一例喉癌術后復發行胸大肌皮瓣移植的護理

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（安慶市立醫院耳鼻喉科，安徽 安慶 246000）

【關鍵字】胸大肌皮瓣；頸部喉癌；術后缺損；術后護理

皮瓣即組織塊（包含具有血液供應的皮膚及附著在其上的皮下脂肪組織），有帶蒂或游離皮瓣兩種。皮瓣具有轉移性（從人體的一個地方轉移到另一個地方）[1]。實施皮瓣轉移過程中，與本體供區皮瓣相連的部分稱為蒂部，其他皮瓣均與本體分離，蒂部和其他皮瓣共同轉移至患者缺損創面，通過蒂部保持血液供應的功能來使患者缺損創面區長入新皮瓣，帶新的血運系統建立好后，切斷蒂部，則皮瓣轉移操作完成，這又被稱為帶蒂皮瓣或帶蒂移植皮膚[2]。它的主要功能有：對神經干、大血管、肌腱、關節和骨等組織裸露的較大面積（新鮮或陳舊性）創面具有修復作用。對于有肌腱、大血管、神經等深部組織缺損或外露創面，緊貼骨面不穩定疤痕以及合并有瘍的瘢痕，為使局部軟組織厚度增加，或為后期修復肌腱、神經、骨、關節等組織，皮瓣修復可謂是實施各項修復術的必要條件[3]；眼瞼、眉毛、鼻、唇、耳、手指、陰莖、腳趾等的器官再造也皆是在皮瓣成活的前提下，配合以軟骨、骨、筋膜等其他支持組織；洞穿性缺損的修復，如面頰洞穿性缺損，也是在血運豐富的皮瓣覆蓋基礎上來制作襯里。以及鼻梁、上腭等部位的洞穿性缺損修復或修復陰道膀胱、直腸瘺等皆須在血運豐富的皮瓣覆蓋和襯里組織。如褥瘡、放射性潰瘍等則需增強局部血運，改善營養狀態，如若局部貧乏營養，則傷口難以愈合，而通過皮瓣血液輸送，可改善患處的營養狀態，而該種皮瓣類型以局部軸型皮瓣或島狀皮瓣為佳，且無需再行斷蒂手術，這不僅可使修復區供血得到良好維持還可提高感覺恢復的良好率。

頸部腫瘤患者，因其腫瘤具有廣泛的侵襲性，使得患者的腫瘤在切除后會有大面積的組織缺損[4]。胸大肌皮瓣修復術是治療癌瘤切除后組織缺損的重要療法[5]。Ariyan于1979年率先使用胸大肌皮瓣來修復頭頸部術后的大塊缺損組織，此后該修復術便成為臨床主要的修復方法之一[6]。我科于2018年12月用該皮瓣修復一例頸癌瘤根患者術后的缺損組織，實踐效果理想，現將治療護理過程的體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者聞某，男，72歲，以“喉癌術后2年，發現頸部包塊6月余”為主訴，于2018年12月20日入住我科。神志清楚、精神尚可，患者2年前在我科診斷為“喉鱗癌”并行手術治療，術后恢復尚可，期間無明顯吞咽、呼吸困難等癥狀，近6個月后患者發現頸部包塊，左側約8*6cm，右側約5*5 cm，質地較硬，不隨吞咽上下活動。無明顯疼痛及發熱，無聲嘶，無心慌、胸悶，食欲正常，無面部腫脹，青紫，吞咽飲食無梗阻。為進一步治療來我院就診，門診擬“喉癌術后復發”收治入院。

入院時患者一般情況尚可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期體重無下降。患者既往體健，無高血壓、糖尿病，無肝炎，肺結核等病史，無煙酒等不良嗜好。來時T：36.5，P：88次/分，R：20次/分，BP：130/80 mmhg。入院當日19:00患者文字代訴咽部疼痛不適，疼痛評分6分，遵醫囑給予塞來昔布200 mg口服，后疼痛逐漸降為3分，夜間睡眠欠佳的。后2018-12-21至12-25日19:00-20:00期間患者文字代訴咽部疼痛明顯不適，疼痛評分6分，均以塞來昔布降痛，夜間睡眠是欠佳的。

1.2 術前檢查

2018年12月21日胸部CT平掃示：左側頸部占位，建議進一步檢查；又肺葉少許炎癥；雙側胸膜稍增厚。12月21日頸動脈CTA示：右側椎動脈V4段輕度狹窄，雙側頸內動脈顱內段多發鈣化斑，官腔輕度狹窄；左側頸外側區巨大占位，考慮轉移可能。12月23日顱腦MRI示：多發性腔間隙腦梗死，腦室旁腦白質脫髓鞘改變；右側上頜竇炎，左側中耳乳突炎。12月23日頸部MRI示：喉癌術后改變，左側頸根部占位，考慮淋巴結壞死可能12月25日淺表包塊彩超示：左側頸部皮下異常回聲包塊。

1.3 手術情況

在無明顯禁忌癥下于2018年12月25日上午在全麻下行做頸部腫物切除.選擇區性頸部淋巴結清掃與左胸大肌皮瓣轉移修復術，術程順利，術畢安返病房，術后給予屈頸臥位，頸部制動，術中帶回三根引流管，左頸部、頸前和胸部引流管在位通暢、引流出血性液體，保留到尿通暢、在位，左胸部切口敷料外觀干燥，ADL評分10分，Mores評分50分，Braden評分15分，DVT評分19分。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

