廣東省肇慶地區19 例新型冠狀病毒肺炎確診病例臨床特征分析

梁麗霞 ，陳世準 ，程慧 ，張燕霞 ，劉健 ，陳平

(廣東省肇慶市第一人民醫院1.檢驗科；2.感染性疾病科；3.CT室，肇慶 526060；4.廣東省肇慶市封開縣人民醫院檢驗科，肇慶526500)

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）是一種新型β屬冠狀病毒，屬正冠狀病毒亞科，成為繼α-冠狀病毒 HCoV-229E 和 HCoV-NL63, β-冠狀病毒的HCoV-OC43、HCoV-HKU1、 SARS-CoV 和 MERSCoV 后， 能感染人類的冠狀病毒學科中的第七個成員[1,2]。 根據病毒分類學， 國際病毒分類委員會ICTV 正式確認該病毒是SARS 冠狀病毒屬SARSCoV 的姐妹，并將其命名為 SARS-CoV-2[3]。 2020年2 月11 日， 世界衛生組織正式將SARS-CoV-2引起的肺炎疾病命名為COVID-19[4]。

2019 年12 月湖北省武漢市爆發COVID-19,疫情迅速蔓延至中國31 個省份。 2020 年1 月20日我國將其納入法定乙類傳染病， 并采取甲類傳染病的預防、控制措施。2020 年1 月31 日，世界衛生組織宣布新型冠狀病毒肺炎疫情構成 “國際關注的突發公共衛生事件”[5]。 截至 3 月 5 日 24 時，據31 個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團報告，現有確診病例23784 例（其中重癥病例5737例），累計治愈出院病例53726 例，累計死亡病例3042 例，累計報告確診病例 80552 例[6]。 作為廣東省肇慶地區COVID-19 患者定點收治醫院， 我們收集這些COVID-19 病例資料進行臨床特征分析，旨在為臨床診斷提供有利可靠的參考數據。

1 對象與方法

1.1 對象 收集 2020 年 1 月 22 日-3 月 6 日 19 例肇慶市第一人民醫院信息系統新型冠狀病毒確診病例和1 例封開縣人民醫院新型冠狀病毒感染患者的基本信息來進行臨床特征性分析。 所有確診病例均符合國家衛生健康委 《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第四版）》診斷標準。

1.2 樣本的采集 采集患者上呼吸道 （鼻咽拭子、口咽拭子等）和下呼吸道（深部痰、痰液）及肛拭子標本，采集后的標本保存在病毒采樣液中，4℃保存及時送檢。

1.3 實驗室檢測 實驗人員嚴格按照《國家衛生健康委辦公廳關于印發新型冠狀病毒實驗室生物安全指南（第二版）的通知》及《新型冠狀病毒感染的肺炎實驗室檢測技術指南（第二版）》相關文件進行實驗操作和生物安全防護。

⑴RNA 提取： 采用中元生物奧盛半自動核酸提取儀及其試劑（磁珠法）提取RNA，嚴格按照操作說明書進行提取。

⑵核酸擴增：使用ABI7500PCR 儀，根據達安基因SARS-CoV-2 核酸檢測三通道試劑盒 （熒光PCR 法） 說明書設置反應程序， 利用一步法反轉錄-聚合酶鏈反應（reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR） 技術， 選取 SARS-CoV-2病毒的ORF1ab 和N 基因作為擴增靶區域，設計特異性引物及熒光探針（N 基因探針采用FAM 標記，ORF1ab 探針采用Yellow 標記）用于SARS-CoV-2檢測。 試劑盒同時包括了內源性內標系統（內標基因探針采用Cy5 標記），用于對標本采集、核酸提取過程及PCR 擴增過程的監控。

⑶質量控制：同一實驗同時滿足：陰性質控品：FAM 和VIC 檢測通道無明顯擴增曲線，Cy5 通道有明顯擴增曲線；陽性質控品：FAM 和VIC 檢測通道有明顯擴增曲線，核酸檢測循環閾值（Ct 值）≤32，Cy5 通道有或無擴增曲線。

