眼眶血管畸形介入硬化栓塞治療的臨床觀察

蔣貽洲 姜華 申剛 劉珍銀 張靖

眼眶血管畸形分為動脈性、靜脈性、動靜脈性以及毛細血管性，其中眼眶靜脈畸形（orbital vascular malformation，OVM）是眼眶最常見的血管病變[1]。眼眶靜脈畸形除了帶給患者外觀上的缺陷，因病灶處于眼眶內，單一外科手術切除比較棘手，目前靜脈畸形的治療主要有激光、硬化及栓塞等非手術治療和手術治療。眼眶動靜脈畸形（orbital arteriovenous malformation，OAVM）相對于靜脈畸形較為少見，目前的治療方法主要是介入治療和外科手術治療[2-3]。有結果顯示，外科手術切除（包括或者不包括栓塞治療）動靜脈畸形的復發率為81%，單純栓塞治療的復發率為98%。為探討介入硬化栓塞治療眼眶血管畸形的療效及安全性，2013年1月至2019年1月我們采用介入硬化栓塞治療法治療眼眶血管畸形，取得了較好的療效，現總結如下。

資料與方法

一、臨床資料

2013年1月至2019年1月，我科共收治46例眼眶血管畸形（包括靜脈畸形、動靜脈畸形）患者，其中靜脈畸形33例，動靜脈畸形13例。46例患者均為單眼發病，年齡4～53歲（中位年齡21歲）。左眼25例，右眼21例。

33例OVM患者入院時均有眼球突出癥狀（體位試驗陽性明顯者26例，不明顯者7例），眼睛充血疼痛2例，視力受損3例。13例OAVM患者自覺眶周血管搏動9例，眶周腫脹11例，視力受損5例，破潰出血1例。

二、診斷及分類

OVM的診斷均符合《靜脈畸形中國專家共識》[4]，即根據患者臨床表現及MR檢查結果，靜脈畸形在T1加權像呈低信號或等信號，T2加權壓脂序列表現為高信號（圖1）。根據Puig等的靜脈畸形分型[5]，Ⅰ型靜脈畸形6例，Ⅱ型靜脈畸形15例，Ⅲ型靜脈畸形5例，Ⅳ型靜脈畸形7例。我們定義Ⅰ型和Ⅱ型靜脈畸形為低回流型靜脈畸形，Ⅲ型和Ⅳ型為高回流型靜脈畸形。

OAVM的診斷依據患者的臨床表現，CTA檢查顯示動靜脈之間異常分流，DSA造影提示動脈和靜脈之間存在異常交通支可確診（圖2）。采用Schobinger法[6]進行臨床分期，其中Ⅱ期（腫脹期）10例；Ⅲ期（破壞期）3例。Yakes病灶形態分型[7]可用于指導手術治療，其中Ⅱ型2例，Ⅲa型4例及Ⅲb型7例。

納入及排除標準：納入本研究的患者診斷均為眼眶血管畸形，患者合并有嚴重的心肺腦血管疾病及對酒精過敏者均被排除在外。

圖1 左眼眶內靜脈畸形

三、手術方法

（一）眼眶靜脈畸形

手術在氣管插管全身麻醉下進行，根據我們之前文章[8]建議的進針角度，選擇眼球與眶上壁之間或者眼球與眶下壁之間穿刺病灶，低回流型靜脈畸形采用3%聚多卡醇（德國安束喜）治療，高回流型靜脈畸形采用無水乙醇聯合3%聚多卡醇治療。聚多卡醇配置方法參照Tessari技術[9]，每次3%聚多卡醇注射量不超過6 mL泡沫總量。對于高回流型可先注人無水乙醇，無水乙醇用量為0.5 mL/kg，注射無水乙醇5 min后再進行造影，如果造影提示高回流型轉為低回流型，則聯合使用3%聚多卡醇泡沫硬化劑，如果還是高回流型，則繼續注射無水乙醇，直至流速降低。每次治療間隔1個月，一般3次手術為一療程，直至患者癥狀改善或影像學上無病灶殘留。

