硝酸甘油聯合特利加壓素治療肝硬化上消化道出血的觀察

王斌

（江西省鷹潭市余江區人民醫院內二科，鷹潭 335200）

肝硬化(liver cirrhosis，LC)是一種臨床常見的慢性進行性代謝疾病， 以門靜脈壓力增加為主要病理表現[1]。 食管和胃底靜脈曲張破裂是LC 門靜脈高壓患者最常見的并發癥之一， 可誘發消化道出血，患者如果在發病時得不到及時有效的治療，最終會因過多失血而危及生命[2]。 因此，及時、有效而合理的治療對于LC 合并上消化道出血患者具有重要作用。 特利加壓素是治療LC 并發上消化道出血的常用藥物，它能收縮內臟血管平滑肌，減少靜脈血流，降低門靜脈壓力，而加壓素在降壓的同時由于冠狀血管收縮而有誘發心絞痛、 心肌梗塞等不良反應的風險，限制了該藥的臨床運用[3]。 硝酸甘油是一種血管擴張劑， 能夠通過擴張門體側枝系統和門脈系統，降低門脈壓力，同時硝酸甘油還能改善心肌順應性， 降低心血管疾病等不良反應的風險[4]。 既往研究顯示，硝酸甘油聯合治療可以明顯提高LC 合并上消化道出血患者的臨床療效，改善肝血流動力學[5]，但很少有硝酸甘油聯合特利加壓素治療LC 的研究。 本研究旨在探討硝酸甘油聯合特利加壓素治療LC 合并上消化道出血的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取于 2015 年 3 月-2019 年 3 月就診的LC 并發上消化道出血患者70 例。 納入標準[6]:⑴處于失代償期LC 并發上消道出血階段;⑵肝儲備功能≥15%；⑶無肝移植需求。排除標準：⑴連續 2 個月甲胎蛋白≥200μg/L 或甲胎蛋白≥400μg/L，有繼發肝癌可能；⑵有慢性心衰等嚴重其他疾病；⑶并發肝癌或既往有肝癌切除史。將70 例入選患者根據隨機數字法分為觀察組和對照組各35 例，兩組患者一般情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。 本研究經過醫院倫理委員會通過，患者及家屬了解并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予兩組患者護肝、止血、輸血、糾正貧血、營養支持等常規專科對癥治療。 給予對照組特利加壓素 （德國Ferring GmbH 生產， 國藥準字：H20091056），第一次給藥2mg，之后按照每4h/次，1mg/次的方式靜脈推注給藥， 推注時間保持在1min 以上，同時監測血壓和心率；給予觀察組患者硝酸甘油聯合特利加壓素，給藥方法：硝酸甘油（潤弘制藥，國藥準字：H1709281），靜脈滴注，2mg/次，2-4 次/d，根據患者病情加減，特利加壓素使用方法同對照組；兩組患者均連續治療72h。

表1 兩組患者一般情況對比

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評定標準[7]顯效：接受藥物治療后24h以后，患者停止嘔血或便血，且大便潛血試驗為陰性，血紅蛋白＞95g/L，血小板＞35%；有效：接受藥物治療后的48h 以后，患者停止便血或嘔血，血紅蛋白＞90g/L，血小板＞30%；無效：藥物治療后，患者仍伴有便血或嘔血癥狀,血紅蛋白和血小板指標均未達標，其中總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2 兩組患者治療前后HVPG 比較 檢測患者肝靜脈游離壓 （Free hepatic vein pressure，FHAP）和肝 靜 脈 鍥 入 壓 （wedged vein wedge pressure，WHVP）采用頸內靜脈穿刺法，待穩定后測定兩組給 藥 后 30min 的 WHVP、FHAP、 根 據 HVPG=WHVP-FHVP 的公式計算肝靜脈壓力梯度。

1.3.3 觀察兩組患者用藥后的止血情況和復發情況 觀察兩組患者治療后的復發出血率以及隨訪患者出院3 個月后的復發情況， 比較兩組患者復發率和不良反應發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS18.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗；計量資料采用()表示，采用t 檢驗；對于等級資料，選用秩和檢驗。 以P＜0.05 表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 兩組患者的臨床療效比較，觀察組較對照組療效更顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療后72h 內的輸血量、 止血時間、止血例數、 止血率比較 兩組24h 止血率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后48h 和72h止血率比較， 觀察組顯著高于對照組； 兩組輸血量、止血時間比較，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

2.3 兩組患者治療前與治療后30min 的肝靜脈壓力水平比較 和各組治療前比較，治療后的肝靜脈壓力顯著降低； 和對照組比較， 觀察組治療后30min 肝靜脈壓力顯著降低， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