⑷結果判定：陰性結果：FAM（N 基因）和VIC通道 （ORF1ab 基因） 無典型S 型擴增曲線或Ct>40，且Cy5 通道有明顯擴增曲線；陽性結果：N 基因和 ORF1ab 基因 Ct 值≤40， 且有典型的 S 型擴增曲線； 如果 N 基因或 ORF1ab 基因單一通道 Ct值≤40，復檢后結果一致可判為陽性。

⑸新增陽性標本需上送肇慶市疾控中心復檢確診。

1.4 統計分析 Excel2010 建立數據庫， 將輕型和普通型劃分為一組即普通組，重型和死亡病例劃為一組即重癥組， 采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 性別、年齡及地區分布 19 例COVID-19 確診病例中，男 11 例，女 8 例，男女比值為 1.38：1。感染病例年齡介于3 歲到65 歲之間， 年齡組3-10歲占 10.5%（2/19），24-27 歲占 36.8%（7/19），33-37 歲占 15.8%（3/19），43 歲占 5.3%（1/19），55-56歲占 10.5%（2/19），62-65 歲占 21.1%（4/19）。 地區分布為肇慶市端州區占36.8%（7/19）， 封開縣占26.3%（5/19），高要區占 15.8%（3/19），鼎湖區占 10.5%（2/19），四會市占 5.3%（1/19），廣寧縣占 5.3%（1/19）。

2.1.2 接觸史 6 例患者近半年在湖北居住（5 例武漢市，1 例黃岡市），4 例在外出旅游途中接觸過湖北人，其余都是確診病例的密切接觸者。 兩起家庭聚集性病例共有8 例。

2.1.3 臨床癥狀分布 19 例COVID-19 病例確診病例中， 封開縣人民醫院1 例死亡病例患有多年糖尿病史，2 月 2 日發病，在 2 月 6 日 SARS-CoV-2 RNA 檢測陽性確診為COVID-19，當天未送至定點收治醫院前死亡。臨床分型輕型占10.5%（2/19）,普通型占 73.7%（14/19）, 重型占 10.5%（2/19），死亡病例占5.3%（1/19）。 重型及死亡患者年齡分別是62、64 和56 歲。 臨床癥狀表現為發熱占94.7%（18/19），體溫在 37.0℃-38.5℃之間。 乏力占 68.4%（13/19），咳嗽占 57.9%（11/19），氣促占 31.6%（6/19），流涕、鼻塞占 21.1%（4/19），咽痛占 15.8%（3/19）,咽癢占 10.5%（2/19）,腹瀉占 5.3%（1/19）。

2.1.4 病例住院情況 根據病例資料追蹤回顧， 19例COVID-19 病例確診病例從開始有癥狀為發病日期起至確診入院，時長為0-17d。 2 起家庭聚集性病例部分患者是檢測新型冠狀病毒RNA 陽性后，入院經胸部影像學CT 檢查等其他診治方式確診的。 住院天數8-33 天， 截至到2020 年3 月 6日，出院后復陽率為21.1%（4/19）。 復陽再住院天數為 13-17d（見表 1）。

2.2 實驗室檢查

2.1.1 胸部影像學 CT 表現 19 例COVID-19 病例確診病例， 除1 例患者因懷孕11 周未行胸部CT檢查外，83.3%（15/18）患者的CT 結果顯示單肺或雙肺不同程度的肺炎病灶 （圖1）， 其中2 例重型CT 表現為雙肺多發磨玻璃樣病變，11.1%（2/18）患者CT 顯示雙肺紋理增粗，5.6%（1/18） 患者的 CT結果無異常。