（二）眼眶動靜脈畸形

圖2 左眼眶動靜脈畸形

氣管插管全身麻醉下，采用Seldinger技術，用5 F穿刺鞘穿刺右側或左側股動脈，交換導絲，置入4 F Cobra 導管（日本Terumo公司）至患側頸總動脈造影。根據造影表現判斷病灶形態，YakesⅡ型采用經皮局部穿刺瘤巢注射聚多卡醇或無水乙醇行硬化治療以破壞瘤巢。Ⅲa及Ⅲb型主要處理擴張瘤巢，可經動脈途徑或經皮局部穿刺擴張瘤巢填塞彈簧圈，降低動靜脈分流后注入無水乙醇破壞病灶。每次治療間隔1個月，直至患者癥狀改善或影像學上無病灶殘留。

四、療效評價

靜脈畸形需行MRI檢查評估療效，以末次治療后6個月MRI隨訪觀察結果為最終療效。療效評價標準參考蘇彤等[10]分為4級：（1）治愈：瘤體完全消失，無眼球突出，無功能障礙，隨訪無復發；（2）基本治愈：注射后瘤體基本消失（縮小80%以上），無功能障礙，可伴眼球突出，尚需治療；（3）有效（好轉）：瘤體明顯縮小，但縮小不足80%，需繼續治療；（4）無效：瘤體無縮小，保持不變或繼續增大。

動靜脈畸形治療后6個月行DSA血管造影評估療效。參照上述靜脈畸形療效評價標準分為級：（1）治愈：動靜脈分流完全消失；（2）基本治愈：動靜脈分流大部分消失（減少80%以上）；（3）有效（好轉）：動靜脈分流明顯減少，但減少不足80%，需繼續治療；（4）無效：動靜脈分流保持不變或繼續增大。

結 果

一、治療效果

隨訪時間15～57個月，46例眼眶血管畸形癥狀在術后均有改善或消失。3例靜脈畸形接受局部硬化治療次數2～5次（平均3.5次），13例動靜脈畸形接受介入治療次數2～6次（平均3.9次）。

33例OVM至隨訪期結束時，13例治愈、11例癥狀明顯緩解、9例部分緩解。13例OAVM至隨訪期結束時，5例自覺血管搏動消失或明顯緩解、8例眶周腫脹較前緩解，破潰出血病例經1次介入術后未再出血。破潰出血病例第1次介入手術中于供血動脈內明膠海綿顆粒栓塞，再經皮局部穿刺病灶使用無水乙醇硬化治療，術后3 d皮膚已無新鮮出血，出院時潰瘍傷口已愈合，隨訪至今未再出血，前后經4次介入治療后，現腫物較前稍縮小。

二、不良反應

靜脈畸形術后均有一過性眼球較術前突出，經對癥處理10 d左右可恢復至術前水平。13例動靜脈畸形中7例于瘤巢內放置彈簧鋼圈，其中1例患者術后自覺輕度異物感。

共166例次眼眶血管畸形介入手術，術后出現13例次（13/166，7.83%）上下眼瞼閉合不全，術后均使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠預防暴露性角膜炎的發生。未發生眶周皮膚破潰、視力衰退、眼球萎縮及異位栓塞等嚴重并發癥。

討 論

眼眶靜脈畸形和動靜脈畸形按Mulliken分類法[11]均屬于先天性脈管畸形的范疇。動靜脈畸形和靜脈畸形的區別在于前者有動脈的參與，常常合并動靜脈之間的異常分流，故從疾病的進展程度上來說，動靜脈畸形發展相對迅速，并發癥出現得早且危害更大。