皮瓣移植對手術操作的要求高且存在較大的風險性，一旦手術失敗將造成患者供區的新皮膚和軟組織出現缺損及畸形。因此，必須做好患者術前的心理護理，提前向患者做好解釋工作，使患者充分了解手術方案，并知曉手術注意事項及術后可能發生的并發癥；提前向患者說明術后需固定姿勢會引發的不適感，協助并指導患者進行術后姿勢模擬，從而讓患者提前適應并習慣在床上的生活活動，以減輕患者的術后痛苦和心理不適。

2.1.2 皮膚準備

包括供皮區及受皮區供皮區：手術前一天囑咐患者洗頭、洗澡、刮凈胡須。用溫肥皂水反復清洗、碘伏消毒后用無菌巾包扎穿干凈病員服。范圍：前后過腋中線，剃去同側腋毛，上至鎖骨及上臂上1/3，下過肋緣。受皮區：對頸部周圍施行皮膚清潔，（同上方法）。范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側至斜方肌前緣。

2.2 術后情況

2018年12月27日 7:00患者T37.5度，物理降溫后體溫降至正常。9:13予以胃管植入，鏈接胃腸減壓，10:13胃腸減壓未引流出胃內容物，予以溫開水200ml胃管內注入，頸部換藥皮溫可，稍發白，我們予以雙層毛巾頸部輔料處覆蓋保暖。氣管切開處吸出少量血性粘痰。維持血壓的相對恒定，血壓過高導致血管收縮，過高、過低都影響皮瓣的血運。術后72小時血壓逐漸趨于穩定。

各引流管留置情況：2018.12.28拔出導尿管，2019-1-1拔出胸部負壓引流管（63-8），2018.1.3拔出留置胃管，能自行進食，2019.1.3拔出頸部負壓引流管（90-3），2019.1.4拔出頸前負壓引流管（47-6）。頸前、頸部、胸部引流管引流量比較如圖1。

圖1 頸前、頸部、胸部引流管引流量比較

呼吸波動情況：經常吸凈口腔內分泌物，注意病人是否出現舌后墜、聲音嘶啞、喉頭水腫等情況，床旁備氣管切開包。患者術后72小時內呼吸波動在15～30次/分。

2.3 術后護理

術后給予一級護理、吸氧、心電監護持續，鼻飼流質飲食，氣墊治療，口腔護理，氣管造瘺護理，紅外線治療，密切觀察病情。予以抗炎、止血、化痰、護胃等支持對癥治療，主要治療有：頭孢呋辛、頭孢曲松、替硝唑抗炎；丹參擴張血管，改善循環；氨溴索化痰；泮托拉唑護胃；氫化可的松和糜蛋白酶霧化化痰；低分子肝素鈣抗血栓。

病室準備：每日定時對病室實施紫外線消毒以避免感染，并為皮瓣成活創造良好條件，紫外線消毒時，會注意使用大浴巾對患者進行遮擋，更換滅菌后的床單被套，病室溫度控制在25～26度，以免引起局部血管痙攣，影響血運。病室內絕對禁止吸煙、以免咽中尼古丁使血管收縮及損傷血管內膜。

皮瓣顏色：觀察皮瓣顏色、每2小時一次觀察皮膚溫度、毛細血管反應等指標，及早發現問題、及早處理。主要觀察移植組織膚色是否紅潤、蒼白、紅紫。本例皮瓣移植存活較好。

皮膚溫度：移植皮瓣溫度與健側皮溫一般相差0.5～2度。術后1～3天內皮瓣溫度低于正常，易發生血管危象。如出現皮溫突然升高并高于正常值，且局部產生刺痛感或疼痛持續加重，則表示有可能已發生感染。使用雙層毛巾覆蓋移植的皮膚，避免其因外界溫度變化受到影響。

保溫護理：保溫在術后尤為重要，皮瓣局部給60W烤燈照射1～3天每天3～5次/每次15～20分鐘，4～6天后逐漸減為每天2～3次，每次15-20分鐘，持續7～10天的照射期，以30～45 cm為較佳烤燈距離，避免烤燈距皮瓣太近造成燙傷，并用雙層毛巾遮蓋使皮瓣得到保暖。

3 總 結

本例病歷，在圍手術期內通過我們醫護人員術前細心的心理護理和皮膚準備，術后嚴密觀察皮瓣血運情況、給予正確體位和功能鍛煉、維持有效的血液循環、防止疼痛和傷口感染等護理措施，使得皮瓣外存活較好、患者及家屬滿意。經過醫護精心治療護理以及患者和家屬的積極配合，患者術后精神可，恢復快，病情平穩，皮瓣恢復良好，于2019年1月18日康復出院。

總而言之，胸大肌皮瓣移植是頸部腫瘤術后缺損重建的最佳方式之一，通過胸大肌皮瓣的合理選用可增加頸部腫瘤患者接受手術治療的機會，還可改善其生存質量。皮瓣設計與手術技巧是胸大肌皮瓣移植手術成功的關鍵，而優質的圍手術期護理則是皮瓣成活的必要條件。