圖1 典型的新型冠狀肺炎CT表現

2.1.2 血液生化免疫指標檢測 19 例COVID-19病例確診病例，A 型血型患者占 52.6%（10/19），B型血型患者占26.3%（5/19），O 型血型患者占 21.1%（4/19），重型和死亡病例的血型均為B 型。病人入院時血常規，白細胞計數（WBC）和淋巴細胞絕對值（LY#）大多病例正常，極少數偏低或偏高，57.9%（11/19）患者血清 C-反應蛋白（CRP）升高，89.5%（17/19）血沉（ESR）升高，21.1%（4/19）血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）輕度升高， 42.1%（8/19）血清乳酸脫氫酶L（LDH-L）和血漿纖維蛋白原（FIB）輕度升高， 這些項目在普通組和重癥組中無顯著性差異（P>0.5）（表 2）。 37.5%(6/19)患者的血清羥丁酸脫氫酶（HBDH）升高，重癥組比普通組升高更明顯，兩組比較有顯著性差異（P=0.025<0.05）。 除1例合并感染乙型肝炎病毒外， 其余病例乙肝、丙肝、艾滋病毒和梅毒螺旋體抗體都是陰性。 呼吸道抗原IgM 抗體檢測中，10.5%(2/19) 合并嗜肺軍團菌感染，5.3%(1/19) 合并肺炎衣原體，5.3%(1/19)合并肺炎支原體。

表1 肇慶地區19例COVID-19確診病例發病住院情況

2.1.3 RNA 核酸檢測 SARS-CoV-2 RNA 陽性結果擴增曲線見圖2。早期發病鼻咽拭子的檢出率是100%（19/19）。 送檢的 206 例病毒 RNA 檢測結果陽性標本類型中,鼻咽拭子陽性檢出率最高，占63.1%（130/206），其次是肛拭子占 24.3%（50/206），口咽拭子占 7.7%（16/206），痰占 4.9%（10/206）。比較鼻咽拭子和肛拭子比較兩組陽性結果的Ct 值，N基因 Ct 值差別無顯著性差異 （P=0.419>0.05），而ORF1ab 基因的Ct 值差別有差異(P=0.034<0.05)。

2 討論

圖2 SARS-CoV-2核酸RT-PCR陽性結果擴增曲線

19 例COVID-19 確診病例， 男性感染患者比女性患者多，比值為 1.38：1。 據相關研究顯示[7]，女性高水平的免疫應答能很快地清除病毒， 因其擁有天然免疫細胞（如樹突狀細胞、巨噬細胞、單核細胞）數量多，炎癥免疫應答水平比男性要高。 感染年齡介于3 歲到65 歲之間，年齡組24-27 歲最多占36.8%，其次為55-56 歲、62-65 歲，無地區特異分布， 主要感染源是直接接觸疫情發源地的感染者。 從年齡層面來看，我們發現感染的年齡相對集中，或許與病例數及感染接觸人群密切相關。 重型患者在56-64 歲之間， 死亡病例有嚴重的糖尿病史。 據相關報道稱，重型患者及死亡患者大多是具有基礎疾病的老年人， 主要是腦血管疾病如糖尿病， 提示這些基礎疾病是重型及危重型患者的危險因素。 將封開縣人民醫院的1 例死亡病例與我院治療康復的2 例重型患者作對比， 提示早發現、早診斷、早治療的關鍵性，這樣能有效避免部分普通型患者向重型[8]，甚至危重型至死亡而造成不可逆轉的變化。

表2 19例COVID-19確診病例普通組和重癥組部分血液生化指標比較

據SARS-CoV-2 的相關報道,多數感染患者表現為發熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等。 19 例COVID-19 確診病例臨床癥狀表現為發熱94.7%，乏力68.4%，干咳57.9%，氣促31.6%，流涕、鼻塞21.1%，咽痛15.8%，咽癢0.5%，腹瀉5.3%，這與安徽省立醫院報道的相同。 發熱體溫在37.0℃-38.5℃之間，與流感表現高熱而不同，該病毒與SARS 不同的是在潛伏期已經開始具有傳染性[9]。 SARS-CoV-2 在沒有特效藥的情況下， 病毒在患者體內仍可存活很長時間，住院天數比較長，甚至出院患者病毒核酸復陽率高達21.1%，提示出院患者應繼續隔離留觀直至真正轉陰為止。

