乳腺癌術后即時假體植入乳房重建與背闊肌乳房重建的療效比較＊

范苑林，丘冬琴，張思明，黃華英

（廣東省梅州市人民醫院，梅州 514000）

乳腺癌是女性發病率最高的惡性腫瘤[1]，且發病率逐年上升及年輕化的趨勢。 在根治腫瘤的同時， 保留完美乳房已成為乳腺癌患者和乳腺外科醫生的共識。

國內女性乳房普遍偏小， 就診時腫瘤往往偏大，即使可做到陰性切緣，由于剩余的腺體組織太少，也無法得到理想的美學效果，加上對病變乳房不能被完全切除、局部復發率增高的擔憂，保乳手術未能得到普遍的接受,仍以改良根治術及全乳切除術為主,保乳率僅為10%[2]。隨著乳腺癌綜合治療水平的提高，乳腺癌患者的生存期大幅延長，接受傳統乳房切除術的患者將終身面對不完整的軀體，對患者的生理、心理、家庭、社會生活等都產生了很大影響。

對于不適合或不愿意保乳的女性而言， 乳房重建是恢復其乳房外形的主要手段。

我院針對乳腺癌術后有重建意愿的患者進行即時乳房重建研究，取得了較為顯著的成效。 現對2016 年7 月到2020 年6 月在梅州市人民醫院乳腺外科手術治療的87 例女性乳腺癌術后即時乳房重建的患者病例資料進行分析， 比較乳腺癌術后即時假體植入乳房重建與背闊肌乳房重建的治療效果。

1 材料與方法

1.1 材料 入選標準： ⑴臨床分期為TisN0M0 及cT1~2N0M0（且腫瘤直徑＜5cm）初診乳腺癌患者；⑵非乳頭乳暈區腫瘤，無乳頭內陷、溢液，距離乳頭＞2cm；⑶腫瘤未侵犯皮膚、胸大肌筋膜；⑷既往無腋窩手術史及放療史； ⑸乳腺輕度下垂或不下垂； ⑹不適合或不接受保乳手術的乳腺癌患者；⑺有較強烈的乳房重建意愿；⑻年齡≤60 歲；⑼術后接受規范輔助治療。

排除標準：⑴重要臟器有器質性疾患，或患有全身性疾病不能耐受手術者； ⑵有凝血機制障礙者；⑶患嚴重糖尿病者；⑷未成年患者；⑸對手術效果有不切實際要求者；⑹精神病患者或情緒不穩定者；⑺正在妊娠或哺乳者。

分組：對符合標準的患者根據其意愿一組行保留乳頭乳暈的全乳切除聯合一期假體乳房重建術（假體重建組），另外一組行保留乳頭乳暈的全乳切除聯合一期背闊肌重建術（背闊肌重建組）。

本研究共87 例患者入組。 其中假體重建組36例，年齡 29-57 歲，平均年齡(43.11±7.60)歲；背闊肌重建組51 例，年齡28-56 歲，平均年齡(42.28±6.67)歲。 患者自愿參加，并簽署相關知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術前站立位標記雙側乳房下皺襞、前正中線、乳頭至鎖骨中點連線等，平臥位標記乳房切除范圍。 所有患者均先行患側腋窩前哨淋巴結活檢及保留乳頭乳暈的全乳切除， 前哨淋巴結術中冰凍陽性患者需進一步行腋窩淋巴結清掃，乳頭下方組織冰凍陽性患者切除乳頭乳暈。