2.4 兩組患者不良反應發生情況和復發率比較和對照組比較，觀察組不良反應發生率、復發率顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 5。

3 討論

食管、 胃底靜脈的曲張破裂以及消化道潰瘍或胃黏膜損傷等均是誘發LC 合并上消化道出血患者發生出血的主要原因[8],LC 上消化道持續出血,患者將面臨失血性休克或肝性腦病而致死亡[9]。 氣囊止血、 介入內鏡和藥物治療是目前治療上消化道出血的主要方法， 其中氣囊壓迫止血方法需要較長壓迫時間、放氣后存在較高的再出血風險。 內鏡介入治療由于需要相應的技術和設備支持，在突發情況以及基層醫療中難以實施進行， 因而難以被普及[10]。目前藥物治療依然是最適合當前醫療環境的治療方法。 門靜脈高壓是LC 上消化道出血的患者普遍存在的現象，其增高將引起LC 患者發生一系列臨床并發癥[11]，例如在增高的門靜脈壓力作用下，門-體靜脈之間的交通支開放將誘發胃食管靜脈的曲張，進而引起脾增大、腹水等并發癥[12]。血管平滑肌在特利加壓素的作用下被收縮， 在該藥作用下，靜脈血流得以減少，門靜脈壓力也得以下降。 然而加壓素在降壓的同時由于冠狀血管收縮而有誘發心絞痛、心肌梗塞等不良反應的風險，這些不良反應影響特利加壓素正常發揮治療作用、限制了該藥的臨床運用。

表3 兩組患者治療后的止血情況和輸血量比較

表4 兩組患者治療前后肝靜脈壓力水平比較（mmHg）

表5 兩組患者不良反應發生率和出院后復發率比較（n,%）

硝酸甘油是一種作用于血管壁硝酸鹽特異性受體的具有擴張動脈、靜脈的血管擴張劑，硝酸甘油能夠通過擴張門體側枝系統、 門脈系統使得門脈壓力下降,同時硝酸甘油還能通過增加冠脈血流量而使心臟前后負荷下降,使心肌的順應性得以改善。 據報道接受加壓素治療的患者在治療期間伴隨有許多不良反應,原因在于該藥在止血的同時容易誘發嚴重的心血管疾病。俞燦等[13]用加壓素和硝酸甘油治療LC 上消化道出血，結果顯示觀察組總有效率高于單純垂體后葉素對照組,且觀察組的再出血發生率、 不良反應發生率均較對照組顯著降低， 實驗說明硝酸甘油能夠降低加壓素對心血管系統的不良作用，減少并發癥發生率。 陳影影等[14]采用硝酸甘油和奧曲肽治療LC 并上消化道出血，亦證實了硝酸甘油除了可以幫助降低門脈壓力外，還可以發揮心肌保護作用。 本研究中兩組患者在治療期間發生休克、感染等不良反應比較，聯合觀察組較對照組不良反應發生率顯著降低， 再次證實硝酸甘油對心血管系統具有保護作用， 聯合硝酸甘油治療能顯著降低特利加壓素的副作用。

硝酸甘油能增強加壓素的止血效果， 減少再出血復發， 其可能通過降低門體側枝血管的阻力來降低再出血復發率。 本研究中兩組LC 上消化道出血患者治療后較治療前的出血例數均明顯減少，對照組采用硝酸甘油聯合特利加壓素治療，結果顯示，與對照組比較，觀察組的有效止血時間、輸血量均明顯減少， 表明聯合治療較單純對照組具有減少出血量、快速止血的特點。

HVPG 方法是評定門靜脈壓力的經典方法[15]，主要通過測定FHVP 和WHVP， 然后通過HVPG=WHVP-FHVP 的方法來測量門靜脈壓力。HVPG 的高低可以作為醫生為患者制定適合的治療方法的一個可靠依據[16]。 楊國威等[17]采用測量肝靜脈壓力梯度HVPG 的方法來評價特利加壓素和奧曲肽對LC 的臨床療效，分別于治療前WHVP、FHVP，繪制壓力曲線來評價各治療方法對肝臟門靜脈壓力的連續影響。 本研究中觀察組HVPG 值較對照組低，表明硝酸甘油聯合特利加壓素較單純特利加壓素治療， 更能顯著降低LC 上消化道出血患者的HVPG 值。

綜上所述， 硝酸甘油聯合特利加壓素治療LC上消化道出血患者可以有效提高止血率、 減少輸血量、降低肝靜脈壓、降低不良反應發生率和復發率，療效優于單純特利加壓素組。