錐顱微創引流術治療大量腦出血43例臨床分析

蘇裕茗，鄧承能，謝 堅，陳志俊，傅瑞發，李洪現

（玉林市紅十字會醫院，廣西 玉林 537000）

腦出血是神經外科常見重癥之一，與常規開顱手術相比較，微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血創傷小、術后再出血發生率低、預后較好的優勢[1]。2017年1月～2019年12月我院收治的出血量大于60 ml的腦出血43例患者行錐顱軟通道微創引流術治療，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例患者中男33例，女11例；年齡47～84 歲，平均（62.8±11.1）歲。GCS評分3～13分，平均（8.1±3.1）分。 入 院 時 均 行頭顱C T 掃描， 出血量按多田氏公式計算， 為 60～140 mL，平均（78.6±21.5）mL，基底節出血37例，腦葉出血6例，38例有高血壓，出血破入腦室者20例。血腫量：60～79ml28例，80～99ml9例，100～140ml 6例。所有患者入院1小時內局麻下手術，35例在發病10小時內到達醫院，18例出現一側瞳孔不同程度變大，26例合并吸入性肺炎。

1.2 治療方法

血腫穿刺引流術：患者頭圈固定頭部，根據頭顱CT檢查，以OM線為基準線，在頭皮定位血腫位置并用畫出血腫大概形態（基底節血腫量95 ml）及穿刺方向（如下圖1）。血腫穿刺點取頭顱CT最大層面距離頭皮相對短的區域，避開側裂及重要功能區；基底節長條狀血腫可經額部穿刺，引流管可沿血腫長軸走形可以增大與血腫接觸面積，術后經引流管注射尿激酶可以充分溶血塊并加速血腫排除。

圖1 入院查頭顱CT提示左側基底節出血破人腦室

在穿刺點用利多卡因進行局部后用尖刀切開0.5 cm小口，達到顱骨表面。用錐顱器在顱骨鉆孔，到達硬腦膜，用生理鹽水沖洗骨粉，用三菱針刺破硬腦膜，觀察無活動性出血。將引流管在擬定的向血腫方向穿刺，抽出暗紅色陳舊血液，證實引流管在血腫腔內，縫合固定引流管后，抽吸20～30%血腫量，達到快速減壓目的。側腦室外引流：穿刺點中線上距眉間8.5～9 cm，向左右旁開2.5 cm，錐顱并穿破硬腦膜后，用12＃硅膠管，以穿刺點與外耳道遐想連線平面為穿刺路線，對準鼻尖，向側腦室方向穿刺。術后經引流管注射尿激酶3萬單位/次，每日2次，夾閉引流管2小時后開放。術后第3天復查頭顱CT，血腫大部分清除（如下圖2）。術后7天拔除引流管，拔出引流管前行頭顱CT檢查2～3次，拔管后第1天復查頭顱CT（如下圖3）。術后予心電監護，吸氧，甘露醇脫水、減輕腦水腫、抗感染、預防感染、調節水電解質平衡及支持治療，對于呼吸衰竭患者于氣管插管有創呼吸治療，舌根后墜或呼吸困難經處理不能恢復者行氣管切開。

圖2 術后第3天復查頭顱CT

圖3 拔除引流管后第1天復查效果

2 結 果

所有病例均在局麻下成功置管引流，5例行額、顳部雙靶點穿刺，20例同時行腦室外引流，7例置入顱內壓監測探頭行有創顱內壓監測。11例患者因死亡或自動出院住院時間小于7天。32例術后第7天順利拔除引流管，3例出血增多，其中1例出血增多行第2次引流術并順利出院；拔管后第1天頭顱CT檢查提示：24例血腫清除90%以上，8例引流80～90%。瞳孔變大者11例引流后2小時瞳孔有不同程度回縮，死亡3例（2例因3天內腦疝不可逆轉，1例肺部感染死亡），4天內自動出院8例（回訪7例死亡），6例行氣管切開，無顱內感染病例。

3 討 論

自發性腦大出血患者接受微創穿刺術治療的效果顯著，可有效降低患者的病死率,但當患者出血量≥80 ml或GCS＜9分時，則手術治療無法改善其預后[2]。本組病例總體死亡率23.26%（10例），60～79 ml病例死亡率為3.57%（1例），80～99 ml死亡率為44.44%（4例），100 ml以上死亡率為83.3%（5例）。大量腦出血常因嘔吐導致吸入性肺炎，住院期間常出現呼吸衰竭，需呼吸機輔助呼吸或氣管切開治療。盡早接觸血腫壓迫、降低顱內壓是逆轉腦疝的關鍵。軟通道穿刺引流是局麻下手術，對于大量腦出血患者可在床旁緊急完成，穿刺抽吸20～30%。避免全麻準備及轉送過程導致病情進一步加重。經引流管注射尿激酶可以快速溶解顱內血腫，并無明顯增加出血風險，7天引流管留置時間無增加感染風險。多靶點微創術并術中持續監測顱內壓治療大量多發腦出血，可減少再出血等并發癥，提高血腫清除率，降低病死率，改善患者預后，提高患者的生存質量[3]。本組病例61.1%瞳孔變大者經錐顱引流后可快速快速恢復，顱內壓監測7例無死亡。動態顱內壓監測可以及時了解患者顱內壓情況，根據顱內壓快速調整甘露醇用量，有效干預顱內情況，降低了死亡率。

錐顱軟通道引流血腫創傷小、可快速緩解腦疝，對于 80 ml以內的腦出血，經錐顱軟通道引流手術治療可獲得較好的效果，出血量80 ml以上總體效果欠佳。隨著顱內壓監測的廣泛應用，大量腦出血將以更微創的辦法干預，提高生存率。