1.2.1 假體重建組 根據健側乳房的乳房基底橫徑（MBW）、乳房突度（BP）預定近似大小的硅膠假體。前哨淋巴結無轉移者則行該重建手術， 若前哨淋巴結出現轉移則行腋窩淋巴結清掃術， 不再行假體乳房重建 （改做背闊肌乳房重建或改良根治術）。 皮下腺體切除主要采用乳腺放射狀切口，由乳暈邊緣至乳腺外側緣，切開皮膚、脂肪層至乳腺組織， 游離皮瓣， 保留適當的脂肪厚度 （約0.5-1cm）、 保留乳頭乳暈及其后方約3mm 薄層組織，確保乳頭血運。 乳頭乳暈區后方腺體組織需送冷凍病理，陰性者保留乳頭乳暈，反之乳頭乳暈。 切除乳腺腺體時保留胸大肌筋膜的完整性。 腺體切除范圍（向上達鎖骨下、約第2 肋間隙，向下達乳房下皺襞， 向內達胸骨旁1cm， 向外達背闊肌前沿）。 剝離胸大肌筋膜：將胸大肌筋膜自胸骨旁及鎖骨下向外側游離， 胸大肌筋膜纖維走形方向基本與胸大肌肌纖維方向垂直。 使胸大肌筋膜與背闊肌筋膜及其表面的脂肪組織連為一體， 并成為一個完整的、覆蓋假體外側緣的結構。 游離胸大小肌隙，注意保護胸肌神經。 切斷大部分或全部胸大肌起點。 容納假體的腔隙制作完畢后， 放置引流管，確定合適的假體（采用“血墊法”估算假體大小，一條血墊約等于50ml，根據塞入腔隙血墊的多小選擇近似的假體；腔隙較小者可先植入擴張囊，二期手術植入假體）， 將假體植入胸大小肌間隙，留置引流，搖高手術床45°，調整假體位置，最后將胸大肌外側緣與游離起來的胸大肌筋膜縫合，牢固包裹假體，逐層關閉切口。

1.2.2 背闊肌重建組 平臥位行前哨淋巴結活檢及乳房皮下腺體切除術：方法同假體重建組，乳房切口選用乳房外側放射狀切口或乳暈切口。 改側臥位取背闊肌肌皮瓣，按術前設計切口（背部梭形皮瓣范圍一般約長20-25cm，寬6-8cm）切開皮膚，向上及向下分離皮瓣， 盡量切取較多皮下脂肪留于肌肉表面，同時需帶有背闊肌周圍包括肩胛區、背闊肌前緣、腰部及髂嵴上方筋膜的脂肪組織，離斷背闊肌后在其后方分離組織至肩胛部，打開腋前、中、后線皮膚，建立皮下隧道，將背闊肌肌皮瓣由后向前移動， 近背闊肌止點處離斷大部分或全部肌肉，以肩胛下血管、胸背神經為蒂，避免損傷，檢查皮瓣蒂部無壓迫、無成角、無牽拉。 背部確切止血，留置負壓引流關閉背部切口。 改體位為半坐臥位， 背闊肌皮瓣四周固定于胸壁， 重建乳房下皺襞，乳房塑形，充分止血后，放置胸壁引流管，檢查皮瓣無缺血，關閉切口。

1.3 觀察指標 對兩組患者的一般資料、 手術時間、失血量、術后引流時間（引流液連續3d＜20ml拔除引流管）、術后開始輔助化療時間、術后并發癥、預后等指標進行比較。 重建乳房外形美學評價采用Harris 評價表：⑴優秀：重建乳房與健側乳房外觀、大小基本一致，患者非常滿意；⑵良好：重建乳房與健測乳房外觀、大小位置近乎一致，著裝后外觀無明顯差別，患者比較滿意；⑶一般：重建乳房與健側乳房外觀、大小不對稱，著裝后外觀差別明顯，患者不滿意；⑷差：重建乳房嚴重變形。

1.4 隨訪 截至2020 年6 月。 隨訪方式包括查閱住院/門診病歷、電話/門診隨訪等。

1.5 統計學方法 本次研究所得數據統均采用SPSS22.0 軟件進行統計處理，采用（%）代表計數指標，采用平均數±標準差（）表示計量指標，分別采用（χ2）以及（t）檢驗，檢驗標準 P<0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較，見表1。

兩組患者年齡差異無統計學意義（P＞0.05），對兩組患者TNM 分期、病理類型、淋巴結轉移數目、分子分型進行 χ2檢驗，均無統計學差異（P＞0.05），兩組手術方法在預后評價具有可比性。

2.2 兩組患者局部復發率、遠處轉移率、死亡率比較 87 例患者均獲得隨訪，隨訪1-40 個月，假體重建組中位隨訪9 個月。 背闊肌重建組中位隨訪28個月。 隨訪期間，假體重建組1 例患者因腦動脈瘤破裂出血死亡，無局部復發及遠處轉移。 背闊肌重建組1 例出現患側鎖骨上淋巴結轉移（術后14 個月），1 例出現患側腋窩淋巴結復發 （術后31 個月），無遠處轉移及死亡病例。 87 例患者中僅有2例患者出現區域淋巴結轉移， 考慮與入選病例分期較早、隨訪時間較短相關，需要進一步的隨訪。兩組在局部復發率、遠處轉移率、死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者術中情況、術后恢復情況比較 見表2。

