四肢無力或偏癱等[1-2]。腦外傷導致的功能障礙具有多樣性和復雜性，如行為障礙、認知障礙、運動功能障礙、言語障礙等，其中，運動功能障礙表現亦多種多樣，但主要為上運動神經元損傷性障礙，且常伴認知功能障礙，因而康復難度較大[3-4]。針對此種情況，有學者指出[5]，既往常規療法較為片面、針對性不強，難以滿足腦外傷后患者的運動康復需求;而在此基礎上，臨床提出了將針對性運動療法與認知訓練結合用于本病患者康復治療的建議，并認為上述聯合療法能夠有效改善患者的認知及運動功能。鑒于此，本文對我院2018年4月～2019年4月收治的腦外傷患者進行分組研究，以觀察針對性運動療法結合認知訓練在其中的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年4月～2019年4月收治的腦外傷患者88例，現依據入院時間將其分為常規組（2018年4～10月收治）與研究組（2018年11月～2019年4月收治），每組44例。常規組年齡39～74歲，平均（57.61±3.33）歲;男女比例24：20;致傷原因：交通事故16例、高空墜落13例、摔倒9例、暴力撞擊6例。研究組年齡37～74歲，平均（56.21±3.85）歲;男女比例25：19;致傷原因：交通事故17例、高空墜落13例、摔倒8例、暴力撞擊6例。上述基線資料比較無統計學意義（P>0.05）。納入標準：①存在外傷史者;②經臨床CT、MRI等檢查確診者;③簽訂研究知情同意書者;④排除糖尿病、冠心病及合并其他顱內病變患者;⑤病情穩定、生命體征平穩，且意識狀態良好者。研究方案經我院倫理委員會同意下施行。

1.2 方法

常規組予以常規康復療法：日常基礎護理、臨床藥物指導、體位護理、運動訓練及物理療法等。研究組則予以針對性運動療法結合認知訓練，具體如下。

1.2.1 針對性運動療法? （1）良肢、良姿位擺放及關節活動度維持及改善訓練：①良肢、良姿位擺放：患者早期臥床時，將患者處于抗痙攣體位，防止痙攣的出現。仰臥位、患側臥位、健側臥位每2小時更換1次。達到有效預防痙攣及壓瘡的出現。促進正常感覺功能的輸入，為后期治療打好基礎。②關節活動度維持及改善訓練：待患者意識清醒，且生命體征平穩，醫護人員對其施行Rood療法，即觸覺刺激、溫度刺激、叩擊肢體等訓練;對其四肢及軀干進行維持與改善關節活動范圍的訓練。防止關節活動受限情況的出現，同時可以維持肌肉和軟組織的彈性，防止關節活動度受限、肌肉萎縮等情況的發生。訓練過程中注意動作輕柔、力度適當。（2）運動功能鍛煉：指導患者開展主動訓練，如床上翻身訓練、起坐訓練、轉移訓練等，訓練強度以循序漸進為原則。如仰臥位翻身坐起訓練，要為其下一步坐站起訓練和步行訓練做好準備，評估健側與患側，哪側引起的異常模式沒有或者更小。例如沒有引起髖關節的外旋和加重足內翻等情況等為佳。如床邊轉移訓練，將輪椅放置于患者健側位置，令其坐于床旁，雙腳與地面接觸，健肢為軸，以健手扶椅子開展移動訓練，5 min/次，2次/d。但對于患側肢體使用信息不夠或存在廢用情況的患者，從患側上下輪椅更有利于患者的功能訓練和與下一步治療的有效銜接。（3）當患者處于恢復期約4周時，指導其開展坐位訓練;針對坐位平衡有問題患者，指導其開展坐位平衡訓練;指導患者保持頭部、軀干直立、雙足平放的坐位姿勢，同時進行軀干向各個方向的主動活動以及上肢鍛煉，約30 min/次。為下一步坐站起訓練做好準備。坐站起訓練：取端坐位，目視前方，身體前傾，彎腰向前，雙膝關節超過雙足，兩側下肢均勻受力，雙足感受身體重量，踝關節周圍肌群工作。頭引導身體向前上方運動。伸髖后伸直膝關節，達到站立位。令患者保持站立姿勢，期間轉換不同的站立角度，依據其病情及康復效果調整站立時間;針對下肢肌力在Ⅴ級以上的患者，可指導其進行步行訓練，步驟為醫護人員輔助行走-外力（支撐物如拐杖等）支撐行走-（無支撐物獨立）行走。整個訓練過程中注意觀察患者認知狀態，包括患者注意力是否專注，以及聽、視理解的配合程度。特別是患者對訓練動作的口令和細節是否理解和記憶。

