血必凈對老年重癥肺炎患者血清sTREM-1 水平及CPIS 評分的影響＊

楊蕙文 ，石峰 ，喻秋平 ，葉興文 ，劉松 ，羅洋 ，趙鑫

（九江學院附屬醫院，1.重癥醫學科；2.風濕免疫科，九江 332000）

重癥肺炎是臨床上最常見的感染性疾病之一，其病情復雜多變，病程進展快，常并發嚴重的全身反應，如膿毒癥、膿毒癥休克、多臟器功能衰竭等，被認為是多器官功能障礙綜合征（MODS）常見的來源因素[1]。 年老體弱患者，由于其往往存在高血壓、糖尿病、動脈硬化等多種慢性疾病基礎，并免疫功能低下， 致使其成為合并重癥肺炎疾病極高危人群。 老年重癥肺炎容易導致全身炎癥反應、多臟器功能衰竭，預后差且死亡率高。血必凈是臨床常用的抗炎調節免疫藥物，主要活性成分包括芍藥苷、川芎嗪、丹參素、紅花黃色素 A、阿魏酸等。大量研究表明，其具有調控炎癥反應、改善凝血功能、調整免疫穩態、抗氧化應激反應以及改善微循環等作用。因此，能夠減輕患者的炎癥反應，改善氧合情況，提高臨床治療的有效率。 本研究擬觀察在對癥支持治療基礎上早期聯合血必凈治療老年重癥肺炎的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年 6 月-2020 年 3 月于我院重癥醫學科以重癥肺炎為診斷收入院且年齡大于65 歲的31 例老年患者作為研究對象。 所有患者均符合2016 年中華醫學會制定的重癥肺炎診斷標準。主要指標: ⑴需行機械通氣;⑵膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要指標: ⑴呼吸頻率≥30 次/min; ⑵氧合指數≤250;⑶多肺葉浸潤;⑷意識障礙或定向障礙;⑸氮質血癥(血尿素氮≥7.14mmol/L);⑹收縮壓＜90mmHg，需要積極的液體復蘇。 符合主要指標的1 條或次要指標的3 條即可診斷。排除標準:⑴除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎、ARDS 等其他肺部疾病;⑵先天性或繼發性免疫功能缺陷性疾病;⑶血液性疾病或其他急性感染性疾病者;⑷存在血必凈藥物過敏者。 入選病例均獲得我院醫學倫理學會同意，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 所有研究對象按照隨機數字表法分為實驗組（n=16）和對照組（n=15）。 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）,見表 1。⑴對照組: 積極查找病原體，給予抗感染、清除炎性介質、支持、對癥治療。 ⑵實驗組: 在對照組基礎上加用血必凈注射液(天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字：Z20040033， 規格 10 ml/支) 靜脈滴注，50 ml溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液中，2 次/d，持續治療7d 為一個療程。

表1 各組一般資料比較

1.3 觀察指標 抽取兩組患者治療前和治療后第5、7 天靜脈血， 檢測血清sTREM-1 表達水平及降鈣素原（PCT）指標。 同時計算臨床肺部感染評分（CPIS）。 可溶性髓系細胞觸發受體-1（sTREM-1）運用酶聯免疫吸附試驗方法（ELLSA），試劑盒由北京中杉金橋生物有限公司生產。降鈣素原（PCT）運用雙抗夾心免疫化學發光法， 試劑盒由生工生物（上海）股份有限公司生產。 具體檢測操作嚴格按照試劑盒說明書執行。 CPIS 評分標準： 參數含體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X 線胸片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養7 項（其中X 線胸片和肺部浸潤影的進展情況一并評分），每項0-2 分,總分0-12 分,分值越高提示病情越重。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 統計軟件。 計量資料以均數±標準差（）表示。計量資料比較采用t 檢驗；計數資料用 χ2檢驗。 設 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后血清sTREM-1 表達水平及降鈣素原（PCT）比較 治療前2 組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后第 5 天實驗組血清 sTREM-1 表達水平及降鈣素原（PCT）指標均下降顯著，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后第 7 天 2 組患者血清sTREM-1 表達水平及降鈣素原（PCT）指標均下降顯著，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 且實驗組較對照組血清sTREM-1 表達水平及降鈣素原（PCT）指標下降顯著，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 2組治療前后血清sTREM-1表達水平及降鈣素原(PCT)比較