表1 假體重建組與背闊肌重建組臨床特征比較[n(%)]

表2 假體重建組和背闊肌重建組術中情況、術后恢復情況比較()

表2 假體重建組和背闊肌重建組術中情況、術后恢復情況比較()

假體重建組（n=36）背闊肌重建組（n=51） t P手術時間（min）失血量（ml）術后引流時間（d）術后開始輔助化療時間（d）202.14±44.08 37.50±26.87 10.94±5.20 27.1±6.89 269.22±54.90 64.31±37.86 18.78±20.74 20.56±9.71 6.075 3.648 2.587 2.68<0.001<0.001 0.012 0.010

背闊肌重建組手術步驟較繁瑣， 需要分離背闊肌，創傷較大，背部創面愈合時間長，留置引流時間較長。 兩組患者在手術時間、失血量、引流時間、 術后開始輔助化療方面比較均有統計學差異(P＜0.05)，假體重建組在手術時間、失血量方面明顯優于背闊肌重建組（P<0.01）。背闊肌重建組術后開始輔助化療早于假體重建組，與該術式開展較早、術后即行輔助化療相關。

2.4 兩組患者并發癥情況比較 假體重建組2 例患者術后切口愈合不良、 假體外露，1 例應患者要求直接取出假體， 另1 例改行擴張囊植入后切口仍未能愈合，取出擴張囊。 拔除引流管后血清腫5例，門診多次穿刺抽液后痊愈。 乳頭乳暈缺血患者6 例，痂皮脫落后愈合，乳頭乳暈部分皮膚色素脫失。 切口裂開2 例，重新清創縫合后愈合。 術后出血1 例，急診手術止血。 皮膚波紋現象2 例。 假體移位1 例。 未見感染、包膜攣縮病例。

背闊肌重建組皮瓣全部成活。乳頭完全壞死1例，乳頭乳暈缺血8 例，痂皮脫落后愈合。 背部切口愈合不良3 例，清創縫合后愈合。背部血清腫23例，予持續引流、穿刺抽液、加壓包扎等方法處理后愈合。1 例患者術中分離背闊肌牽拉過久出現臂叢神經牽損傷，術后出現患者肢體活動受限，肌力Ⅲ級，經激素沖擊、營養神經、理療后2 個月恢復。

假體重建組、 背闊肌重建組各有14 例、28 例患者出現并發癥， 兩組患者并發癥發生情況比較無統計學差異(P＞0.05)。

2.5 兩組美學評價比較 見表3。

表3 假體重建組和背闊肌重建組美學評價比較

兩組患者在乳房外觀美容評價方面無統計學差異(P＞0.05)。87 例患者中優良率達到72.4%，有8例患者美學評價差， 原因有早期開展時選擇病例不合適、手術技巧不成熟、出現假體外露嚴重并發癥等。

圖1 右側乳腺癌保留乳頭乳暈皮下腺體切除即時硅膠假體乳房重建術前及術后3個月，乳房切口位于右側乳房9點方向

圖2 左側乳腺癌保留乳頭乳暈皮下腺體切除即時背闊肌乳房重建術前及術后1個月，乳房切口位于左側乳暈旁

3 討論

2019 年國內的一項調查顯示， 國內乳腺癌術后重建比例不足10.7%，與美國重建率54%有很大差距[3]。 乳房重建在國內具有廣闊的空間。 乳房重建包括植入物重建、 自體組織重建和植入物聯合自體組織重建。 自體組織常用的重建方式較常選用的皮瓣有帶蒂背闊肌皮瓣、帶蒂腹直肌皮瓣、游離腹壁下動脈穿支皮瓣等。

1977 年Schneider 報道使用背闊肌皮瓣行乳房重建[4,5]。 因其手術操作相對簡單、成功率高，近10 年來仍然是國內乳房重建最常用的術式[6]。目前仍常應用于乳房重建，尤其適合扁平的乳房。 背闊肌皮瓣乳房重建術后的并發癥主要為供區并發癥， 最常見的為血清腫， 其余并發癥包括皮瓣壞死、切口裂開、切口感染和切口增生性瘢痕等。 本次研究中背部血清腫發生率高達45%， 留置引流最長時間有122d。原因分析為：背部切口縫合張力大、背部活動范圍較大、背部組織缺損大、過早拔除引流管等。 目前并無太好的處理方法。 筆者建議：⑴背部引流管至少留至術后15d，且引流液連續3d＜10ml 方能拔除引流管； ⑵背部加壓包扎至引流管拔除，可加速創面愈合及減少背部活動；⑶術后強化營養支持； ⑷出現背部血清腫時應及時重新留置引流管。