本研究83.3%患者的CT 結果顯示單肺或雙肺不同程度的肺炎病灶，重型和死亡病例CT 表現為雙肺多發磨玻璃樣病變，提示了胸部影像CT 是一項很好的篩查手段。 熒光RT-PCR 檢測雖然是確診的主要依據，但是因取樣、試劑等緣故，SARSCoV-2RNA 檢出受限，在這樣的情況下，胸部影像學CT 表現是判斷病情嚴重程度可依賴的檢測手段[10]。

這些COVID-19 確診病例中，A 型血型感染患者（52.6%）比其他血型多，A 型血型患者對SARSCoV-2 感染更為易感， 這與江西地區研究的結果相同[11]。 此外，我們還發現重型和死亡病例血型均為B 型血型， 提示臨床應注重血型是B 型的老年患者疾病轉歸問題。 由于本研究病例不多，有待更多的相關數據來驗證。病人入院時血常規，WBC 和淋巴細胞絕對值大多病例正常， 極少數偏低或偏高，57.9%患者血清CRP 升高，89.5%血沉升高，21.1 %ALT 輕度升高， 42.1%血清乳酸脫氫酶 L（LDH-L）和血漿纖維蛋白原（FIB）輕度升高，這些項目在普通組和重癥組中差別無顯著性差異（P>0.05）。 患者的血清羥丁酸脫氫酶（HBDH）重癥組比普通組升高比較明顯， 兩組比較差別有顯著性差異（P<0.05）。 從數據來看，3 例重癥組患者在 CRP、ESR、FIB、LDH-L、HBDH 這 些 項 目 100%升 高 ，LDH-L 和HBDH 是心肌酶譜酶，由于受生物毒素或壞死， 心肌炎中LDH-L 和HBDH 升高明顯，兩者呈正相關[12]， 提示COVID-19 重型患者SARSCoV-2 感染致使心肌損傷或心肌炎發生。

免疫8 項檢測結果， 除1 例乙型肝炎病毒大三陽結果外，其余病毒都是陰性。 受本研究的病例數限制， 需更多的數據來探討如果有其他病毒感染的情況下，是否不易感染SARS-CoV-2。 呼吸道抗原IgM 抗體檢測，9.5%患者合并嗜肺軍團菌感染，4.8%合并肺炎衣原體或肺炎支原體，由此看出除感染SARS-CoV-2 外， 少數病例還是會合并其它呼吸道病原感染。

隨著治療進展，因藥物抑制病毒復制等緣故，檢測SARS-CoV-2 RNA 隨之出現一過性陰性的結果，但病毒還是在反復送檢標本中出現陽性。 經過藥物治療一段時間內，結果會轉變陰性，但肛拭子的RNA 檢測仍是陽性，甚至在康復出院后出現復陽現象。 送檢的206 例病毒RNA 檢測結果為陽性標本類型中，鼻咽拭子陽性檢出率最高，占63.1%，其次是肛拭子24.3%，口咽拭子7.7%，痰4.9%，這與本院早期以鼻咽拭子取樣為主有關，與福建陳煒等[16]報道的4 例SARS-CoV-2 感染病例不一樣， 這或許是跟病例數以及各標本類型取樣是否含有病毒細胞有很大的關系。 深部痰和痰液標本相對于黏稠，標本需經4%氫氧化鈉溶液液化處理，后經生理鹽水洗滌，處理過程不當會對結果造成影響。 另外，臨床患者癥狀多以干咳、無痰為主[17]，痰標本的采集具有一定的難度與感染風險。 比較鼻咽拭子和肛拭子兩組陽性結果的Ct 值，N 基因 Ct 值無差異（P>0.05），而 ORF1ab 基因的 Ct 值有差異(P<0.05)。 目前這方面相關實驗數據報道不多， 日后將繼續深入研究， 為SARS-CoV-2 RNA檢測提供更為可靠的實驗數據。