腹腔鏡脾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線＊

勒世聯(lián)，鄧鵬，周啟旭

（南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科，南昌 330008）

國內(nèi)自1994 開展腹腔鏡下脾切除術(shù)以來，腹腔鏡脾切除術(shù)在血液病、外傷性脾破裂、脾良性占位病變、 門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)等病疾的治療上逐步得到應(yīng)用。 本研究回顧分析我院由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成的32 例腹腔鏡脾切除術(shù)病例的臨床資料，探討腹腔鏡脾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)自2014 年6 月至2019 年6 月共完成腹腔鏡脾切除術(shù)32 例，包括血液系統(tǒng)疾病16 例,脾囊腫6 例,脾血管瘤3 例,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的脾破裂3 例，脾淋巴瘤2 例，肝硬化脾功能亢進(jìn) 2 例。 其中男 13 例，女 19 例，年齡 26-61 歲。 脾臟大小為 10×7×4-19×10×7cm。 將32 例患者按手術(shù)先后順序分四組，每組8 例。各組間年齡、性別、體重指數(shù)及脾臟長徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1),各組間病種分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 四組病例一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉。 取頭高足低位、右側(cè)抬高大上 20°-30°左右。 建氣腹，臍下 1cm穿刺置入 10mmTroca，置入腹腔鏡，腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下、左側(cè)肋緣與左鎖骨中線交點(diǎn)、左腋前線平臍處置人 5mm、5mm、12mm 的 trocar。 先后離斷胃結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶，于胰腺上緣顯露并結(jié)扎脾動(dòng)脈。脾臟較大病例在結(jié)扎處遠(yuǎn)心端脾動(dòng)脈內(nèi)用7 號(hào)針頭注人0.01%腎上腺素5ml 使脾臟縮小。 依次離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，充分顯露脾門。 脾蒂游離病例，使用腔內(nèi)直線型切割縫合器離斷脾蒂；脾蒂不充分游離的在脾門處分別游離脾動(dòng)靜脈。置入取物袋，并將脾置于袋內(nèi)，擴(kuò)大主操作孔至3-4cm，攪碎脾臟分次取出。檢查脾窩，術(shù)野止血，脾窩置引流管自穿刺孔引出，縫合各切口。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)方法 32 例病例的手術(shù)先后次序與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量為等級(jí)資料，用秩相關(guān)來分析。 將32 例病例按手術(shù)先后順序分為四組（I、II、III、IV），每組 8 例。 比較各組間的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，手術(shù)中轉(zhuǎn)率，術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間從穿刺開始，到完成關(guān)腹。 出血量為術(shù)中吸引量加沙布蘸血量(每條紗條計(jì)10 ml)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的脾破裂患者， 在吸除脾周積血后再記術(shù)中吸引量。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組32 例患者手術(shù)時(shí)間為 (170.2±22.7)min，術(shù)中出血量為(200.5±108.3)ml，手術(shù)次序數(shù)與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量見圖1，經(jīng)Speraman 等級(jí)相關(guān)分析，rs（手術(shù)時(shí)間）=0.489、P<0.005, rs（術(shù)中出血量）=0.526、P<0.002。 中轉(zhuǎn)開腹 3 臺(tái)次， 術(shù)后并發(fā)癥 4例。3 例中轉(zhuǎn)開腹病例原因中，1 例是脾臟周圍粘連嚴(yán)重， 且分離脾蒂時(shí)出現(xiàn)腹腔鏡下不易控制的出血；1 例是脾臟與胃粘連緊密； 另1 例為脾破裂吸除積血后，出血不易控制。 4 例并發(fā)癥包括術(shù)后出血1 例，于術(shù)后6h 腹鏡探查止血，胰漏1 例，經(jīng)充分引流后好轉(zhuǎn)；胸腔積液2 例，未做引流處理。 根據(jù)手術(shù)時(shí)間先后順序分4 組，各組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量， 手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹臺(tái)次及術(shù)后并發(fā)癥見表2。IV 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血明顯少于 I 組（P<0.05）,各組手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率、 術(shù)后并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖1 病例序數(shù)與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量

表24 組病例的評價(jià)指標(biāo)

3 討論

微創(chuàng)理念隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛運(yùn)用而深入人心, 腔鏡技術(shù)的運(yùn)用范圍也得到極大豐富。1991 年腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于脾切除以來，其優(yōu)勢得到逐步認(rèn)識(shí),并被視為脾臟疾病微創(chuàng)手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。 脾切除后不必完整取出、不需重建，這決定腹腔鏡脾切除術(shù)的優(yōu)勢，但脾切除術(shù)適應(yīng)證多，病情緩急不同、病脾大小差異大，影響腹腔鏡脾切除術(shù)的熟練掌握及推廣運(yùn)用。 腹腔鏡脾切除手術(shù)適應(yīng)證與脾切除術(shù)基本相同，主要包括：血液系統(tǒng)疾病[2-4],生命體征平穩(wěn)的脾破裂；脾臟良性病變；各種繼發(fā)性脾功能亢進(jìn),如肝硬化門靜脈高壓癥等。

雖然不是所有病例都能夠結(jié)扎脾動(dòng)脈[5]，但結(jié)扎脾動(dòng)脈可以使脾皺縮，脾血回輸，這一作用對脾腫大的患者更為明顯，并且有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。 因此，顯露結(jié)扎脾動(dòng)脈是有必要的。

在脾蒂顯露上，我們先后離斷脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶。 離斷胃短血管時(shí)保持良好的顯露，特別胃底部胃短血管。 根據(jù)脾臟大小、周圍粘連、脾蒂解剖類型與及手術(shù)器械，選擇脾蒂離斷方法。 集中型的脾蒂，用一級(jí)脾蒂離斷法；分散型脾蒂血管，選用二級(jí)脾蒂離斷法[6]。脾蒂處理需把握“動(dòng)作輕柔，操作仔細(xì)” 的原則[7]。

手術(shù)技術(shù)有其學(xué)習(xí)曲線， 腹腔鏡脾切除術(shù)學(xué)習(xí)很少分病種進(jìn)行的。 本手術(shù)團(tuán)隊(duì)有豐富的脾切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)和腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，先擇脾臟相對較小，手術(shù)難度小血液系統(tǒng)疾病開始。 隨著技術(shù)的熟練，逐步運(yùn)用于治療需行脾切除的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的脾破裂[8]、脾腫瘤、脾大脾功能亢進(jìn)。 雖然手術(shù)中轉(zhuǎn)率、手術(shù)并發(fā)癥率無顯著差異，但手術(shù)時(shí)間總體縮短，術(shù)中出血量減少。

總之， 具有豐富的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)和開腹脾切除經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者， 從易到難的開展腹腔鏡脾切除術(shù)是安全的，其手術(shù)學(xué)習(xí)曲線大致為32 例。