當前靜脈畸形的治療相對成熟，故在2019年國際血管聯盟中國分部血管畸形專家委員會制定了《靜脈畸形中國專家共識》[4]。鑒于靜脈畸形具體到每個患者癥狀及訴求差異，專家共識里建議選擇“量體裁衣”式方法，從而使患者獲益最大化。靜脈畸形的治療方法主要有硬化治療、手術切除及激光治療，硬化治療無疑是最主要的治療方法。硬化劑的選擇較多，無水乙醇、泡沫硬化劑（聚多卡醇或聚桂醇）、博萊霉素或平陽霉素、十四烷基硫酸鈉、尿素等。其中無水乙醇及泡沫硬化劑是當前處理靜脈畸形較為理想也最常用的硬化劑，對位于頭頸部累及口咽范圍廣泛的VMs病變，無水乙醇可能是“唯一”選擇[12]。眼眶內空間有限，無水乙醇對血管內皮細胞破壞后導致的周圍組織腫脹，嚴重者甚至會引起眼瞼閉合不全及壓迫視神經、眼動脈及回流靜脈等嚴重并發癥，建議經驗不足時不要使用無水乙醇治療眼眶靜脈畸形。Puig分型是針對每個病灶血管造影后的影像學形態進行分類，筆者認為，單一較小的靜脈畸形可能只有一種分型，絕大多數靜脈畸形病灶并不能單純地分為某種類型靜脈畸形，而是至少有兩種類型以上的病灶都存在其中。Ⅰ型及Ⅱ型的眼眶靜脈畸形處理相對容易，一到兩次聚多卡醇泡沫硬化劑治療后可以起到很好效果，Ⅲ型及Ⅳ型這兩種比較棘手的病灶可適當使用無水乙醇。《靜脈畸形中國專家共識》提出Ⅲ型及Ⅳ型靜脈畸形可以先栓塞回流靜脈后再行硬化治療，我們在手術過程中發現，眼眶靜脈畸形的回流靜脈通常都位于眼球后，回流靜脈的栓塞難度很大。

Schobinger法[6]將動靜脈畸形分為四期：Ⅰ期（靜止期）；Ⅱ期（腫脹期）；Ⅲ期（破壞期）及Ⅳ期失代償期），這種分類方法僅適用于臨床癥狀嚴重程度的判斷。Yakes分型根據病灶形態分為五種[7]：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型及Ⅳ型，這一分類方法則可用于指導手術治療[13]。盡管有具體的臨床分期及病灶形態分型，AVM仍然是最難治療的一類血管畸形，各種不同的治療方法均可見報道。Yang等[14]報道在治療12例四肢骨內動靜脈畸形時采用無水乙醇和彈簧圈進行治療，9例完全緩解，3例部分緩解，無重大并發癥。有學者直接穿刺動靜脈畸形瘺口使用Onyx膠進行栓塞[15]，也有學者先用NBCA膠栓塞動靜脈畸形病灶供血動脈減慢流量后，然后將聚多卡醇直接經皮穿刺注入病灶，平均隨訪時間38個月，87%病例有效，為臨床顱外動靜脈畸形治療的新選擇[16]。Jin等[17]報道對于34例（32例完成了研究）早期（SchobingerⅠ期或Ⅱ期）顱外動靜脈畸形病灶間質內注射博萊霉素，27例顯示有效（9例完全有效），4例沒有反應，1例病情惡化，有效率84.37%。

動靜脈畸形作為高回流型的血管畸形，我們通過瘤巢內填塞彈簧圈后再注入無水乙醇破壞血管內皮細胞，可將其轉變為低回流的血管畸形，這樣處理起來就會相對容易。本組有1例SchobingerⅢ期患者（32歲）因難治性潰瘍破潰出血就診，第1次手術將其供血動脈以明膠海綿栓塞止血，局部穿刺瘤巢注入無水乙醇，術后3 d皮膚已無新鮮出血，隨訪至今未再出血。Jin等[18]也報道過類似方法處理動靜脈畸形導致的難治性潰瘍，12例患者潰瘍均臨床愈合，33%病例獲得了DSA下病灶完全清除的效果。

眼眶血管畸形是非常復雜的一類疾病，治療難度大，應嚴格掌握進針入路及藥物的選擇。治療畸形血管的同時要考慮對眼球的保護，特別是無水乙醇的使用，要確保藥物進入畸形血管，進入間質的話會造成嚴重壞死甚至失明。當前眼眶血管畸形趨向于多學科聯合治療，如外科手術切除、介入治療、激光治療及藥物治療，但每種治療都有其局限性。西羅莫司用于治療低流速的脈管畸形顯示出良好的效果[19]，Gabeff等[20]將西羅莫司用于治療10名動靜脈畸形患者，5例患者無效，5例部分起效，表明西羅莫司治療動靜脈畸形療效較差。雖然本研究中患者均能從介入治療中獲益，但隨訪時間仍不夠長，可能會有復發的風險，期待將來多學科合作能取得更好的效果。