經皮經肝膽囊穿刺置管引流術后腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性化膿性膽囊炎觀察

劉江華

（河南省安陽市第二人民醫院普外科，安陽 455000）

急性化膿性膽囊炎 (acute suppurative cholecystitis，ASC）是臨床常見急腹癥之一,多由膽囊管梗阻、細菌感染等誘發。流行病學數據顯示,ASC 患病率隨年齡有升高趨勢，老年群體多見[1]。 當前腹腔鏡膽囊切除術是治療ASC 主要手段, 但臨床長期實踐發現，老年ASC 患者因合并癥狀多，加之ASC突發機體應激反應強烈,急診腹腔鏡膽囊切除術術后腸穿孔、膽瘺并發癥風險高[2]。 經皮經肝膽囊穿刺引流術可在充分引流膿性膽汁的同時,有效緩解膽囊內高壓，為擇期手術提供安全保障。基于此,本研究旨在從胃腸道屏障功能、 癥狀改善時間等方面探究B 超輔助經皮經肝膽囊穿刺引流術后腹腔鏡膽囊切除術治療ASC 的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月-2019 年6 月我院老年ASC 患者74 例，按手術方案分觀察組（n=37）、對照組（n=37）。 觀察組女 16 例，男 21例，年齡 60-71 歲，平均（65.45±1.78）歲；對照組女17 例，男 20 例，年齡 60-73 歲，平均（66.01±1.65）歲。 兩組基礎資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 ⑴納入標準：符合ASC 診斷標準[3]；均伴不同程度右上腹疼痛癥狀，查體觸及腫大膽囊，壓痛顯著。 ⑵排除標準：有腹部手術史者；伴凝血系統疾病者；合并全身感染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 入院均常規胃腸減壓、禁水禁食、抗感染綜合治療，待生命體征穩定行手術治療。 ⑴對照組行腹腔鏡膽囊切除術： 采取腹壁全層懸吊，全麻，經臍下緣縱向做切口1-1.5cm，分離，入腹腔，腹壁懸吊器鉤拉腹腔，外固定懸吊架全層懸吊腹壁，建立手術空間，10mmTrocar 同一位置穿刺置腹腔鏡，探查腹腔情況，順行切除膽囊，處理肝臟穿刺點，電凝止血，置腹腔引流管，術后2-4d 拔管。⑵觀察組行B 超輔助經皮經肝膽囊穿刺引流術后腹腔鏡膽囊切除：平臥位，局麻，腹部彩超輔助以穿刺針（18#）經右側腋前線穿刺進針，經部分肝實質、膽囊床進入膽囊，回吸液為膽汁，提示穿刺成功，置導絲，經導絲置豬尾巴導管（6-8F），引流。 待ASC癥狀、體征緩解行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術，操作同對照組。

1.3.2 檢測方法 以抗凝真空管取靜脈血2ml，離心9min（半徑8cm，轉速3500r/min）取血漿，改良酶學分光光度法測血漿D-乳酸水平； 以鄰聯茴香胺試劑法測二胺氧化酶（DAO）水平。上海西塘生科科技有限公司提供試劑盒。

1.4 觀察指標 ⑴比較兩組手術情況。 ⑵比較兩組術前、術后1d、術后3d 胃腸道屏障功能（血漿D-乳酸、DAO 水平）。

1.5 統計學處理 采用SPSS22.0 統計分析軟件，計數資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 觀察組術前準備時間、 手術用時、術后住院時間較對照組短， 術中失血量較對照組少（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

手術用時（min）觀察組對照組組別 例數 術前準備時間（h）37 37 t P 2.98±0.27 4.13±0.54 11.586＜0.001 46.94±5.71 53.02±5.88 4.512＜0.001術后住院時間（d）5.64±1.33 6.76±1.21 3.789＜0.001術中失血量（ml）26.94±2.71 31.98±3.28 7.206＜0.001

2.2 胃腸道屏障功能術后1d、術后3d 觀察組血漿D-乳酸、DAO 水平低于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

3 討論

老年群體因自身生理機能降低、 感染應激反應能力差，成為ASC 高發群體[4]。

B 超輔助經皮經肝膽囊穿刺引流術可通過充分引流、緩解膽囊內高壓，防止病情進展，避免膽囊血管閉塞誘發局部缺血、穿孔、壞死，利于為擇期腹腔鏡膽囊切除術提供安全保障。 李飛等[5]研究顯示， 老年急性重癥結石性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術中首先行經皮經肝膽囊穿刺引流術能有效縮短手術用時，促進術后康復。 本研究觀察組術前準備時間、 手術用時、 術后住院時間較對照組短，術中失血量較對照組少（P＜0.05），與上述研究結果近似。 ASC 急性期多伴膽囊充血、水腫等，甚至存在黏膜壞死、 囊壁出血等情況， 術中膽囊分離、膽囊三角處理困難，以出現大出血、膽管損傷，增加并發癥出現風險[6]。 引流術能迅速緩解癥狀，同時結合抗感染等對癥支持治療可促進膽囊炎性吸收，為擇期切除術創造良好手術條件。 此外，臨床報道， 引流術后擇期切除術的手術時機主要決定于患者身體狀況、膽囊病變兩個方面，若膽囊壁厚度＜5mm，需注意膽囊頸結石是否松動，膽囊三角區水腫是否消退，若情況允許，則行切除術；若膽囊壁厚度≥5mm，需繼續引流[7]。本研究體會是結石梗阻性ASC 發病時間短，尤其是3d 內，引流后水腫消退迅速，結石易松動，一般7-15d 可行切除術，發病時間＞3d 時，水腫消退緩慢需適宜延長引流時間，根據水腫消退情況個體化決定手術時機，而非一味看重引流天數。

表2 兩組胃腸道屏障功能比較（）

表2 兩組胃腸道屏障功能比較（）

組別 例數 術前D-乳酸（mg/L）術后1d 術后3d 術前DAO（kU/L）術后1d 術后3d觀察組對照組t P 37 37 6.54±1.01 6.39±0.96 0.655 0.515 8.15±1.02 11.31±2.71 6.638＜0.001 1.65±0.44 2.78±0.53 9.978＜0.001 3.84±0.61 3.75±0.70 0.590 0.557 4.60±0.55 5.33±0.48 6.083＜0.001 2.06±0.29 2.87±0.31 11.607＜0.001

另外，本研究還對胃腸道屏障功能研究發現，老年ASC 患者受疾病影響及手術應激刺激會不同程度破壞胃腸道屏障功能，表現血漿D-乳酸、DAO水平升高。 本研究中術前、術后1d 患者血漿D-乳酸、DAO 均呈高表達， 但觀察組術后1d 升高幅度較小， 且術后3d 血漿D-乳酸、DAO 水平顯著降低， 說明B 超輔助經皮經肝膽囊穿刺引流術后腹腔鏡膽囊切除術能降低對胃腸道屏障功能影響，可能是因引流能首先解除腹腔高壓刺激， 利于維持正常內環境。

綜上可知， 在B 超輔助下經皮經肝膽囊穿刺引流術后腹腔鏡膽囊切除術治療老年ASC 對胃腸道影響小，手術效果確切，可作為常規手術方案。