2.2 2 組治療前后臨床肺部感染評分（CPIS）比較治療前2 組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后第7 天2 組患者臨床肺部感染評分（CPIS）均下降顯著，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 且實驗組較對照組臨床肺部感染評分（CPIS）下降顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

3 討論

重癥肺炎是臨床上最常見的感染性疾病之一，其病情復雜多變，病程進展快，臨床特點除了具有肺炎本身的呼吸系統癥狀之外， 還能導致全身性的炎癥反應， 并呈現進行性加重的嚴重全身并發癥進展，比如：膿毒癥、膿毒癥休克、以及多器官功能衰竭（MOF），被認為是多器官功能障礙綜合征（MODS）常見的來源因素，對人類的健康造成了極大的危害[2]。 年老體弱患者，由于其往往存在高血壓、糖尿病、動脈硬化等多種慢性疾病基礎，并免疫功能低下， 致使其成為合并重癥肺炎疾病極高危人群。 老年重癥肺炎由于具有發病急、病情重、預后差等特點，容易導致全身炎癥反應，水、電解質紊亂，多器官功能衰竭（MOF）。 據報道，高年齡的重癥肺炎患者中，死亡率高達50%[3]，是ICU患者死亡的主要原因[4]。

表3 各組治療前后臨床肺部感染評分（CPIS）比較

目前臨床上主要用體溫、 白細胞和C-反應蛋白等指標對重癥肺炎患者病情進行診斷和預后評估， 但敏感性和特異性均欠佳。 因此尋找方便快捷、 對重癥肺炎診斷和預后評估的敏感性和特異性均較高的指標具有重要的臨床意義。 髓系細胞觸發受體-1 (TREM-1)是免疫球蛋白超家族成員中的一種跨膜糖蛋白[5]，當機體受炎癥感染時在中心粒細胞及單核細胞表面呈高表達狀態,能促進炎性因子分泌、 誘導促炎介質以及抑制抗炎因子產生,其介導的信號轉導在炎癥反應的發生和級聯放大中起重要作用,因此可作為診斷感染性疾病的標志物[6-8]。 可溶性髓系細胞觸發性受體-1（sTREM-1）是一種分泌型蛋白，為TREM-1 的可溶性形式，是近幾年發現的炎性相關因子， 為感染性疾病的評價指標之一[9,10]。 sTREM-1 的分泌水平決定于TREM-1 的表達高低。研究發現可溶性髓系細胞觸發性受體-1（sTREM-1）在重癥肺炎患者肺部感染過程中可釋放進入體液、血液中[11]，且感染程度越重，血清中sTREM-1 濃度水平越高，其表達水平與炎癥反應及疾病嚴重程度呈正相關[12]。 因此,血清中sTREM-1 的濃度水平可作為重癥肺炎患者判斷炎癥程度及預后的重要指標。

PCT 為降鈣素前肽，與細菌感染內毒素和炎癥介質的釋放密切相關。 通過檢測血清降鈣素原濃度可早期診斷感染病原體的種類、 評價感染的嚴重程度、指導用藥及判斷預后。 降鈣素原具有較高的準確性和特異度。 健康個體中PCT 水平較低（＜0.05μg/L） 或測不出，PCT＜0.25μg/L 可排除血源性和腹腔感染，＜0.10μg/L 可排除機體感染,當嚴重細菌感染引起炎性反應時,患者外周血PCT 可超過0.5μg/L；病毒感染或其他非細菌感染性疾病中，PCT不升高或輕度升高[13,14]。 PCT 可作為評估患者病情嚴重程度的指標之一，病情越重，PCT 水平越高。