因背闊肌切取后轉移到胸前， 遠期可能有患側肩部運功功能下降， 背部輪廓不對稱及供區形態缺陷等。 隨著時間的推移，背闊肌萎縮基本不可避免，影響乳房外觀，故手術中分離皮瓣時應盡可能保留較多皮下脂肪組織， 手術時重建乳房應大于健側乳房20-30%，減少術后水腫消退、肌肉萎縮造成的重建乳房縮小，不對稱。

基于背闊肌易萎縮、背部供區恢復時間長，背闊肌乳房重建已逐漸被硅膠假體重建、 游離腹直肌皮瓣重建所替代。 植入物重建在美國自1998 年至2008 年以每年11%的速率增長， 并在2002 年超過自體組織乳房重建術[7],是全球范圍內的共同趨勢[7]。 植入物重建在臨床應用中有以下優點：⑴即時重建[9,10]，患者不必經歷失去乳房的痛苦，免去二次手術的創傷，減輕心理壓力及經濟負擔；⑵創傷較小，無需損傷背部或腹部脂肪肌肉組織。 ⑶手術難度較自體皮瓣低，手術時間短、術后恢復快，容易推廣；⑷根據患者乳房大小，可選取不同型號硅膠假體進行重建，滿足大部分患者的需求。 大量研究顯示[11-13]，目前最常用的硅膠假體和結締組織疾病或免疫系統病變并無相關性。 硅膠假體本身無致癌性，不會增加隆胸患者的乳腺癌發病風險。乳腺癌患者后接受硅膠假體植入重建術后發生局部復發和遠處轉移的比率和全乳切除術后的患者類似。

假體重建亦有其自身的缺點， 并發癥種類較多，部分并發癥不可控，比如假體移位、波紋現象、包膜攣縮等。 皮瓣分離時保留脂肪不夠或假體置于胸大肌前方較易出現皮膚波紋現象， 我們在保證腫瘤切除干凈前提下適當保留脂肪厚度， 選擇病例時避免干瘦的患者， 建議假體植入胸大肌后方。 為減少假體移位，胸大肌起點建議完全離斷或大部分離斷。 本次研究中出現2 例假體外露，造成行假體取出的災難性后果， 原因分析有假體尺寸選擇過大、切口愈合不良、過早拆線等，為挽救假體， 可嘗試更換為擴張囊二期假體植入或背闊肌覆蓋。

乳頭乳暈復合體是女性乳房的重要組成部分， 其能被保留對乳腺癌患者乳房重建的美容效果及術后生存質量有重要意義[14]。 多項研究認為[15,16]，乳頭累及率與腫瘤大小（T3）、腫瘤與乳暈的距離（<2 cm）、陽性淋巴結數以及臨床懷疑乳頭受累等因素有關。 其中與乳頭浸潤關系最大的當屬腫瘤與乳頭乳暈間的距離，距離越大，乳頭乳暈受侵犯的可能性越小。 術前影像學檢查乳頭乳暈區域未見侵犯，腫瘤距離乳暈＞2cm，術中常規乳頭下方組織行冷凍檢查是決定能否保留乳頭乳暈的關鍵,陰性者可保留乳頭乳暈，反之需切除乳頭乳暈。

兩組中共有14 例患者術后乳頭乳暈缺血的，占比16%，原因分析有環乳暈切口、乳頭下方組織過薄、術中電刀功率偏大等。 為最大限度減少乳頭乳暈缺血/壞死概率， 切口建議選擇在外象限放射狀切口、下皺襞切口，避免乳暈切口，乳頭下方組織保留約0.3-0.5cm 厚度，乳頭乳暈區采用“冷刀”分離。

綜上，保留乳頭乳暈的假體植入乳房重建、背闊肌乳房重建均可顯著改善乳房外觀， 提高乳腺癌患者生存質量。 其中假體植入乳房重建術較自體組織重建具有方法相對簡單、 創傷小、 安全性高、術后美容效果顯著等諸多優點，在嚴格把控適應癥的前提下值得推廣、應用。