1.2.2 認知訓練? 所有訓練需要患者全程主動積極參與，訓練內容的編排均有明確的指向性和關聯性。包括：（1）聽、視理解訓練：存在聽理解障礙的患者，對于運動訓練過程中訓練內容口令的理解程度，直接關系到患者的整體訓練效果。需要給予多次、緩慢的動作示范（視理解）、甚至是本體感覺接觸。使其理解訓練的要點和細節。如：“抬起患側的腿”，就可以在重復口令的同時做動作示范給患者看，使其理解。（2）記憶訓練：每日準備定量圖片（內容不限，但均可引起患者興趣的內容），指導其認識、記憶圖片內容或名稱，之后詢問圖片內容（每10秒/1分鐘/5分鐘詢問/次），回答正確者依據情況延長詢問間隔時間;針對訓練后記憶能力有所提高的患者，可適當增加圖片數量及類型，同時設置連線匹配訓練（將圖片內容更換為目前所處治療環境、治療內容、相關醫務人員，讓患者描述并從中找出關聯關系）。例如：融入患者運動療法訓練時，所接觸的人、物品、訓練地點的特定標志以及房間到訓練室的移動路線等，達到“學以致用”，以及互相促進的作用。（3）書寫訓練：了解患者的興趣愛好，制定個體化書寫訓練計劃，具體訓練內容為抄寫、描寫、聽寫，每日書寫字數為30～50字。所寫內容均為患者生病之前所從事、喜好以及為其職業康復內容等。為其回歸家庭和工作崗位做準備。（4）思維訓練：醫護人員給出關鍵詞，如蘋果、對聯、象棋、圍棋、燈籠、桃子等，指導患者對關鍵詞進行分類，同時說明分類理由（共同點）;患者成功分類后，可引導其發散思維，聯想以上關鍵詞相關事物，如蘋果-水果店/果盤/平安夜、對聯-春節/書法等。逐步過渡到訓練內容和家庭生活以及工作環境中的人和事物。

1.3觀察指標與判定標準

分別評估兩組患者的STEF、FMA、ADL及MMSE評分，并觀察其Holden步行功能分級情況。STEF[6]：包括手部伸、屈、抓、握等多個動作的測試，共10項測試活動，總分100分;得分越高，上肢功能越好。FMA[7]：包含分離運動、聯帶運動等，運動功能障礙分級：共50項，最高總積分100分，分值越高功能越好。總分<50分表示患肢嚴重運動障礙，50～84分表示患肢明顯運動障礙，85～95分表示患肢中等運動障礙，96～99分表示患肢輕度運動障礙。ADL（Barthel指數）[8]：包含控制大便、控制小便、修飾、用廁、進食、床椅轉移、步行、穿衣、上下樓、洗澡等10個評分項目，最高分100分，0～20分為極嚴重功能缺陷;25～45分為嚴重功能缺陷;50～70分為中度功能缺陷;75～95分為輕度功能缺陷;100分為ADL自理。MMSE[9]：用以評價認知功能，包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力等評分條目，最高分30分，正常：27～30分，認知功能障礙：<27分。Holden步行功能分級[10]：評價步行能力，0級：患者無法行走或行走時需借助輪椅、兩人及以上力量;1級：患者行走時需借助雙拐或1人持續有力地攙扶才能行走及保持平衡;2級：患者行走時需持續/間斷借助1人力量保持平衡或協調;3級：患者可行走但不安全，且需1人監督指導（言語）;4級：患者可獨立行走，但上臺階、于不平整地面行走時需1人監護或幫助;5級：患者可獨立行走于任何地方。

1.4 統計學方法

統計數據采用SPSS20.0軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的STEF、FMA評分比較

治療前，兩組STEF、FMA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組的STEF評分、FMA評分均高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組的MMSE評分比較

治療前，兩組MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組的MMSE評分高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組的ADL評分比較