臨床肺部感染評分（CPIS）是結合臨床、影像學和微生物學等指標評估肺部感染嚴重程度的標準的一種評分方法[15]。目前已廣泛應用于肺部疾病病情嚴重程度判斷和預后評估等方面[16,17]。 共有7個項目包括：體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X 線胸片、 肺部浸潤影的進展情況 （其中X線胸片和肺部浸潤影的進展情況一并評分） 和氣管吸取物培養[18]。 一般認為，CPIS 評分降低，則患者病情得到緩解[19]；反之，若CPIS≥6 分，則提示患者接受治療無效， 或危險性較高， 有死亡風險。CPIS 的評分越高，病情越重[20,21]。

目前臨床對于重癥肺炎的治療方法， 主要涵蓋了抗生素類的藥物治療、痰液的引流、循環功能支持治療、免疫力的調節、呼吸機輔助通氣、以及MODS 的防治等相關手段[22]。 其中有效的抗生素治療作為初始治療最主要的治療措施， 成為整個治療過程的核心所在[23]。 然而，老年患者由于免疫功能低下，并感染細菌不斷的變異產生耐藥性菌株，導致老年重癥肺炎的治療難度不斷增加[24]。

研究發現機體炎癥/抗炎癥、凝血/抗凝[25]、免疫抑制及免疫紊亂系統的失平衡在重癥肺炎發病的過程中具有重要的作用[26]。故重癥肺炎的治療除早期積極進行抗病原微生物治療外， 免疫調節以及抗凝治療也越來越受到重視[27]。血必凈中的主要活性成分包括芍藥苷、川芎嗪、丹參素、紅花黃色素A、阿魏酸等[28]。 研究表明，血必凈主要作用有[29-31]：⑴調控炎癥反應 血必凈注射液可以調節促炎及抗炎因子的產生， 調控細胞表面炎癥反應相關標志物的表達，從而達到改善預后和抗炎的目的。 ⑵改善凝血功能 血必凈能夠明顯提高血小板， 縮短PT、APTT、凝血酶時間 (TT)，對于 FIb 變化無明顯影響。 ⑶調整免疫穩態 血必凈可以升高CD3+、CD4+的百分比及CD4+/CD8+的比值，縮短免疫功能紊亂時間，通過調節免疫平衡，明顯改善患者預后。 ⑷抗氧化應激反應 血必凈能夠使超氧化物歧化酶（SOD）活性增強、丙二醛（MDA）水平下降，從而減輕重癥肺炎患者機體的氧化損傷， 起到抗炎作用。⑸改善微循環血必凈注射液能夠活血化瘀，改善毛細血管的通透性， 減少血管活性藥物的使用。 同時大量研究結果顯示[32-34]血必凈注射液作為中藥制劑在臨床合理使用的情況下在提高臨床療效的同時，未增加患者的用藥風險，安全性較高。

目前血必凈主要應用于膿毒癥患者的治療，2018 中國膿毒癥及膿毒癥休克治療指南亦推薦在抗感染基礎上聯合血必凈，可控制炎癥反應，降低28d 死亡率。 但對于重癥肺炎患者的應用報道不多，尤其是老年重癥肺炎患者。 本研究結果顯示血必凈組治療后第7 天血清sTREM-1 表達水平及降鈣素原（PCT）指標下降顯著（P＜0.05）。 提示其能有效地改善機體全身炎癥反應，降低內毒素水平，減少肺部功能組織損傷。 治療后第7 天血必凈組臨床肺部感染評分（CPIS）下降顯著（P＜0.05）。提示其能有效地改善臨床癥狀，提高臨床治療有效率，保護器官功能，降低疾病嚴重程度。

綜上所述，對于老年重癥肺炎患者，在積極查找病原體并抗感染對癥支持治療基礎上早期聯合血必凈治療，能夠減輕患者的炎癥反應，改善肺損傷，降低疾病嚴重程度。