治療前，兩組ADL評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組的ADL評分高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組的Holden步行功能分級情況比較

治療后，研究組Holden步行功能2、3級患者例數比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組Holden步行功能0、1級患者例數均少于常規組，4、5級患者例數則均多于常規組（P<0.05）。數據比較有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腦外傷后，患者生命體征將相對穩定，此時較為突出的問題是中樞神經系統并發癥（記憶、注意力等認知功能障礙）及運動功能障礙[11-12]。就現階段而言，臨床治療腦外傷后功能障礙主要通過常規康復訓練，但常規且單一的康復療法治療患者的運動、認知功能障礙局限性較大。因此，臨床為腦外傷后患者尋找更為合適高效的康復療法十分有必要。

本次研究結果顯示，研究組的STEF評分高，FMA評分均高于常規組;此外，研究組Holden步行功能0、1級患者例數均少于常規組，4、5級患者例數則均多于常規組（P<0.05）。上述結果表明，針對性運動療法結合認知功能訓練對腦外傷后患者的上肢及肢體運動功能具有顯著的改善作用，分析作用機制可能為：人體神經系統具有功能重塑的可能性，而針對性運動療法借助大量被動、主動運動向中樞神經系統輸入大量淺、深感覺沖動，能夠激活中樞神經系統，促使樹突、軸突發芽及新突觸形成，進而加快中樞神經系統功能恢復速度，有效控制相應運動及認知障礙區域功能，最終改善機體認知及運動功能[13]。此外，運動療法中的起坐運動、關節活動、站位平衡以及患肢運動功能針對性訓練能夠快速增強患者患肢功能，調節肢體關節協調穩定，同時對患肢位置覺、關節覺產生持續性刺激，使其上、下肢體運動感覺早日恢復，最終改善運動功能障礙（運動姿勢異常、肌肉萎縮、肌無力、關節活動受限），改善步行功能[14-15]。認知訓練在改善患者認知功能障礙，增強其事物辨析能力后，配合運動療法可使患者意識到運動對于病情恢復的重要性，進而提高其主動運動意識，促使患者配合針對性運動療法，加強運動訓練，最終減輕上運動神經元損傷性障礙，改善肢體運動功能。由上可知，針對性運動療法與認知訓練結合后，可提高患者運動積極性，增強運動強度，刺激神經系統，激活未喪失神經支配功能的肌肉群，進一步改善患者整體的運動功能，提高個人ADL能力，使其早日回歸家庭及工作崗位。本研究另一結果顯示，研究組的MMSE評分、ADL評分均高于常規組（P<0.05）。該項結果表明，針對性運動療法結合認知訓練能夠改善患者的認知功能障礙及日常生活能力。而對于運動療法及認知訓練在腦外傷后患者認知功能障礙中的作用，分析為：腦外傷患者的記憶損傷、認知功能障礙同基底前腦膽堿能系統受損以及海馬區腦源性神經營養因子表達下降相關[16]。運動訓練具有促進海馬區腦源性神經營養因子表達作用，且可增加海馬區膽堿能纖維密度，由此減輕機體認知功能障礙[17]。而認知訓練通過書寫、記憶、背誦及思維訓練等多項措施，能夠促使患者完成被動或主動學習，使其在學習、記憶等過程中開發大腦未受損區域的不同功能區，增強大腦可塑性，進而改善認知功能，促進患者日常生活能力的提升[18]。此外，認知訓練通過加強患者對事物的認知能力以及思維分析能力，可對機體直覺形成有效刺激，改善其感覺功能，使其辨析能力得到提升，進而增強機體記憶力及適應性，提高獨立認知能力及日常生活能力[19]。針對性運動療法、認知訓練兩種療法作用機制明顯各異，但其最終達到的效果均為改善認知功能，而患者認知功能的恢復又有利于其日常生活能力的提升，說明二者聯用可發揮協同增效作用，對患者的記憶及認知功能及日常生活能力形成雙重改善，從而加快患者認知功能恢復進程，促進康復[20]。

綜上，對腦外傷后患者應用針對性運動療法結合認知訓練能夠有效改善其神經系統功能，減輕認知功能障礙，促進運動功能恢復，提高步行能力及日常生活能力，臨床效果良好，推薦應用。

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（收稿日期：2020-02-17）